遼寧省阜新市中心醫(yī)院影像科(遼寧 阜新 123000)

侯振華 肖久鑫

成軟骨細(xì)胞瘤(Cod man tumor)，又名軟骨母細(xì)胞瘤(chondroblastoma,CB)，是一種罕見(jiàn)的來(lái)源于軟骨的原發(fā)性腫瘤，可發(fā)生在任何軟骨化骨的部位，常見(jiàn)于四肢長(zhǎng)骨骨骺，而扁骨及不規(guī)則骨則少見(jiàn)，容易引起誤診。本研究對(duì)我院2009～2015年入組的經(jīng)病理診斷確診的成軟骨細(xì)胞瘤患者的CT和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)中的影像表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，系統(tǒng)地探討了該罕見(jiàn)病的影像表現(xiàn)特征及各種檢查方法的診斷價(jià)值，旨在提高對(duì)扁骨成軟骨細(xì)胞瘤的認(rèn)知。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組8例扁骨成軟骨細(xì)胞瘤患者中，男性7例，女性1例，年齡在33～64歲之間，平均年齡為48.1歲，病程為1個(gè)月至2～3年。其中，3例患者腫瘤病灶位于髕骨，患者表現(xiàn)為膝部疼痛，活動(dòng)受限；5例患者病灶位于顱骨，患者表現(xiàn)為頭暈、肢體活動(dòng)不靈等神經(jīng)癥狀。

1.2 檢查方法6例患者例行CT檢查，5例患者例行MRI檢查，做MR增強(qiáng)檢查的2例。CT檢查采用西門子64層螺旋CT掃描機(jī)。MRI檢查采用西門子1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，增強(qiáng)T1WI對(duì)比劑為Gd-DTPA，濃度為0.5mol/l，劑量為0.1ml/kg，注射流率為3ml/s，自肘靜脈注藥后20s開始掃描。MRI掃描包括橫軸面、冠狀面及矢狀面掃描。

2 結(jié) 果

2.1 病變部位與形態(tài)顱骨5例，髕骨3例。病變形態(tài)多為類圓形或不規(guī)則形骨質(zhì)膨脹。

2.2 CT表現(xiàn)清楚顯示病灶內(nèi)鈣化，邊緣完整、不完整硬化帶，無(wú)骨膜反應(yīng)，周圍軟組織無(wú)腫脹。

圖1-2 額骨左側(cè)呈膨脹性改變，其內(nèi)可見(jiàn)粗大骨性密度影，周圍骨皮質(zhì)變薄，無(wú)明顯骨質(zhì)破壞。圖3 鏡下病理改變：瘤細(xì)胞部分梭形、卵圓形、多角形并見(jiàn)怪異的瘤巨細(xì)胞，細(xì)胞大小不一，染色質(zhì)粗大，可見(jiàn)病理性核分裂像，骨樣機(jī)質(zhì)。圖4-7 MRI示額骨右側(cè)骨質(zhì)膨脹性改變，局部呈等T1混雜T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯不均強(qiáng)化，周圍腦膜及腦實(shí)質(zhì)無(wú)異常強(qiáng)化。圖8-9 CT示額骨右側(cè)骨質(zhì)膨脹性改變，其內(nèi)可見(jiàn)粗大骨性密度影，周圍骨皮質(zhì)連續(xù)。圖10-13 髕骨骨質(zhì)膨脹性破壞，其內(nèi)見(jiàn)類圓形等T1混雜T2信號(hào)影，向后突破骨皮質(zhì)。圖14 鏡下病理改變：異型的骨母細(xì)胞幾粉染花邊樣骨樣基質(zhì)腫瘤性成骨。

2.3 MRI表現(xiàn)病變多呈片狀、類圓形，T1WI等、低信號(hào)，T2WI混雜信號(hào)灶，病灶中可見(jiàn)斑狀、不規(guī)則狀更低信號(hào)灶，分布與CT所見(jiàn)的鈣化相同。增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化。因大面積的反應(yīng)性水腫，MR常常高估病變范圍和侵襲性[1]。CT與MR綜合分析對(duì)于本病診斷意義較大，見(jiàn)圖1-14。

