萬光藝

摘要：目的 對比研究CT引導下肺穿刺抽吸術(shù)與切割術(shù)對肺部毛玻璃樣病變的診斷率及不良反應(yīng)。方法 選擇2014年1月～2016年6月于南京市胸科醫(yī)院行CT引導下肺穿刺術(shù)的107例肺部毛玻璃樣病變的患者，按穿刺術(shù)使用器材的不同，分為抽吸術(shù)組（63例）及切割術(shù)組（44例）。對比兩組患者的穿刺成功率、病理診斷率、病理分類診斷率及不良反應(yīng)發(fā)生率情況。結(jié)果 抽吸術(shù)組與切割術(shù)組穿刺成功率分別為98.41%、95.45%；病理診斷率分別為 82.54%、93.18%；病理分類診斷率分別為47.62%、90.91%；不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12.70%、22.73%；切割術(shù)組的病理診斷率高于抽吸術(shù)組，穿刺成功率低于抽吸組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），切割術(shù)組的病理分類診斷率明顯高于抽吸術(shù)組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩種方法的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 CT引導下肺部毛玻璃樣病變穿刺抽吸術(shù)與切割術(shù)均是安全有效的檢查方法，但切割術(shù)更有利于現(xiàn)階段對早期肺內(nèi)腫瘤病理診斷的要求，從而指導治療，具有重要臨床意義。

關(guān)鍵詞：CT引導；經(jīng)皮肺穿刺；活檢；毛玻璃樣病變；病理學

中圖分類號：R445.3；R446.8 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）26-0165-03

肺部毛玻璃樣病變（Ground-glass Opacity，GGO）是指在計算機斷層掃描（Computed Tomography，CT）上的一種影像學表現(xiàn)，即不掩蓋底層支氣管結(jié)構(gòu)及肺血管結(jié)構(gòu)的模糊陰影。近年來，隨著廣大群眾對于健康的關(guān)注程度越來越高以及低劑量螺旋CT廣泛的運用于早期肺癌的篩查，GGO 的臨床檢出率已越來越高。GGO是一種非特異性影像學表征，許多良惡性病變都可以表現(xiàn)為GGO。因此，GGO良惡性的判斷對臨床診療具有十分重要的意義。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢（Percutaneous Transthoracic Needlebiopsy，PTNB）因其準確率高、安全性好、并發(fā)癥可接受而廣泛用于肺部病變的臨床診斷[1-4]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)與器械的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，CT引導下PNTB因使用器材和技術(shù)的不同又分為細針抽吸活檢和切割針活檢[5-8]。本文通過對兩種活檢方法在穿刺成功率、病理診斷率、病理分類診斷率以及不良反應(yīng)發(fā)生率等四個方面的差異進行研究，提高肺部 GGO 的診斷正確率，為臨床選擇治療方法提供合理依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年6月于南京市胸科醫(yī)院行高分辨率螺旋CT，影像學診斷確認肺部毛玻璃樣病變107例患者，隨機選擇抽吸術(shù)和切割術(shù)，匯總后抽吸術(shù)組（63 例）及切割術(shù)組（44 例），通過對兩組患者在穿刺成功率、病理診斷率、病理分類診斷率及不良反應(yīng)發(fā)生率等方面進行綜合對比，確定兩種方法各自的優(yōu)缺點，從中優(yōu)選出更科學的診療技術(shù)，進而實現(xiàn)精準醫(yī)療。本研究制訂了CT引導下PNTB的相關(guān)操作技術(shù)標準和操作流程，并經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。本研究中所有患者均發(fā)現(xiàn)肺部毛玻璃樣病變，懷疑病變?yōu)閻盒浴⒍ㄆ诒O(jiān)測病變有惡變跡象或患者有強烈的意愿，經(jīng)與患者及其家屬對CT引導下PNTB的技術(shù)原理、益處及風險進行了充分溝通，取得患者及其家屬的充分理解并簽訂穿刺檢查知情同意書后遂行CT引導下PTNB以進行病理診斷，確定后續(xù)治療方案。抽吸術(shù)組63例，其中男性41例，女性22例；年齡31～54歲，平均年齡48.5歲；切割術(shù)組共44例，其中男性28例，女性16例；年齡34～60歲，平均年齡45.7歲。

