賴昌生

摘要：目的 探索中醫(yī)藥治療AIDS過程中影響患者生存的影響因素。方法 采用回顧性隊列研究方法，對“中醫(yī)藥治療艾滋病數(shù)據(jù)庫”及“艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)”的人口學特征和行為特征以及入組中醫(yī)治療前的實驗室檢查指標進行統(tǒng)計分析。結果 病例死亡與CD4+ T細胞、卡洛夫斯基積分、ALT、AST、血紅蛋白水平、中醫(yī)辯證分型、舌診、脈象之間存在相關性。結論 探析出影響患者生存的有顯著意義的影響因素，及早采用干預措施，提高生存率和生存期。

關鍵詞：中醫(yī)藥；AIDS；數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)

中圖分類號：R275.9 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）26-0027-04

目前對中醫(yī)藥治療作用進行生存分析的研究主要集中于腫瘤方面。在艾滋病研究領域，生存分析主要集中在免費抗病毒治療方面，國內有多個省份對免費影響因素進行研究。本研究以回顧性隊列研究方法，利用中醫(yī)藥救治項目資料，探索分析中醫(yī)藥治療AIDS影響生存的因素，為生存分析打下基礎，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準 以廣西壯族自治區(qū)2010年以來在抗病毒治療基礎上納入中醫(yī)藥治療項目的HIV感染者為研究對象； 經(jīng)玉林市疾病控制中心檢查確診為HIV/AIDS 的患者，診斷標準參照中國2015 年版《艾滋病診療指南》； 年齡>18 歲。

1.1.2排除標準 在2016年底之前死亡者；參與中醫(yī)藥治療項目少于6個月者。

1.2數(shù)據(jù)來源

中醫(yī)藥治療組納入治療的信息采集來自中國中醫(yī)科學院的ClinResearch臨床科研信息共享系統(tǒng)，其余數(shù)據(jù)均來自國家CDC“艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)”。數(shù)據(jù)分析的截止日期為2016年12月。納入分析的變量包括一般人口學特征、臨床數(shù)據(jù)（包括感染途徑、實驗室檢查及中醫(yī)診療信息等）、抗病毒治療信息和死亡記錄。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行整理和分析。描述死亡病例組和非死亡組病例（生存）組的社會人口學特征和行為特征以及入組中醫(yī)治療前的實驗室檢查指標，運用秩和檢驗，T檢驗以及交叉表對影響患者死的影響因素進行統(tǒng)計分析。

2結果

2.1一般資料

共納入病例469例，男性276例，女性193例；年齡29～76歲，平均年齡（45.20±14.17）歲；有配偶302例，未婚70例，離異45例，喪偶52例；文化程度：文盲70例，小學148例，初中204例，高中27例，大專及以上5例；職業(yè)以農民為主，357例；感染途徑：以性傳播為主，有453例。其中，死亡病例共18例，男性16例，女性2例；年齡32～70歲，平均年齡（54.2±12.7）歲；有配偶11例，未婚2例，離異3例，喪偶2例；文化程度：文盲4例，學齡前1例，小學9例，初中4例；職業(yè)全部是農民，18例；感染途徑：以性傳播為主，有17例，吸毒1例。

2.2病例死亡與CD4+ T細胞指標的關系

非死亡病例的CD4+ T細胞為（328±203）個/mm3；死亡病例的CD4+ T細胞為（99±77）個/mm3；即死亡病例的CD4+ T細胞平均在100個/mm3以下；經(jīng)t檢驗分析得知，t=9.618，P=0.00，即兩組的CD4+ T細胞水平有極顯著的差異；兩組的CD4+ T細胞的均值的差值為（229±23）個/mm3；即平均相差229個/mm3。

2.3病例死亡與卡洛夫斯基積分指標的關系

用非參數(shù)統(tǒng)計的方法進行檢驗，非死亡病例的的總秩次為1360.00；平均秩次為85.00；死亡病例的總秩次為93035.00；平均秩次為222.57；統(tǒng)計檢驗量Z=-4.627，P=0.00，即兩組的卡洛夫斯基積分有顯著差異。

用t檢驗進行統(tǒng)計分析，非死亡病例的卡洛夫斯基積分為（91.89±7.988）；死亡病例的卡洛夫斯基積分為（81.88±6.551）；即死亡病例的CD4平均在80分左右，而非死亡病例在90分以上；經(jīng)t檢驗分析得知，t值為4.950，P=0.00，即兩組的卡洛夫斯基積分有極顯著的差異；兩組的CD4的均值的差值為（10.015±2.023），即相差10分左右。

