黃 導(dǎo)，丑 鋼，謝 添，李曙波

青壯年腰椎骨折多發(fā)生于高能量暴力損傷如高空墜落、重物砸傷、車禍外傷等，常伴有神經(jīng)損傷癥狀，需要進行開放減壓手術(shù)治療。對于無神經(jīng)損傷的爆裂或壓縮性腰椎骨折，常規(guī)開放手術(shù)切口大，出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)具有切口小、出血少、住院時間短和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[1]。通督活血湯是治療腰腿痛的經(jīng)典方劑，可通督活血、益精填髓，對于緩解腰椎骨折引起的督脈瘀阻癥腰部疼痛癥狀效果明顯。我院自2015年6月—2016年12月，對36例無神經(jīng)損傷的青壯年腰椎骨折患者采用通督活血湯配合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共56例，男32例，女24例；年齡 30～56 歲，平均 39.5 歲。L1骨折18例，L2骨折12例，L3骨折15例，L4骨折6例，L5骨折5例。均為新鮮單節(jié)段無神經(jīng)損傷癥狀腰椎骨折，AO 分型為 A型，無合并其他骨折和其他臟器損傷，均有不同程度的胸腰部疼痛。不能耐受絕對臥床，有強烈的早期下床康復(fù)鍛煉愿望。

1.2 分組方法 依據(jù)患者是否愿意口服通督活血湯將其分為兩組，治療組36例（男24例，女12例。年齡30～55歲，平均39.3歲），對照組20例（男14例，女6例。年齡30～56歲，平均39.5歲）。兩組性別、年齡、治療前日常生活能力評分水平（ADL）、疼痛評分（VAS）等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 治療組采用口服通督活血湯配合Sextent系統(tǒng)下經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療，對照組采用單純經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療。

選用通督活血湯組成：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，片姜黃20 g，丹參15 g杜仲10 g，澤蘭10 g，川木瓜10g，赤芍10g，桃仁10 g，紅花10g，狗脊15 g，地龍10 g，鹿角膠20 g。由武漢市中醫(yī)醫(yī)院中藥房煎煮室統(tǒng)一煎煮，真空包裝，200 mL/袋。每次 1 袋，餐后30 min服用，2次/d，術(shù)后第2 d 開始服用。

手術(shù)采用全身麻醉，俯臥位。在傷椎上下椎體部位置入4根導(dǎo)針，相應(yīng)行4個縱行長約1.5 cm切口，分開皮膚與深筋膜，擴張器擴張軟組織。沿導(dǎo)絲方向置入套管，建立工作通道。擰入對應(yīng)的中空萬向頭椎弓根螺釘，將連接桿按弧形軌跡經(jīng)皮置入螺釘頭部位置，撐開器縱向撐開復(fù)位。再次透視，確認(rèn)螺帽處于固定狀態(tài)，完成復(fù)位、固定，經(jīng)C形臂X線機透視傷椎高度復(fù)位理想。根據(jù) X 線片結(jié)果，術(shù)后 1 周佩戴胸腰支具下床活動（典型病例見圖1）。

圖1 50歲男性，高處墜落致腰L3骨折。Sextent系統(tǒng)下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療

1.4 觀察指標(biāo) 從日常生活能力評分（ADL）、疼痛評分（VAS）、住院天數(shù)及患者滿意度等方面對療效進行評價。日常生活能力采用 ADL 生活質(zhì)量評價量表，共包括 5個評價維度，總分值為 100 分，評分 100分表示生活能夠完全自理，評分小于20分表示生活不能自理。疼痛狀況采用VAS數(shù)字評分法，將疼痛狀況采用0～10共 11個數(shù)字表示，0分表示無痛，10分表示最痛。1～3分表示輕度疼痛，可以忍受；4～6分表示疼痛感強烈，尚能忍受，但影響睡眠；7～10分表示重度疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，需要給予臨床處理。采用滿意度評分量表，評分結(jié)果＞ 50 分，表明患者滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，以P ＜0.05為統(tǒng)計學(xué)差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 日常生活能力 兩組術(shù)后1、2、3個月日常生活能力評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后1、2、3個月生活能力評分比較（

表1 兩組患者術(shù)后1、2、3個月生活能力評分比較（

n術(shù)前1個月2個月3個月

2.2 疼痛 治療組術(shù)后1、2、3周VAS評分均較對照組低，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1、2、3周時VAS評分比較（

表2 兩組患者術(shù)后1、2、3周時VAS評分比較（

n術(shù)前1周2周3周治療組367.4±1.64.2±1.43.2±1.01.1±1.7對照組207.2±1.96.4±1.25.3±1.73.1±1.9 t值0.6805.3649.10710.031 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 術(shù)后住院時間及滿意度 術(shù)后住院時間治療組明顯短于對照組，且治療組滿意度高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后住院時間及治療滿意度比較（）

表3 兩組患者術(shù)后住院時間及治療滿意度比較（）

n住院時間（d）治療滿意度（分）治療組367.4±1.694.5±5.5對照組2014.2±1.773.5±6.5 t值10.1079.857 P值＜0.05＜0.05