3 討 論

成軟骨細(xì)胞瘤(chondroblastoma)又稱軟骨母細(xì)胞瘤，是一種良性軟骨腫瘤，發(fā)病年齡3～73歲，好發(fā)于10～25歲青年人，以男性多見(jiàn)，男女比約為1.8：1[2]。本病占骨良性腫瘤的3.46%[2]，占全部骨腫瘤的1.88%[2]，成軟骨細(xì)胞瘤罕有惡變及轉(zhuǎn)移，少數(shù)成軟骨細(xì)胞瘤可表現(xiàn)出局部侵襲性(本文中一例髕骨病灶突破骨皮質(zhì)，表現(xiàn)出侵襲性，最終病理證實(shí)細(xì)胞活躍)，或可發(fā)生惡變成為肉瘤。最常發(fā)生于長(zhǎng)骨骨骺，尤其是股骨下端和脛骨上端已經(jīng)其它骨突部位。成軟骨細(xì)胞瘤發(fā)病緩慢，一般癥狀輕微，主要為臨近關(guān)節(jié)不適、積液，局部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限。極少合并病理骨折。扁骨成軟骨細(xì)胞瘤骨質(zhì)膨脹明顯出現(xiàn)繼發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的病例大約15%～30%，主要出現(xiàn)在足跗骨[3]。扁骨成軟骨細(xì)胞瘤與典型部位者影像學(xué)改變上有一定的共性， 均可表現(xiàn)為囊性或膨脹性骨質(zhì)破壞，病灶內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀或小斑片狀鈣化(較具有特征性)。鄰近骨皮質(zhì)無(wú)膨脹或輕中度膨脹，部分骨皮質(zhì)可斷裂[4]。CT可顯示平片上難以顯示的病灶邊緣硬化或病灶內(nèi)的細(xì)小鈣化。在T1WI及T2WI上呈連續(xù)或不連續(xù)的無(wú)強(qiáng)化的低信號(hào)環(huán)(為病灶邊緣硬化)[5]。

成軟骨細(xì)胞瘤的病理特征主要表現(xiàn)為：大體組織質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣清楚，分葉狀腫塊，瘤內(nèi)可含淡黃色沙礫樣鈣化，可有出血、壞死和囊變。腫瘤主要由成軟骨細(xì)胞、基質(zhì)和多核巨細(xì)胞構(gòu)成。腫瘤基質(zhì)內(nèi)和細(xì)胞胞漿內(nèi)可有鈣化；當(dāng)細(xì)胞變性壞死，胞核消失，殘留細(xì)胞輪廓呈特征性窗格狀鈣化[6]。

腫瘤的治療主要為手術(shù)刮除，輔助骨移植或骨水泥、冷凍治療；也可選擇射頻消融；抗細(xì)胞因子治療為最新的方法。放射治療是禁忌，因其有誘發(fā)惡變的風(fēng)險(xiǎn)。CB術(shù)后有14%～18%的局部復(fù)發(fā)率[7]。

成軟骨細(xì)胞瘤主要應(yīng)與以下幾種疾病進(jìn)行鑒別診斷。

①軟骨粘液性纖維瘤，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)周圍，偏心性、膨脹性單囊或多囊樣病變，囊隔粗厚硬化似蜂窩狀，很少有鈣化。②骨巨細(xì)胞瘤：好發(fā)于骺板閉合后的骨端，20～40歲，病灶邊界模糊，破壞區(qū)膨脹明顯，周圍無(wú)硬化帶，瘤灶內(nèi)多無(wú)斑點(diǎn)狀鈣化。③軟骨肉瘤發(fā)病于成人，扁骨和長(zhǎng)管狀骨的干骺端多見(jiàn)，邊緣模糊，可見(jiàn)腫瘤骨，可形成較大軟組織腫塊。④內(nèi)生軟骨瘤。內(nèi)生軟骨瘤多發(fā)生于成人的手、足短管狀骨，發(fā)生于長(zhǎng)骨者少見(jiàn)，且多位于骨骺端，并向骨干方向延伸。表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，多有硬化緣。病灶鄰近的骨皮質(zhì)變薄或偏心性膨出。破壞區(qū)內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀或不規(guī)則鈣化。

綜上所述，盡管成軟骨細(xì)胞瘤較多地發(fā)生于青少年長(zhǎng)骨特別是骨骺，具有囊性或膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)和斑點(diǎn)狀鈣化等特點(diǎn)，如發(fā)生在扁骨等不常見(jiàn)部位時(shí)，需與其它病變進(jìn)行鑒別診斷。部分病例術(shù)前定性診斷有一定難度，應(yīng)綜合影像學(xué)檢查方法的特點(diǎn)，在影像學(xué)技術(shù)導(dǎo)向下的穿刺活檢，是術(shù)前準(zhǔn)確定性診斷的關(guān)鍵。

[1](德)德納特醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷與鑒別診斷ISBN 978-7-5091-6618-5,55.

[2]吳恩惠主編醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)ISBN 7-117-04038-6/R.4039,373-374.

[3]戴灼南,司建榮.少見(jiàn)部位軟骨母細(xì)胞瘤的影像診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐,2012,27(7)：785-788.

[4]祁吉主編.放射學(xué)高級(jí)教程ISBN 978-7-5091-6885-1,319-320.

[5]盧超,徐盛,張國(guó)慶.軟骨母細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與病理分析[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2011,9(6)：58-59.

[6]蔣智銘,惠箴,云山,等.不典型部位的軟骨母細(xì)胞瘤[J].中華病理學(xué)雜志,2004,33(6)：503-507.

[7]姚海泉等.成軟骨細(xì)胞瘤的MRI征象分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(6)：1638.