李潘孝 李鑫

[摘要] 目的 分析連續(xù)腎替代與血液透析治療2型糖尿病并重癥腎衰竭療效及安全性。方法 回顧性分析，擇2017年1月—2018年6月，連續(xù)腎替代（n=34）對象納入觀察組，血液透析（n=37）對象納入對照組。結(jié)果 觀察組血管活性藥物、機(jī)械通氣、ICU停留時(shí)間、24 h后APACHEⅡ評分、24 h后Sofa評分、住院時(shí)間低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率、28 d死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均未見出血、透析綜合征等并發(fā)癥。結(jié)論 連續(xù)腎替代與血液透析治療2型糖尿病并重癥腎衰竭在并發(fā)癥控制上可能無顯著差異，但是連續(xù)腎替代可以縮短療程，兩種方法的治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均較低。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病;重癥;腎衰竭;血液透析;連續(xù)腎替代

[中圖分類號(hào)] R59 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1672-4062（2018）12（b）-0178-02

2型糖尿病重癥患者感染風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)較高，多見于膿毒癥對象。近年來，大量有關(guān)于血液凈化治療研究開始涌現(xiàn)，連續(xù)血液凈化技術(shù)應(yīng)用范圍超過了腎臟替代治療領(lǐng)域，擴(kuò)展到危重癥病例急救，理論上其可以清除炎癥低質(zhì)、維持穩(wěn)定的代謝、為營養(yǎng)以及代謝支持創(chuàng)造條件[1]。但是連續(xù)腎替代在國內(nèi)外仍然存在較大的爭議，管理難度大。該文采用對照研究，回顧性分析，選擇2017年1月—2018年6月入組的對象，對比連續(xù)腎替代（n=34）與血液透析（n=37）治療2型糖尿病并重癥腎衰竭療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2新糖尿病并發(fā)重癥腎衰竭;②年齡≥18歲;③進(jìn)行血液透析或連續(xù)腎臟替代48 h以上;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知精神障礙;②嚴(yán)重的醫(yī)療事故導(dǎo)致預(yù)后不良;③不符合透析、血液凈化治療的適應(yīng)證。其中連續(xù)腎替代治療34例，納入觀察組，其中男25例、女9例，年齡（62.4±8.4）歲。原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎18例，泌尿系統(tǒng)感染6例，泌尿系結(jié)石4例，其他6例。平均器官功能障礙個(gè)數(shù)（2.4±1.1）個(gè)。均應(yīng)用了機(jī)械通氣，19例對象使用多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓。急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）（19.4±4.2）分。選擇血液透析治療的對象37例，納入對照組，其中男28例、女9例，年齡（61.6±8.1）歲。原發(fā)疾病：重癥肺炎20例，泌尿系統(tǒng)感染7例，泌尿系結(jié)石5例，其他5例。平均器官功能障礙個(gè)數(shù)（2.2±1.2）個(gè)。均應(yīng)用了機(jī)械通氣，21例對象使用多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓。APACHE Ⅱ（18.0±3.7）分。兩組對象年齡、性別、原發(fā)疾病、平均器官功能障礙個(gè)數(shù)、血管活性藥物、APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 ?方法

對照組：透析治療，1周3次，4 h/次，血流量為260 mL/min，聚砜膜血液透析器FX60（Fresenius公司，膜面積1.4 m2，超濾系數(shù)46 mL/h·mmHg，枸櫞酸鹽透析液，透析液流量為500 mL/min，Na+濃度為140 mmol/L，常規(guī)低分子肝素鈉或枸櫞酸納抗凝。

觀察組：連續(xù)腎替代治療，德國費(fèi)森尤斯血液濾過機(jī)，AV600S聚砜膜濾器，全脛靜脈建立臨時(shí)血管通路，低分子肝素或枸櫞酸鈉抗凝。前稀釋方式輸入置換液3 000～4 000 mL/h，血流量170～200 mL/min，根據(jù)患者病情決定脫水量。密切的監(jiān)測患者的MPV、尿量等指標(biāo)，遵醫(yī)囑給予升壓藥物、加強(qiáng)輸液泵的管理將MAP維持在65 mmHg以上、血乳酸維持在2 mmol/以。加強(qiáng)水電解質(zhì)管理，將尿量控制在100 mL/24 h、110 mL/6 h以上。加強(qiáng)流速的控制，流速250～300 mL/min，透析液流速500 mL/min，嚴(yán)密監(jiān)測機(jī)器的靜脈壓及TMP變化。根據(jù)氣血監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整碳酸氫鹽置換液，預(yù)防凝血。在病人可以耐受情況下，維持相對高的血液流速。