3 討論

3.1 通督活血湯的特點 青壯年腰椎骨折屬祖國醫(yī)學(xué)“骨斷筋傷”范疇，病因為瘀血，病機是督脈樞機不利，故在治療中應(yīng)以活血化瘀、疏通督脈為治療原則。腰椎骨折圍手術(shù)期患部的腫脹、疼痛、功能受限等癥狀，對患者康復(fù)有著明顯的影響?！独韨m(xù)斷方》曰： “勞傷筋骨，肩背疼痛，四肢疲乏，動作無力”。本研究所用通督活血湯方中，當(dāng)歸、黃芪益氣養(yǎng)血，姜黃行氣破瘀、通經(jīng)止痛?！端貑枴っ}要精微論》曰: “腰為腎之府”。骨斷筋傷，則需強筋壯骨，鹿角膠補肝益腎、行血消腫。狗脊祛風(fēng)定痛、補腎壯腰，杜仲強筋壯骨、溫腎助陽、益精補髓，三者皆能壯腰益腎、填補奇經(jīng)。丹參祛瘀生新、行而不破，赤芍祛瘀止痛，桃仁、紅花活血化瘀，川木瓜具有舒筋、活絡(luò)之效，并善通督脈，地龍、澤蘭行氣止痛、消腫通絡(luò)。諸藥合用，共奏補益肝腎、通督活血之功效[2]。有研究表明[3]，通督活血湯具有抗血小板聚集的作用，能夠有利于改善骨折局部的微循環(huán)及灌注量，增加局部血液與氧氣的供給，加快局部炎性因子的吸收消耗，從而達到治療或緩解疼痛或其他癥狀的目的。目前圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的常規(guī)做法是口服非甾體類抗炎止痛藥，如塞來昔布、布洛芬等，這類藥物臨床上有較多副作用和禁忌癥，如胃腸道的不良反應(yīng)，增加心血管疾病的發(fā)生等。通督活血湯用藥更加安全，基本無副作用，重在通督活血，改善恢復(fù)督脈“陽脈之海”的作用。動物實驗研究表明，通督活血湯有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[4]。3.2 Sextant系統(tǒng)在腰椎骨折的應(yīng)用 常規(guī)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)的手術(shù)操作需廣泛的組織暴露，以便于螺釘及連接桿的安裝。術(shù)野暴露所造成的組織創(chuàng)傷大、失血量大、住院時間長、費用高[5]，廣泛的剝離致術(shù)后疼痛對腰背肌功能影響較大，且可能進一步損害后方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，影響后方復(fù)合韌帶的愈合，使后期腰背部慢性疼痛發(fā)生率較高[6]，所以減少手術(shù)野暴露所帶來的副損傷是微創(chuàng)外科的努力方向之一。Sextant 經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)包括特別設(shè)計的中空萬向頭椎弓根螺釘、螺釘擴張器以及連接桿插入器，連接棒可以經(jīng)皮按弧形軌跡準(zhǔn)確插入螺釘?shù)娜f向頭，用鎖緊螺塞來鎖緊預(yù)切和預(yù)彎的棒，完成相應(yīng)腰椎骨折短節(jié)段的三維內(nèi)固定，從而將內(nèi)固定器械植入深筋膜下椎旁的位置，力臂短，具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性[7]。這也是目前最常用的經(jīng)皮穿刺椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，2001 年 Foley等[8]詳細報道了應(yīng)用 Sextant 系統(tǒng)的經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)，進一步推動了該技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用。相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，避免了腰背肌肉的剝離，減少肌肉的損傷，保留脊柱后路的完整性，減少手術(shù)出血量，減輕術(shù)后疼痛，降低感染率，縮短康復(fù)時間及住院周期，不易發(fā)生腰椎術(shù)后綜合征等[9-10]；如在此基礎(chǔ)上結(jié)合傷椎的經(jīng)皮椎弓根途徑強化，將符合脊柱骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。

Sextent 系統(tǒng)下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療青壯年無神經(jīng)癥狀的腰椎骨折，能夠避免腰椎生理穩(wěn)定性的破壞，減輕了手術(shù)的再次創(chuàng)傷，降低感染風(fēng)險，臨床效果滿意，目前臨床有大量類似文獻報道[12-13]。通督活血湯的應(yīng)用，能夠極大緩解圍手術(shù)期的腰部疼痛、腫脹等癥狀，明顯縮短住院周期及康復(fù)時間。本研究結(jié)果顯示，治療組在術(shù)后1、2、3月的日常生活能力評分上明顯高于對照組（P＜0.05），術(shù)后1、2、3周的VAS評分治療組同樣高于對照組（P＜0.05），而術(shù)后住院時間及治療滿意度同樣高于對照組（P＜0.05）。所以，通督活血湯配合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療青壯年無神經(jīng)損傷癥狀腰椎骨折，具有恢復(fù)快、明顯減輕圍術(shù)期疼痛、縮短住院時間、提高患者滿意度等優(yōu)點，是中西醫(yī)結(jié)合有效的治療方式。

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