陳志云 余健 何正飛 孫凌剛 胡煒律

[摘要]目的通過三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合對(duì)心房顫動(dòng)患者規(guī)范化抗凝治療進(jìn)行管理，探索城鄉(xiāng)聯(lián)合規(guī)范化管理在提高心房顫動(dòng)患者抗凝依從性，治療窗內(nèi)時(shí)間（time in therapeutic range，TTR），減少血栓風(fēng)險(xiǎn)，控制出血風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。方法入組22個(gè)社區(qū)心房顫動(dòng)需要抗凝的患者共142例，對(duì)22個(gè)社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使其掌握心房顫動(dòng)的cHA。DS-VASc評(píng)分，華法林的用法，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）的監(jiān)測(cè)，并發(fā)癥的處理。心房顫動(dòng)患者分為兩組，一組為觀察組，在本院進(jìn)行評(píng)估后，發(fā)予心房顫動(dòng)患者信息卡片，并與相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生對(duì)接，囑患者回當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行華法林劑量調(diào)節(jié)；另一組為對(duì)照組，直接囑其到本院心血管內(nèi)科門診進(jìn)行華法林劑量調(diào)整。分別觀察兩組患者之間的依從性，INR初次達(dá)標(biāo)時(shí)間、TTR、出血的并發(fā)癥，血栓并發(fā)癥等是否存在差異。結(jié)果觀察組的依從性高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TTR高于對(duì)照組；達(dá)標(biāo)時(shí)間遲于對(duì)照組；兩組間出血及血栓并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論通過醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合進(jìn)行心房顫動(dòng)抗凝的規(guī)范化管理，提高了患者抗凝的依從性、TTR，并不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有利于減少腦卒中的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]心房顫動(dòng)；抗凝；華法林；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；治療窗內(nèi)時(shí)間；醫(yī)院與社區(qū)

在非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的前瞻性臨床研究中，華法林目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2～3時(shí)嚴(yán)重出血的發(fā)生率為每年1.4%～3.4%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.4%～0.8%。使用華法林患者中，治療窗內(nèi)時(shí)間（TTR）也是長(zhǎng)短各異。我科開展了醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合進(jìn)行心房顫動(dòng)的規(guī)范化管理的研究，希望通過三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)醫(yī)生的指導(dǎo)提高社區(qū)醫(yī)生的診療與疾病管理水平，對(duì)社區(qū)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行規(guī)范化的管理，指導(dǎo)INR監(jiān)測(cè)、患者用藥及并發(fā)癥的處理，從而提高患者依從性，提高對(duì)心房顫動(dòng)患者抗凝率，提高抗凝TTR，減少腦卒中的發(fā)生。

1資料與方法

1.1一般資料：2014年4月至2015年6月在本院就診的心房顫動(dòng)患者142例，分布于22個(gè)社區(qū)。篩選條件：1）居住于富陽(yáng)區(qū)轄各鄉(xiāng)鎮(zhèn)；2）在我院或其他醫(yī)院確診為慢性持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1分；3）符合隨訪條件；4）志愿參加培訓(xùn)并接受社區(qū)醫(yī)生管理。符合上述條件者入選為觀察組，僅符合第2、3項(xiàng)者入選為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）同時(shí)患有惡性腫瘤、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病等；2）有腦卒中病史，目前有偏癱者；3）年齡>90歲者；4）圍術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；5）明顯肝腎功能損害；6）凝血功能障礙伴有出血傾向；7）活動(dòng)性消化性潰瘍；8）妊娠；9）其他出血性疾病。其中觀察組74例，分布于8個(gè)社區(qū)，男34例，女40例，平均年齡（76.64±8.76）歲；對(duì)照組68例，分布于22個(gè)社區(qū)，男33例，女35例，平均年齡（75.01±10.25）歲，兩組患者的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法：

1.2.1社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)：先對(duì)社區(qū)醫(yī)生心房顫動(dòng)基礎(chǔ)知識(shí)及抗凝管理方法進(jìn)行摸底測(cè)試。然后集中進(jìn)行授課，3個(gè)月后再次測(cè)試。然后根據(jù)情況，分別由導(dǎo)師對(duì)各個(gè)社區(qū)分別授課，半年后再次對(duì)社區(qū)醫(yī)生心房顫動(dòng)知識(shí)測(cè)試。分別對(duì)社區(qū)醫(yī)生集體培訓(xùn)4次，1次導(dǎo)師下社區(qū)，針對(duì)幾個(gè)相應(yīng)社區(qū)醫(yī)生做小范圍的培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括：心房顫動(dòng)的定義，心電圖表現(xiàn)，主要的危害，CHA2DS2-VASc評(píng)分，HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，抗凝藥的調(diào)整方法，以及并發(fā)癥的識(shí)別與處理，轉(zhuǎn)診的時(shí)機(jī)，并對(duì)社區(qū)醫(yī)生發(fā)放講義及進(jìn)行業(yè)務(wù)考核。建立專門的微信群，所有參與課題的醫(yī)生進(jìn)群，有問題群討論。富陽(yáng)區(qū)衛(wèi)計(jì)局早在多年前就開創(chuàng)性的從我院選派了溝通能力較強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員常駐社區(qū)，我們利用這批人員作為本院課題組成員與社區(qū)醫(yī)生的聯(lián)系紐帶。