1.3 ?觀察指標(biāo)

血管活性藥物、機(jī)械通氣、ICU停留時(shí)間、24 h后APACHEⅡ評分、24 h后Sofa評分、住院時(shí)間。新發(fā)并發(fā)癥發(fā)生情況，28 d死亡率。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，觀察組與對照組比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?康復(fù)與轉(zhuǎn)歸情況

觀察組血管活性藥物、機(jī)械通氣、ICU停留時(shí)間、24 h后APACHEⅡ評分、24 h后Sofa評分、住院時(shí)間低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?并發(fā)癥、死亡情況對比

觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率、28 d死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組新出現(xiàn)的器官障礙1例、急性呼吸窘迫綜合征3例、休克0例、醫(yī)院感染2例，合計(jì)6例，發(fā)生率17.6%，28 d死亡1例，死亡率2.9%。對照組新出現(xiàn)的器官障礙3例、急性呼吸窘迫綜合征5例、休克1例、醫(yī)院感染4例，合計(jì)13例，發(fā)生率35.1%，28日死亡3例，死亡率8.1%。

2.3 ?血液凈化相關(guān)并發(fā)癥

兩組均未見出血、透析綜合征等并發(fā)癥。

3 ?討論

2型糖尿病并重癥腎衰竭并不多見，2型糖尿病會(huì)增加感染、膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)糖尿病本身還會(huì)導(dǎo)致大血管微血管并發(fā)癥、糖尿病腎病，出現(xiàn)膿毒血癥后，極易引起腎衰竭，患者還同時(shí)伴有其他類型的器官功能障礙?；颊邫C(jī)體炎癥介質(zhì)水平、促炎因子水平上升、TNF-α等細(xì)胞因素水平也明顯上升，最終形成瀑布效應(yīng)，引起多發(fā)器官衰竭、休克、死亡。血液凈化能快速清除毒素、炎癥介質(zhì)，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)器官功能。Meta分析顯示，CRRT可以有效降低28 d死亡率，可以降低尿素氮、血肌酐、TNF-α、IL -6等指標(biāo)[2]。該次研究為回顧性分析，未進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室的指標(biāo)的對比，也未得出兩組對象的死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這可能與納入例數(shù)較少，APACHE Ⅱ評分也相對較低，盡管屬于重癥，但是器官衰竭主要為糖尿病腎病基礎(chǔ)上的腎衰竭，其他器官衰竭發(fā)生率較低[4]。重癥患者的死亡率與器官衰竭的個(gè)數(shù)、APACHEⅡ評分關(guān)系密切。

研究顯示，觀察組的血管活性藥物、機(jī)械通氣、ICU停留時(shí)間、24 h后APACHEⅡ評分、24 h后Sofa評分、住院時(shí)間低于對照組（P<0.05），提示治療可以加速患者的康復(fù)，更快的控制病情，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，這對于并發(fā)癥的預(yù)防具有積極意義[3]。CRRT相較于常規(guī)透析治療具有以下優(yōu)勢：①可持續(xù)緩慢脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可以保護(hù)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)、器官功能;②可持續(xù)不斷的補(bǔ)充水分、營養(yǎng)物質(zhì)，水、氮平衡更好;③可以降低高熱對象的機(jī)體溫度，降低應(yīng)激反應(yīng);④可以清除炎癥介質(zhì)、毒素等中、大分子溶質(zhì)，阻斷瀑布效應(yīng);⑤可以更好的維持酸堿平衡、離子穩(wěn)定，維持穩(wěn)定的滲透壓，這是維持細(xì)胞膜活動(dòng)的基本條件，可以更好的減輕細(xì)胞損傷。

當(dāng)然需要注意的是，2型糖尿病患者的血流穩(wěn)定性不足，血管條件差，對透析管理提出了更高的要求。盡管本組對象未見出血、透析綜合征等并發(fā)癥，但是也不應(yīng)放松警惕[4]。事實(shí)上，醫(yī)師、患者及其家屬拒絕使用CRRT便與其昂貴的價(jià)格、管理難度較大有關(guān)。此外，目前對于CRRT的開展適應(yīng)癥選擇、時(shí)機(jī)選擇、頻次與時(shí)間選擇都存在爭議，今后需要開展這方面的研究，以提升CRRT規(guī)范應(yīng)用水平[5]。

綜上所述，連續(xù)腎替代與血液透析治療2型糖尿病并重癥腎衰竭在并發(fā)癥控制上可能無顯著差異，但是連續(xù)腎替代可以縮短療程，兩種方法的治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均較低。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-09-17）