呂大民，張 芳，吳 迪

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院超聲診斷科，河北 秦皇島 066000)

橋本氏甲狀腺炎在臨床醫(yī)學(xué)中又被稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，為臨床常見自身免疫性疾病及甲狀腺彌漫性疾病。橋本氏甲狀腺炎發(fā)病率約占甲狀腺疾病總發(fā)病率的22.5%，好發(fā)于30～50歲年齡群體，且在女性人群中發(fā)病率高于男性[1，2]。橋本氏甲狀腺炎多伴有甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，且是誘發(fā)乳頭狀癌及原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤等疾病的重要危險因素，而該疾病病程較長，不同病程病理征象存在一定差異，導(dǎo)致其聲像圖較為復(fù)雜多變，增加了良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷難度。尹海霞等[3]指出，超聲在疾病診斷中較常用，具有操作簡單、經(jīng)濟、無創(chuàng)性等優(yōu)勢。但超聲診斷甲狀腺疾病良惡性結(jié)節(jié)需根據(jù)結(jié)節(jié)有無包膜、內(nèi)部回聲、形態(tài)等特征進(jìn)行判斷，缺乏特異性及敏感性。而超聲彈性成像為新型超聲診斷技術(shù)，可通過探查病灶組織硬度判斷病灶性質(zhì)。周琦[4]及Unlütürk[5]研究證實，生物組織彈性既和分子結(jié)構(gòu)、分子構(gòu)成組織具有一定相關(guān)性，且和周邊組織關(guān)系密切，通過超聲彈性成像技術(shù)可有效呈現(xiàn)橋本氏甲狀腺炎病灶變化情況，為臨床診斷提供一定參考價值。本研究選取我院36例橋本氏甲狀腺炎患者進(jìn)行分析研究，探討超聲彈性成像技術(shù)對橋本氏甲狀腺炎合并良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷敏感度及特異性的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年11月至2016年12月我院橋本氏甲狀腺炎患者36例，其中女23例，男13例；年齡24～65歲[(44.31±12.81)歲]；彌漫型19例，局限型17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合橋本氏甲狀腺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②無甲狀腺手術(shù)治療史；③知曉本研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他甲狀腺疾病者；②并發(fā)其他免疫系統(tǒng)及風(fēng)濕性疾病者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2方法所有患者分別接受常規(guī)超聲檢查及超聲彈性成像檢查，設(shè)備選用GE LOGIQ E9型多功能彩色超聲診斷儀，探頭頻率：7.5～13 MHz；①常規(guī)超聲檢查：平臥位，充分顯露頸前區(qū)，防止過度拉伸，經(jīng)二維超聲檢查探查甲狀腺形態(tài)、大小及實質(zhì)回聲等特征，并描述甲狀腺結(jié)節(jié)位置、體積、數(shù)目、內(nèi)部回聲等特征；②超聲彈性成像檢查：常規(guī)超聲檢查結(jié)束后即實施超聲彈性成像檢查，以甲狀腺前方胸鎖乳突肌、甲狀腺結(jié)節(jié)與周邊組織作取樣范圍，以手法予以加壓，使探頭垂直于體表病灶區(qū)，輕微振動，維持壓力指標(biāo)于2～4為宜。由2名臨床經(jīng)驗豐富醫(yī)師共同觀察彈性圖及二維超聲圖。通過5分法對彈性圖像予以評分分級：病變區(qū)域為囊性，幾乎無實性成分，主要表現(xiàn)為紅藍(lán)相間或藍(lán)紅綠相間特征為0分；病變區(qū)域和周邊組織呈現(xiàn)均勻綠色為1分；病變區(qū)域主要為綠色，周邊為藍(lán)色為2分；病變區(qū)域藍(lán)綠相間，或病變區(qū)域主要呈藍(lán)色，但可見點狀紅色為3分；病變區(qū)域幾乎為藍(lán)色，可見少量紅色為4分；0～2分評定為甲狀腺良性結(jié)節(jié)，3～4分評定為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)[7]。彈性應(yīng)變率比值檢測方法：回放圖像，選取一幀較穩(wěn)定圖像，于取樣框內(nèi)勾畫感興趣區(qū)域(Region of interest，ROI)A、B，其中A主要表示病變區(qū)，即甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)，而B主要表示參照區(qū)，即結(jié)節(jié)所在甲狀腺同側(cè)胸鎖乳突??；彈性應(yīng)變率比值=同側(cè)胸鎖乳突肌平均彈性應(yīng)變數(shù)/病變區(qū)域平均彈性應(yīng)變數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)①本組36例甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)；②超聲彈性成像結(jié)果；③對比超聲彈性成像技術(shù)與常規(guī)超聲在橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)中的診斷價值；④橋本氏甲狀腺炎合并良惡性結(jié)節(jié)應(yīng)變率比值、直徑。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法通過SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)分析經(jīng)手術(shù)結(jié)果證實，本組36例患者共41個結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)14個，包括局灶橋本甲狀腺炎6個(如圖1)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生1個、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化并發(fā)橋本甲狀腺炎7個；27個惡性結(jié)節(jié)，包括甲狀腺乳頭狀癌26個(如圖2)、甲狀腺濾泡癌1個。