2.4病例死亡與肝功能指標的關系

用非參數(shù)統(tǒng)計的方法進行檢驗，非死亡病例的ALT谷丙轉氨酶的平均秩次為226.20；AST谷草轉氨酶的平均秩次為207.30；而死亡病例的ALT谷丙轉氨酶的平均秩次為320.59；AST谷草轉氨酶的平均秩次為354.23，統(tǒng)計檢驗量分別為Z=-2.803， P=0.005和 Z=-4.562，P=0.000；提示兩組患者的肝功能指標有極顯著的差異。

用t檢驗進行統(tǒng)計分析，非死亡病例的ALT（谷丙轉氨酶）為（29.45±33.570）U/L；死亡病例的ALT（谷丙轉氨酶）為（47.72±32.994）U/L；經(jīng)t檢驗分析得知，t值為-2.139，P=0.033；即兩組的ALT有顯著的差異；兩組的ALT（谷丙轉氨酶為）的均值的差值（Mean Difference）為-（18.266±8.538）U/L。

用t檢驗進行統(tǒng)計分析，非死亡病例的AST（谷草轉氨酶）（35.06±25.641）U/L；死亡病例的AST（谷草轉氨酶）為（82.28±53.412）U/L；經(jīng)t檢驗分析得知，t值為-3.409，P=0.004，即兩組的AST（谷草轉氨酶）有極顯著的差異；兩組的AST（谷草轉氨酶）的均值的差值為-（47.218±13.849）U/L。

2.5病例死亡與血紅蛋白水平的指標

用非參數(shù)統(tǒng)計的方法進行檢驗，非死亡病例血紅蛋白的平均秩次為234.26；而死亡病例的血紅蛋白的平均秩次為126.16，統(tǒng)計檢驗量Z=-3.196， P=0.001，提示兩組患者的Hb有極顯著的差異。endprint

用t檢驗進行統(tǒng)計分析，非死亡病例的血紅蛋白為（116.35±36.567）g/L；死亡病例的血紅蛋白為（91.92±42.15）g/L；經(jīng)t檢驗分析得知，t值為2.614，P=0.009，即兩組的血紅蛋白水平有顯著的差異；兩組的血紅蛋白的均值的差值為（24.428±9.346）g/L。

2.6病例死亡與中醫(yī)辯證分型的關系

各種中醫(yī)辯證分型用數(shù)字來表示，即：技術方案中的中醫(yī)證型及其代碼：1=風熱型；2=風寒型；3=急性感染期其他型；4=氣血兩虧型；5=肝郁氣滯火旺型；6=痰熱內擾型；7=無癥狀期其他型；8=熱毒內蘊，痰熱壅肺型；9=氣陰兩虛，肺陰不足型；10=氣虛血瘀，邪毒蘊結型；11=肝經(jīng)風火、濕毒蘊結型；12=氣郁痰阻，瘀血內停型；13=脾腎虧虛，濕邪阻滯型；14=元氣虛衰，腎陰虧涸型；15=發(fā)病期其他型。

經(jīng)用t檢驗進行統(tǒng)計工作分析，非死亡病例的證型平均值為（8.26±3.618）；而死亡病例的證型平均值為（13.13±3.631）；經(jīng)t檢驗分析得知，t值為-5.279，P=0.00兩組的證型平均值；有極顯著的差異；證型的差值為（-4.868±.925）。中醫(yī)辨證分型與是否 死亡的關系可用交叉表來表示，見表1。

從表中可見，兩組的證型分布有顯著的差異，并且分為無癥狀期其他型和發(fā)病期其他型的比例很高，提示在臨床上按照技術方案進行辯證分型，還是沒有辦法滿足臨床的需要。另一方面，死亡病例只有一例是氣血兩虧型，其他病例全部濕熱型，即幾乎所有病例均死于濕熱型，而非死亡病例以無癥狀期其他型和氣血兩虧型為主。

2.7死亡病例與舌質的關系

用非參數(shù)統(tǒng)計的方法進行檢驗，非死亡病例與死亡組在白苔、黃苔、薄舌、裂紋舌的平均秩次有顯著性差異（P<0.05），見表2、表3。

由表中可見，非死亡病例的薄舌比例（39.00%）遠高于死亡病例（6.00%）；非死亡病例沒有裂紋舌，而死亡病例出現(xiàn)的比例為6.00%；而白苔在非死亡病例的比例為（38.00%）遠高于死亡病例的6.00%；而就黃苔而言，非死亡病例的比例為47.00%，遠低于死亡病例的81.00%。經(jīng)用秩和檢驗進行統(tǒng)計分析，以上差異有顯著性意義（P<0.05）。

2.8病例死亡與脈象的關系

用非參數(shù)統(tǒng)計的方法進行檢驗，非死亡病例與死亡組在洪脈、芤脈、數(shù)脈、細脈的平均秩次有顯著性差異（P<0.05），見表4，表5。

由表5中可見，非死亡病例的洪脈比例為（57.00%）低于死亡病例（88.00%）；非死亡病例的芤脈比例為15.00%，也低于死亡病例的比例為88.00%；而數(shù)脈在非死亡病例的比例為（25.00%）遠低于死亡病例的75.00%；而就細脈而言，非死亡病例的比例為10.00%，也低于死亡病例的25.00%。經(jīng)用秩和檢驗進行統(tǒng)計分析，以上差異有顯著性意義（P<0.05）。