1.2 穿刺前準備

穿刺前首先必須完善血常規(guī)、凝血酶原時間、心電圖、艾滋病病毒、梅毒及肝炎三對半等常規(guī)檢查，患者無明顯出血傾向性疾病及無嚴重心肺功能不全。穿刺術(shù)前詳細閱讀CT片，了解肺內(nèi)毛玻璃樣病變的大小、形態(tài)、病變與胸壁內(nèi)側(cè)的距離、鄰近組織、血管和氣管的關(guān)系，特殊情況還需要行增強CT掃描。預先設(shè)計患者體位、大致穿刺點及進針方向。向患者及家屬詳細介紹穿刺術(shù)的注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，爭取患者及家屬的配合，并簽署穿刺檢查知情同意書。

1.3 儀器與設(shè)備

抽吸術(shù)采用由日本八光商事株式會社生產(chǎn)的PTC穿刺針，規(guī)格為18～22 G；切割術(shù)采用意大利Precisa（普利塞）18G半自動可調(diào)式切割針；掃描定位用CT機為西門子SOMATOMSensation64排螺旋CT。

1.4穿刺方法

1.4.1 操作人員資質(zhì)，CT掃描操作人員具備大型醫(yī)療設(shè)備CT技術(shù)員上崗證，穿刺操作人員具備中級及以上職稱。

1.4.2 CT掃描定位患者選擇合適的體位，囑咐患者在穿刺操作期間切勿移動身體。根據(jù)術(shù)前高分辨率CT對病變的定位以及預計穿刺點及進針方向，行病變局部高分辨率CT掃描，再依據(jù)本次掃描實際CT圖像找到毛玻璃樣病變所在層面定為擬穿刺進針的層面，放置穿刺定位器（將介入導管截取10根長度為20 mm的小棒，間隔10 mm排列成柵條狀，再用膠布固定做成帶狀）與皮膚緊貼，再行局部容積或單層薄層掃描，在CT圖像上測量穿刺的方向、角度以及深度，確定穿刺點，并在選好的穿刺點處的皮膚用記號筆做標記。

1.4.3 抽吸術(shù)的操作依據(jù)無菌操作要求，對穿刺點局部皮膚進行碘酒消毒，用2%利多卡因注射液5 ml局部浸潤麻醉至胸膜，根據(jù)實際情況選用18～22 G PTC穿刺針自穿刺點按CT圖像上測定的角度及深度進針穿刺至胸壁而尚未到達壁層胸膜時（降低氣胸等不良反應(yīng)的發(fā)生率）再對穿刺針局部行CT薄層容積掃描，觀察穿刺針的方向、針尖的位置，可以使用CT圖像測量工具預判穿刺針到達病變部位的可能性適時調(diào)整穿刺針的角度和方向，直至穿刺針到達病變部位。到達病變部位后退出針芯，用左手持穿刺針固定，也可由助手使用止血鉗貼近穿刺點皮膚固定，另一只手接上50 ml注射器抽吸成負壓，前后抽動穿刺針數(shù)次并保持數(shù)秒，觀察是否有內(nèi)容物吸出，去除負壓，拔出穿刺針，將穿刺內(nèi)容物涂片4～6張送細胞學病理檢查。endprint

1.4.4切割術(shù)操作 CT掃描、定位、穿刺進針等操作同抽吸術(shù)，根據(jù)病變大小調(diào)節(jié)活檢槍切割長度，獲取組織后用95%酒精固定送病理檢查。

1.4.5 穿刺后處理穿刺完成后常規(guī)再次行局部胸部CT平掃，觀察有無氣胸、肺內(nèi)或胸膜腔出血發(fā)生，患者先在穿刺室外休息10 min后坐輪椅送回病房，平臥休息4 h，囑患者避免用力咳嗽。

1.5統(tǒng)計學方法

采用 SAS 8.02統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用？字2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率