圖1 局灶橋本甲狀腺炎超聲彈性成像表現(xiàn)

圖2 甲狀腺乳頭狀癌超聲彈性成像表現(xiàn)

2.2橋本氏甲狀腺炎并發(fā)結(jié)節(jié)超聲彈性成像結(jié)果

14個良性結(jié)節(jié)中，3分病灶2個、2分及以下病灶12個；27個惡性結(jié)節(jié)中，4分病灶13個、3分病灶12個、2分病灶2個。

2.3橋本氏甲狀腺炎合并良惡性結(jié)節(jié)應(yīng)變率比值、直徑比較良性結(jié)節(jié)直徑與惡性結(jié)節(jié)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，惡性結(jié)節(jié)應(yīng)變率比值高于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 橋本氏甲狀腺炎合并良惡性結(jié)節(jié)應(yīng)變率比值、直徑比較

2.4兩種診斷方式對橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)診斷價值超聲彈性成像技術(shù)診斷敏感度、準(zhǔn)確度高于常規(guī)超聲檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，超聲彈性成像技術(shù)診斷特異性與常規(guī)超聲檢查比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩種診斷方式對橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)診斷價值分析 [%(n)]

3 討論

橋本氏甲狀腺炎為臨床多發(fā)自身免疫性甲狀腺疾病，是造成甲狀腺功能嚴(yán)重衰竭的重要因素，Raggiunti[8]及Slman[9]研究均指出，橋本氏甲狀腺炎患者腺體存在漿細(xì)胞浸潤，并形成淋巴濾泡，導(dǎo)致甲狀腺濾泡破壞及萎縮，使腺體出現(xiàn)不同程度纖維化表現(xiàn)，而殘余濾泡細(xì)胞胞漿嗜酸性較強，且濾泡結(jié)構(gòu)受損，上述因素均在一定程度上減少了腺體甲狀腺素分泌量，進(jìn)而影響甲狀腺功能。此外，疾病中后期病灶易和周邊組織粘連，導(dǎo)致腺體廣泛纖維化造成腺體質(zhì)地變硬，繼而形成結(jié)節(jié)，而并發(fā)結(jié)節(jié)患者癌變風(fēng)險明顯增高，因此對橋本氏甲狀腺炎患者結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，對制定有效干預(yù)方案、降低疾病惡變風(fēng)險意義重大。