3結論

3.1死亡與CD4+T細胞計數(shù)直接相關

上述結果顯示：CD4+ T 細胞計數(shù)是影響患者生存時間的獨立危險因素。有研究表明，CD4+ T細胞計數(shù)為50～199 個/mm3 和≥200 個/mm3的患者死亡風險分別是<50 個/mm3 患者的23.7%、10.1%，提示CD4+ T 細胞計數(shù)低的患者死亡率高 [1]。本文結果發(fā)現(xiàn)死亡病例組在進入中醫(yī)藥冶療前的CD4+ T 細胞計數(shù)的均值為96，低于100，提示這類患者病情發(fā)現(xiàn)較晚，死亡的概率增大，應加大干預力度。

3.2死亡與卡洛夫斯基積分相關

卡洛夫斯基積分相關，此值降至80分左右時，應引起警覺，此時死亡的概率在增大，應收起重視，及時采取相應的干預措施。

3.3死亡與肝功能異常有關

轉氨酶異常是患者生存的獨立危險因素。轉氨酶水平對患者預后有指示作用，積極保肝治療，改善營養(yǎng)狀況，盡量減少對肝臟的創(chuàng)傷，均有利于改善預后。

3.4 死亡與血紅蛋白水平相關

本研究多因素分析結果顯示血紅蛋白是影響患者生存時間的獨立因素，血紅蛋白每升高1 g/L，死亡風險降低3.4%。

有學者[2-3]對廣西百色市和新疆等地區(qū)抗病毒治療的AIDS 患者進行生存分析，結果顯示血清血紅蛋白含量下降是患者死亡的危險因素。積極糾正貧血、消除貧血誘因有助于提高AIDS 患者生存率。

3.5死亡與中醫(yī)證型有關

死亡病例多為濕熱型，提示了這樣一個事實，艾滋病晚期患者CD4計數(shù)較低，易引起機會性感染，臨床上多表現(xiàn)為熱毒與濕濁交織，進而消耗人體正氣，熱勢邸張，往往造成患者死于嚴重的機會性感染。

3.6死亡與舌診有關

3.6.1薄苔、厚苔與白苔、黃苔 苔的厚薄反映邪正的盛衰和邪氣的深淺。薄苔：本是胃氣所生，屬正常舌苔；若有病見之，變屬疾病輕淺，正氣未傷，邪氣不盛。故薄苔主外感表證，或內傷輕病。故在死亡病例中，薄苔極為罕見。白苔一般常見于表證、寒證、濕證。黃苔黃苔主熱證和里證，往往提示機會性感染的嚴重程度較深。死亡組的白苔減少，黃苔增多，提示了艾滋病的病因疫毒病邪的熱毒性質，并且熱勢邸張。從苔質來看，AIDS病例膩苔、厚苔出現(xiàn)的頻率在死亡組和非死亡組并無顯著差異，但兩種苔質的比例并不低，提示艾滋病病邪具有濕性濁邪的行點。

綜合起來，提示艾滋病病邪致病既有熱毒的性質，又有濕性穢濁的特點，毒熱交結，熱穢混雜的復雜特點，這與死亡組例以濕熱型為主，很多患者最終死于機會性感染的結局是一致的。

3.6.2裂紋舌 裂紋舌多為熱盛傷陰，也可由血虛失潤或脾虛濕侵所致。艾滋病晚期由于溫邪熱毒煎熬陰津，易出現(xiàn)陰液虧虛。裂紋舌形成的主要原因是由于熱盛津傷、陰血虧虛，陰液不能榮潤舌面所致，少部分是由于脾虛濕侵。《辨舌指南》說：“凡見（舌）裂紋，斷紋如人字、川字、艾字及裂如直槽之類，雖多屬胃燥液涸，而實熱內逼者亦有之”。舌苔是由脾胃之氣上蒸舌面而成，少苔則提示胃氣虧虛，艾滋病晚期，正氣本已虧虛，免疫功能低下，出現(xiàn)的機會性感染甚至腫瘤，加重了對人體正氣的損傷，脾胃功能極其衰弱，胃氣虧虛，胃陰衰竭，導致少苔甚至無苔。隨著患病時間的延長，艾滋病患者患舌裂紋的幾率增加，為艾滋病患者病程長短評價的指標之一；舌裂紋可以作為艾滋為艾滋病患者病程長短評價和病情危重程度的指標之一（溝有多深，病有多深，病有多長）；從我們的數(shù)據(jù)看，患者的最終死亡，與裂紋舌的出現(xiàn)有內在的聯(lián)系。endprint