抽吸術(shù)組63例患者共進行了69次穿刺，其中穿刺成功59例。51例患者一次性穿刺即取得標本，余8例患者進行二次穿刺后成功獲得標本，有3例因患者術(shù)中不能配合，未能取得標本，還有1例因始終無法找到合適的穿刺點和角度而放棄穿刺，穿刺成功率為 93.65%。切割術(shù)組44例患者共進行了50次穿刺，其中穿刺成功42例，40例患者一次性穿刺即取得標本，余2例患者進行二次穿刺后成功獲得標本，有2例因患者術(shù)中不能配合，未能取得標本，穿刺成功率為95.45%。兩種穿刺方法穿刺成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2病理學檢查結(jié)果

抽吸術(shù)組共63例，完成抽吸術(shù)的59例患者中惡性病變49例，其中鱗癌17例，腺癌11例，找到癌細胞但未能明確分型21例，未找到癌細胞為10例。切割術(shù)組共44例，完成切割術(shù)的42例患者中惡性病變38例，其中鱗癌18例，腺癌12例，低分化及未分化癌8例，有壞死及炎性組織未明確診斷的4例。抽吸術(shù)組與切割術(shù)組的病理診斷率分別為 83.05%、90.48%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；抽吸術(shù)組與切割術(shù)組的病理分類診斷率分別為47.46%、90.48%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.3不良反應(yīng)

抽吸術(shù)組3例、切割術(shù)組5例術(shù)中發(fā)生少量氣胸，囑病人臥床吸氧后未做其他特殊處理，休息1 w后復查胸片自行吸收，氣胸發(fā)生率分別為5.08%、11.90%，兩組相比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；抽吸術(shù)組3例、切割術(shù)組6例穿刺后出現(xiàn)痰中帶血，發(fā)生率為5.08%、14.29%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；切割術(shù)組2例穿刺后出現(xiàn)肺內(nèi)出血，發(fā)生率為4.76%，抽吸術(shù)組未發(fā)生肺內(nèi)出血，兩組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組均未發(fā)生需緊急處理的（血）氣胸、胸膜腔內(nèi)出血、血管內(nèi)空氣栓塞、腫瘤針道種植等其他并發(fā)癥。

3討論

隨著國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生的重視，社區(qū)及農(nóng)村定期健康檢查及全民體檢逐步開展，人們對自我健康的關(guān)注程度不斷增長，以及CT普及程度、技術(shù)發(fā)展和成像分辨率不斷提高，日常臨床上發(fā)現(xiàn)肺部毛玻璃樣病變（GGO）的患者數(shù)量呈現(xiàn)出較為明顯的增長趨勢。肺部毛玻璃樣病變（GGO）是一種非特異性影像學表征，許多肺部良惡性病變都可以表現(xiàn)為GGO。因此，GGO良惡性的判斷對指導臨床診療具有十分重要的意義。這部分患者，因發(fā)現(xiàn)GGO而產(chǎn)生嚴重的焦慮和恐慌情緒者不在少數(shù)，又因氣管鏡檢查、傳統(tǒng)影像學分析等一般診斷方法難以為治療方案的選擇提供準確診斷依據(jù)，導致病患對肺部毛玻璃樣病變異?？謶?。為此，需要采用比較成熟的診療技術(shù)盡早對GGO的性質(zhì)明確診斷，同時也可避免盲目進行外科手術(shù)切除。而目前CT引導下肺穿刺術(shù)是臨床上常用的病理診斷技術(shù)，它可以快速、簡便地取得肺部腫塊的細胞及組織，進一步明確診斷[9]。

CT引導下經(jīng)皮肺穿刺技術(shù)是一種利用CT掃描同時結(jié)合體表定位標志對肺內(nèi)腫塊進行定位，并引導穿刺針穿刺到病灶位置進行抽吸或活檢獲取組織標本的診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)在完全可以利用CT引導下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)來解決肺部毛玻璃樣病變在診斷上的難題。目前臨床上常用的CT引導下肺穿刺技術(shù)有抽吸術(shù)和切割術(shù)兩種，CT引導下肺腫塊穿刺抽吸術(shù)與切割術(shù)的差別在于獲取標本的方法不同，抽吸術(shù)以空心細針反復負壓抽吸獲取細胞標本，而切割術(shù)則以活檢針切割組織獲得標本。兩種方法各有優(yōu)缺點，有時也要根據(jù)患者的實際情況選擇采用。本研究對兩種方法進行研究對比，做出客觀評價。

