譚曉謙

股骨頸骨折在兒科并不常見，多與高能量損傷有關(guān)，若保守治療，則出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)非常高，故多采用手術(shù)復(fù)位治療，而且以閉合復(fù)位為首選治療方案，若該方案治療效果無法令人滿意，則需將治療方案改為切開復(fù)位手術(shù)治療。這表明手術(shù)內(nèi)固定物的選擇是非常重要的，常見內(nèi)固定物包括空心螺釘及加壓鋼板等。為了比較空心螺釘與小兒髖部鎖定加壓接骨板治療兒童移位型股骨頸骨折的療效，選擇2014年9月至2016年10月在本院接受治療的移位型股骨頸骨折患兒24例作為研究對象進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年9月至2016年10月湖南省兒童醫(yī)院收治的移位型股骨頸骨折患兒24例作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各12例。觀察組中男8例，女4例；年齡4～13歲，平均(8.3±4.4)歲；左側(cè)7例，右側(cè)5例。對照組中男7例，女5例；年齡4～12歲，平均(8.5±4.2)歲；左側(cè)6例，右側(cè)6例。兩組患兒在年齡、性別、患病部位方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《股骨頸骨折》《骨科臨床檢查診斷學(xué)》中股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡4～15歲；(3)新鮮骨折，骨折有位移；(4)骨折前患兒可獨(dú)立行走；(5)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)病理性骨折者；(2)合并先天畸形者；(3)合并嚴(yán)重代謝障礙以及影響手術(shù)的其他先天性疾病者。

1.5 治療方法 觀察組患兒采用空心螺釘內(nèi)固定，對照組患兒采用小兒髖部鎖定加壓接骨板內(nèi)固定。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：下肢皮膚1.0～2.5 kg重量牽引，術(shù)前檢查，對患兒各項(xiàng)生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，準(zhǔn)備妥當(dāng)盡快安排手術(shù)；(2)手術(shù)：全麻，C型X線片透視下持續(xù)牽引、復(fù)位，2～3次無效，轉(zhuǎn)為切開復(fù)位，取30°～45°患側(cè)向上臥位。觀察組于髖關(guān)節(jié)前端開橫切口，直視復(fù)位，股骨下方小切口置空心螺釘2～3枚。對照組于股骨大轉(zhuǎn)子處開縱切口，沿股骨方向切開闊筋膜張肌，暴露Delbet Ⅳ、Ⅲ型(部分)骨折端，其余骨折需于大轉(zhuǎn)子頂端切口，后外向前內(nèi)側(cè)暴露1～3 cm，手法直接復(fù)位；(3)術(shù)后處理：給予抗生素，有限外展外固定，6～8周后視X線片骨折線情況擇期拆除外固定，開始功能訓(xùn)練，2～3個(gè)月后開始拄拐負(fù)重，直至完全負(fù)重，隨訪1年。

1.6 觀察指標(biāo) 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。定期隨訪復(fù)查X線片，使用Haidukewych標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行骨折復(fù)位治療效果；最后一次隨訪對患兒進(jìn)行Ratliff治療效果評(píng)定；Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.7 骨折復(fù)位治療效果標(biāo)準(zhǔn) 治療后8周統(tǒng)計(jì)骨折復(fù)位效果。(1)優(yōu)：移位<2 mm，無成角；(2)良：移位2～5 mm，成角<10°；(3)差：移位>5 mm，成角≥10°[3]。

1.8 Ratliff評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療后8周統(tǒng)計(jì)Ratliff評(píng)分。(1)優(yōu)：無或輕度疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，運(yùn)動(dòng)能力正常，無或輕度畸形；(2)良：偶爾疼痛，活動(dòng)受限低于50%，運(yùn)動(dòng)能力正常，有嚴(yán)重畸形、輕度股骨頭壞死；(3)差：有明顯痛感，活動(dòng)受限超過50%，運(yùn)動(dòng)能力受限，伴隨嚴(yán)重股骨頭壞死、退行性關(guān)節(jié)炎等癥[4]。

1.9 Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 治療后8周統(tǒng)計(jì)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。從疼痛、功能、畸形以及活動(dòng)度等方面對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，90分以上為優(yōu)，70～89分為良，69分及以下為差，分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒骨折復(fù)位治療優(yōu)良率比較 見表1。

表1 兩組患兒骨折復(fù)位治療優(yōu)良率比較[n(%)]

表1結(jié)果表明，兩組患兒骨折復(fù)位優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患兒Ratliff評(píng)定結(jié)果和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患兒Ratliff評(píng)定結(jié)果和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分結(jié)果