傳統(tǒng)診斷橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)的主要方式為常規(guī)超聲，但惡性結(jié)節(jié)聲像圖主要變現(xiàn)為微小鈣化、血流形態(tài)不規(guī)則、邊界清晰、形態(tài)不規(guī)則、低回聲等，但國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者表明，部分惡性結(jié)節(jié)經(jīng)常規(guī)超聲檢查無法檢測出血流信號，通過血流信號作良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷主要指標(biāo)，易造成漏診及誤診[10～12]。實際操作中，操作者對結(jié)節(jié)微鈣化、包膜完整性、邊界是否清晰的評定受主觀因素影響較大，Eltyib等[13]研究顯示，常規(guī)超聲診斷橋本氏甲狀腺炎惡性結(jié)節(jié)準(zhǔn)確度僅為69.4%，準(zhǔn)確度較低，其主要原因在于常規(guī)超聲較難獲取結(jié)節(jié)硬度信息，且甲狀腺結(jié)節(jié)病理類型較復(fù)雜。

而超聲彈性成像為新型超聲成像技術(shù)，由Ophir等學(xué)者于1991年首次提出，該技術(shù)主要通過不同組織彈性系數(shù)不同，收集交變振動后病灶某時間各個片段信號，通過自相關(guān)法進(jìn)行綜合分析，并利于不同組織間硬度差異進(jìn)行成像，對組織硬度進(jìn)行準(zhǔn)確了解后評判病灶良惡性質(zhì)。于風(fēng)霞等[14]表明，超聲彈性成像技術(shù)可避免主觀因素對診斷結(jié)果的影響，且相較于既往超聲成像原理，該技術(shù)主要利用組織自身彈性特征及組織硬度差異進(jìn)行成像，并根據(jù)不同顏色對病灶進(jìn)行評估，最終對病灶良惡性質(zhì)進(jìn)行評定，準(zhǔn)確度較高。Merino等學(xué)者[15]研究證實，甲狀腺結(jié)節(jié)硬度增大和自身惡性程度關(guān)系極為密切，即硬度越大，其惡性程度可能性越大，提示超聲彈性成像所檢測組織硬度和病理改變間存在一定相關(guān)性。而本研究中，橋本氏甲狀腺炎患者良性結(jié)節(jié)多為1～2分，惡性結(jié)節(jié)多為3～4分，與上述學(xué)者觀點具有一致性。此外，由本研究結(jié)果可知，超聲彈性成像技術(shù)診斷敏感度及準(zhǔn)確度高于常規(guī)超聲，表明超聲彈性成像技術(shù)在橋本氏甲狀腺炎合并良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中具有更高應(yīng)用價值。但本研究中彈性成像診斷漏診2例，分析其原因可能在于橋本氏甲狀腺炎不同病程具有不同特征，其發(fā)病早期雖甲狀腺濾泡遭受損壞，發(fā)生炎性細(xì)胞浸潤及纖維組織增生，但硬度和甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的硬度存在明顯差異，而疾病進(jìn)展至晚期時，其纖維組織可生成大量瘢痕，增加其硬度。此外，超聲彈性應(yīng)變率比值主要通過數(shù)值形式對組織相對硬度進(jìn)行評估，利用定量法獲取彈性應(yīng)變率比值可有效避免既往選取取樣框范圍和大小時對結(jié)節(jié)硬度產(chǎn)生的影響[16]。本研究結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)應(yīng)變率比值高于良性結(jié)節(jié)，提示通過檢測應(yīng)變率比值可對結(jié)節(jié)性質(zhì)及相對硬度進(jìn)行準(zhǔn)確評估，同時，Ciledag等[17]研究結(jié)果表明，超聲彈性成像技術(shù)檢測的惡性結(jié)節(jié)硬度評分高于良性結(jié)節(jié)，若以3.3作超聲彈性應(yīng)變率比值界點，則其在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷中的特異度和敏感度分別高達(dá)92.2%及84.6%。

綜上所述，超聲彈性成像技術(shù)在橋本氏甲狀腺炎合并良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中具有較高敏感度及準(zhǔn)確度，可為臨床干預(yù)方案的制定提供可靠依據(jù)。但由于本研究樣本量選取較少，因此研究結(jié)果是否具有廣泛效力，仍需臨床通過大樣本量研究進(jìn)行進(jìn)一步探究證實。

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