1.2.2患者隨訪管理：在入組病例時(shí)，登記所有患者的姓名、社區(qū)、性別、年齡、高血壓、糖尿病、肝功能、腎功能、腦血管疾病或短暫性腦缺血（TIA）、其他血栓疾病、血管病變、心力衰竭、初始INR。觀察組患者在本院監(jiān)測(cè)第1次INR，口服華法林1.5mg，1周到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)生處隨訪，監(jiān)測(cè)INR，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)生做好登記，每次劑量調(diào)整為1/4片，INR<2.0時(shí)每次增加1/4片，INR>3.0時(shí)減少1/4片。當(dāng)出現(xiàn)出血事件及血栓事件時(shí)做好登記，并聯(lián)系課題組醫(yī)生。對(duì)照組的華法林初始劑量為3mg每日一次，在我院心內(nèi)科門診隨訪，由接診醫(yī)生做好隨訪情況登記。華法林劑量調(diào)整方案及INR監(jiān)測(cè)時(shí)間密度由門診醫(yī)生自行決定。達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定前均每周監(jiān)測(cè)INR。連續(xù)2周INR監(jiān)測(cè)值在2～3之間，視為INR達(dá)標(biāo)。

1.2.3隨訪時(shí)間：所有患者隨訪1年，兩組隨訪時(shí)間相同。

1.2.4轉(zhuǎn)診條件：本研究實(shí)質(zhì)為適宜技術(shù)的社區(qū)推廣，希望通過研究，讓社區(qū)醫(yī)生在隨訪中掌握華法林的調(diào)整方法，另外還需讓社區(qū)醫(yī)生及時(shí)識(shí)別患者病情的危險(xiǎn)程度，以最快速度轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，使患者能夠及時(shí)接受治療。如血栓事件、明顯的出血并發(fā)癥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS22.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者基線情況：兩組患者高血壓、糖尿病、腦血管疾病、心力衰竭、CHA2DS2-VASc評(píng)分等基線情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2兩組華法林使用情況：觀察組初次達(dá)標(biāo)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.01）。一年中平均INR值，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組中有6例中途停用華法林，占8.11%，對(duì)照組有10例停用華法林，占14.71%，高于觀察組，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。停用的原因分別為患者要求、死亡、改服新型抗凝劑、改阿司匹林及氯吡格雷、小出血，見表2。

2.3兩組TTR比較：觀察組為57.34%高于對(duì)照組54.12%（P<0.01）；其中觀察組低于TTR比例為33.51%，低于對(duì)照組的35.51%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組高于TTR比例為9.14%，低于對(duì)照組的10.37%，仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4社區(qū)醫(yī)生心房顫動(dòng)抗凝管理水平：心房顫動(dòng)基礎(chǔ)知識(shí)，通過培訓(xùn)，在67.80%的基礎(chǔ)上，3個(gè)月后升為86.44%，半年后上升為100%。心房顫動(dòng)抗凝管理辦法，通過培訓(xùn)，在35.60%的基礎(chǔ)上，3個(gè)月后上升為71.19%，半年后上升為91.53%，見表4。

3討論

近11年心房顫動(dòng)患病率增加20倍，心房顫動(dòng)腦卒中患者增加13倍?？顾ㄖ委熓菧p少腦卒中最為有效的治療手段。目前通過卒中危險(xiǎn)評(píng)分作為選擇心房顫動(dòng)患者抗栓治療方案的依據(jù)。國(guó)際上主流的評(píng)分方法為CHADS2評(píng)分系統(tǒng)以及由此修改而來的CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)。CHADS2評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單易用，但CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)更加全面可靠，即有利于找出腦卒中的高危人群，加以抗凝治療使患者獲益，也可更準(zhǔn)確地評(píng)估出那些低危人群。使其不需接受不必要的抗凝治療。因此CHA2DS2-VASc評(píng)分法較CHADS2評(píng)分法能更好地預(yù)測(cè)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，從而采取預(yù)防用藥，更有效地降低腦卒中的發(fā)生。