研究發(fā)現(xiàn)，兩組的穿刺成功率分別為93.65%和95.45%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在病理診斷率對比中，切割術(shù)組（90.48%）高于抽吸術(shù)組（83.05%），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），然而在病理分類診斷率對比中，切割術(shù)組（90.48%）則明顯高于抽吸術(shù)組（47.46%），兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這提示我們在肺部毛玻璃樣病變的定性診斷中，穿刺抽吸術(shù)與切割術(shù)的惡性診斷率無明顯差異，但切割術(shù)在對惡性疾病進一步的分類方面體現(xiàn)出較為明顯的優(yōu)勢。穿刺切割術(shù)比抽吸術(shù)更有利于肺部毛玻璃樣病變的分類診斷，這歸功于穿刺切割術(shù)獲取的組織標本量較抽吸術(shù)多，除了可以常規(guī)細胞涂片病理學檢查，還可以行免疫組化檢查有關(guān)。而病理學檢查結(jié)合免疫組織化學檢查更有利于病理的分類、分型。此外，活檢切割術(shù)取得的病理組織標本還可以進行基因靶點檢測，在明確診斷的同時，進一步為選擇藥物靶向治療及耐藥指標測定等提供參考，更符合現(xiàn)代腫瘤個體化靶向治療對病理診斷的要求。CT引導下肺穿刺術(shù)的不良反應(yīng)主要有（血）氣胸、痰中帶血及肺內(nèi)出血等，（血）氣胸是肺穿刺最常見的不良反應(yīng)，本研究中，穿刺抽吸術(shù)與切割術(shù)的主要不良反應(yīng)為（血）氣胸和痰中帶血，穿刺抽吸術(shù)（血）氣胸和痰中帶血的發(fā)生率為均5.08%，相比穿刺切割術(shù)（血）氣胸的發(fā)生率為11.90%，痰中帶血發(fā)生率為14.29%，抽吸術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率雖然相對較低，但兩組的差異尚無統(tǒng)計學差異。肺穿刺不良反應(yīng)的發(fā)生率除了與慢性阻塞性肺病有關(guān)外，還與使用的穿刺針粗細有關(guān)，理論上使用套管式活檢槍口徑較粗的并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)該較高，而使用18～22 G 的PTC細針穿刺的并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)該較低，但本研究發(fā)現(xiàn)穿刺抽吸術(shù)與切割術(shù)兩組患者的（血）氣胸、痰中帶血和肺內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生率均較低，且兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，因此可以認定兩種活檢方法均為安全有效的穿刺檢查。相關(guān)文獻報道[10-13]，為盡最大可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，穿刺術(shù)前應(yīng)嚴格把握好肺穿刺的適應(yīng)證，并對患者進行必要的心理輔導，穩(wěn)定患者情緒，對患者進行呼吸訓練；術(shù)前詳細閱片，設(shè)計進針路線時避免經(jīng)過肺大泡、支氣管擴張病變及葉間裂；局部麻醉時盡量深，但不要穿透胸膜，而且局麻針穿刺點及進針方向要與穿刺針的穿刺點和進針方向保持一致；穿刺時選擇適當?shù)倪M針路徑，以減少穿刺次數(shù)。以上舉措可以有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[14-16]。endprint

綜上所述，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)中的抽吸術(shù)與切割術(shù)均為安全、有效、便捷的診斷技術(shù)，切割術(shù)在病理分類診斷及后續(xù)治療檢測方面均優(yōu)于抽吸術(shù)，而兩者的不良反應(yīng)并無明顯差異?？偨Y(jié)與比較兩種診斷技術(shù)的差異及不良反應(yīng)有利于臨床上進一步發(fā)揮它們的優(yōu)缺點，充分發(fā)揮兩種穿刺診斷技術(shù)的益處。在患者條件和其他客觀條件允許的情況下優(yōu)先選擇切割術(shù)，便于臨床上對肺部毛玻璃樣病變進行充分診斷、有效治療。

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