表2結(jié)果表明，兩組患兒Ratliff評(píng)定優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較

注：與對照組比較，at=2.79,4.25,4.29,P<0.05。

表3結(jié)果表明，觀察組患兒平均術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

兒童股骨頸骨折發(fā)病率低于成人，但是并非少見，一旦發(fā)生可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。兒童骨骼正在發(fā)育，有機(jī)質(zhì)含量高，無機(jī)質(zhì)含量低，彈性大，不容易發(fā)生骨折，骨折原因以高能量損傷為主。股骨頸骨折可能發(fā)育于任何年齡，8～12歲多發(fā)，這個(gè)時(shí)期股骨頸、股骨頭較堅(jiān)韌，較大的暴力作用下才可能骨折，如車禍、墜落、扭轉(zhuǎn)等，多伴隨骨盆骨折、股骨干骨折甚至顱骨、內(nèi)臟損傷，需要及時(shí)進(jìn)行全面檢查排除其他危及生命創(chuàng)傷，輕微力作用導(dǎo)致骨折，需考慮病理性骨折的可能。不僅如此，由于隨著年齡增長，股骨頭血供從多血管逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛邢扪?，骨折、手術(shù)、關(guān)節(jié)囊壓迫都有可能損傷股骨頭骨骺血管，這導(dǎo)致兒童發(fā)生股骨頸骨折有較大出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，容易引起股骨頭缺血壞死、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，尤其是位移型股骨頸骨折，影響骨折愈合和患兒正常的生長發(fā)育[6]。而且在手術(shù)操作要注意避開重要血管，從而預(yù)防術(shù)后股骨頭缺血性壞死。

兒童股骨頸治療可分為Delbet 4型：(1)Ⅰ型伴發(fā)股骨頭骨骺分離，股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)極高，幾乎達(dá)到100.00%，多建議閉合復(fù)位聯(lián)用克氏針內(nèi)固定方案進(jìn)行治療；(2)Ⅱ型，無移位股骨經(jīng)骨折，將髖關(guān)節(jié)適當(dāng)外展，呈人字形，并經(jīng)石膏外固定，若移位，則需復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)，而且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高；(3)Ⅲ型，頸粗隆骨折，與2型治療方案相似；(4)Ⅳ型，粗隆間骨折，其發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)在4個(gè)類型中最低。本研究中所有患兒均為移位型股骨頸骨折，以經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定、骨圓針內(nèi)固定為首選復(fù)位手術(shù)方法，而且內(nèi)固定術(shù)具有患兒恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后24 h內(nèi)恢復(fù)股骨頭血供不足等優(yōu)勢[7-8]。兒童股骨頸骨折手術(shù)固定方式較多，其中骨圓針固定手術(shù)難度小，尤其是Delbet Ⅰ型、接近Delbet Ⅱ型骨折，骨骺損傷更小，但存在強(qiáng)度不高、固定不確切、克氏針折彎、再位移等問題[9-10]。而多枚空心螺釘固定則更加可靠，通過骨折端加壓作用，獲得更高的固定強(qiáng)度和抗扭轉(zhuǎn)能力，其中空結(jié)構(gòu)還有助于降低骨內(nèi)壓，能夠減輕疼痛，恢復(fù)股骨頭微循環(huán)，從而加快骨折愈合[11-13]。髖部鎖定加壓接骨板手術(shù)則能夠更好的保護(hù)軟組織，更匹配兒童股骨解剖形態(tài)，軟組織激惹風(fēng)險(xiǎn)更低，而且借助鋼板解剖形態(tài)、杠桿原理還可以提供合理復(fù)位輔助，作為一種成角穩(wěn)定固定，無需做預(yù)彎處理，保證了鋼板強(qiáng)度，并為股骨轉(zhuǎn)子提供了外側(cè)支撐。但是這種術(shù)式也有著自身的不足，手術(shù)切口和組織剝離操作過大，造成較大骨折端血供、軟組織損傷，而且不同年齡段患兒股骨頸干角有較大變化，但是螺釘孔空間卻相對固定，和患兒骨折端干角難以完全符合，且術(shù)中需要臨時(shí)固定，手術(shù)操作比較繁瑣[14-15]。

無論選擇哪一種手術(shù)方式，操作中都要注意保護(hù)骺板。綜合比較，認(rèn)為小兒髖部鎖定加壓接骨板復(fù)位無需反復(fù)穿針，且能夠有效預(yù)防干角丟失，而空心螺釘手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，臨床上需要根據(jù)患兒實(shí)際情況合理選擇。

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