本文采用了CHA2DS2-VASe評(píng)分法，因?yàn)槲覀優(yōu)槊總€(gè)患者制定了心房顫動(dòng)信息隨訪卡，有了這個(gè)卡片，使之更科學(xué)、簡(jiǎn)便、易行。

華法林仍然是目前最主要的心房顫動(dòng)患者預(yù)防卒中的抗凝藥物。但目前國(guó)內(nèi)外心房顫動(dòng)患者的抗凝比例卻非常的不樂觀。美國(guó)一項(xiàng)薈萃分析顯示，心房顫動(dòng)抗凝比例不足60%。顧劍云等調(diào)查了上海同濟(jì)醫(yī)院2012年1月至2013年12月的住院患者，結(jié)果2451例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，1716例（70.0%）患者CHADS2評(píng)分≥2分，其中服用華法林的有565例（32.92%）；2113例（86.1%）患者CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分，其中服用華法林的有569例（26.93%）。井然等調(diào)查了北京地區(qū)心房顫動(dòng)患者抗凝情況，發(fā)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院口服抗凝率為32.66%，而非三級(jí)醫(yī)院僅為7.32%。

各種研究表明，華法林只有在INR控制于2～3之間才能在抗凝有效性及安全性之間達(dá)到最佳平衡。TFR指的是患者INR在2～3這個(gè)治療窗內(nèi)的時(shí)間占總時(shí)間的百分比。國(guó)外報(bào)道TTR在29%～75%。本文采用Rosendaal方法計(jì)算TTR，即一次INR<2或者>3視為不在TTR時(shí)間，直到INR再次回到2～3。我們的研究中TTR觀察組顯著高于對(duì)照組（57.34%vs 54.12%，P<0.01），這得益于社區(qū)醫(yī)生緊密的隨訪以及及時(shí)的調(diào)整華法林劑量。低于TTR水平比例和高于TTR水平比例兩組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與觀察組患者口服華法林起始劑量較低有關(guān)，這也有利于社區(qū)隨訪減少出血風(fēng)險(xiǎn)。在國(guó)內(nèi)，一線醫(yī)生很少關(guān)注TTR水平。當(dāng)TTR<58%時(shí)，可以通過加強(qiáng)患者教育以及專人負(fù)責(zé)的抗凝管理來提高TTR水平。社區(qū)醫(yī)生是離患者最近的醫(yī)生，患者的健康教育以及專人的負(fù)責(zé)抗凝監(jiān)管，均可通過社區(qū)醫(yī)生途徑來完成，事實(shí)上我們的研究能得出這樣的TTR水平，也完全得益于社區(qū)醫(yī)生的積極參與。

本研究中，有1例患者死于心力衰竭，無(wú)大出血并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)腦卒中發(fā)生，2例患者出現(xiàn)小出血，也許是我們?nèi)私M病例較少。但也表明，社區(qū)隨訪，并不增加患者并發(fā)癥。

我們對(duì)社區(qū)醫(yī)生采取了集中教育及點(diǎn)對(duì)點(diǎn)指導(dǎo)方案，并為每位患者建立卡片式檔案。得益于本區(qū)衛(wèi)生行政部門大力推廣的新的診療模式，社區(qū)醫(yī)生與我院醫(yī)生有著非常緊密的聯(lián)系，衛(wèi)生行政部門甚至下派了本院專職人員常年入住社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，作為兩級(jí)醫(yī)院緊密聯(lián)系的橋梁。這對(duì)于高血壓、糖尿病，以及目前的心房顫動(dòng)抗凝技術(shù)的推廣更為方便。因此通過推廣，社區(qū)醫(yī)生對(duì)心房顫動(dòng)基礎(chǔ)知識(shí)的知曉率從67.80%升高到了100%，對(duì)抗凝知識(shí)的掌握從35.60%升高到了91.53%。

在新的診療模式下，通過三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)合，通過對(duì)社區(qū)醫(yī)生的全方位培訓(xùn)及患者卡片健康檔案制定，能夠使社區(qū)醫(yī)生掌握心房顫動(dòng)抗凝管理方法，同時(shí)提高患者的依從性、抗凝率、達(dá)標(biāo)率，能提高患者TTR比例，并不增加各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并且可以明顯節(jié)約患者的時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本。本研究尚存在一些不足，樣本量較少，下一步需要增加樣本數(shù)，從而增加研究的科學(xué)性與說服力。并在心房顫動(dòng)抗凝成功的基礎(chǔ)上，可考慮向高血壓、糖尿病、心力衰竭等領(lǐng)域推廣聯(lián)合隨訪經(jīng)驗(yàn)。