1.黑龍江省牡丹江市牡丹江醫(yī)學(xué)院(黑龍江 牡丹江 157000)

2.黑龍江省牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院 (黑龍江 牡丹江 157000)

湯奉瓊1 李 強(qiáng)2 白崔魏2周 晶1 王汝良2

腦出血具有極高的致死率及致殘率，早期血腫擴(kuò)大與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)[1]。如何早期識(shí)別血腫擴(kuò)大危險(xiǎn)因素、預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大成為臨床針對(duì)腦出血患者個(gè)體化治療選擇的關(guān)鍵。CTA造影劑外滲現(xiàn)象已被證實(shí)可以作為預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化及死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。對(duì)于多數(shù)急診腦出血患者由于多方面因素影響很難實(shí)現(xiàn)首診CTA檢查。目前多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)基線CT平掃(NCCT)上血腫體積、發(fā)病至NCCT掃描時(shí)間(onset-to-imaging time，OTT)與腦出血后繼發(fā)血腫擴(kuò)大相關(guān)[3]。有研究發(fā)現(xiàn)OTT并不是入院后患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素，及早進(jìn)行CT檢查只是提高血腫擴(kuò)大發(fā)現(xiàn)率并不增加血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此有學(xué)者提出了超急性期血腫擴(kuò)大速度(ultre-early henmatoma growth uHG)，即根據(jù)NCCT上血腫體積與OTT的比值(ml/h)來(lái)預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大血腫擴(kuò)大。本研究回顧性分析2016年6月到2017年7月我院收治的78例腦出血患者資料，探討超急性期血腫擴(kuò)大速度與腦出血血腫擴(kuò)大關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例采集回顧性分析2016年6月到2017年7月出現(xiàn)癥狀后6h內(nèi)到我院就診的78例自發(fā)性腦出血患者影像及臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病6h內(nèi)到我院就診且完成首次CT平掃且確診自發(fā)性腦出血者；(2)發(fā)病24小時(shí)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生變化時(shí)完成頭顱CT復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)排除動(dòng)脈畸形、動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中、梗死后腦出血、外傷患者；(2)血腫主體破入腦室及入院立即行外科手術(shù)減壓患者。符合標(biāo)準(zhǔn)患者共78例中，男52例，女26例，年齡36-86，平均61.8歲。

1.2 資料收集

1.2.1 基線臨床資料：從病例資料中獲得，主要包括指標(biāo)：性別、年齡、OTT和發(fā)病時(shí)血壓、隨機(jī)血糖、凝血功能。

1.2.2 影像學(xué)資料：在東軟128排CT掃描儀上完成首診CT掃描、起病24小時(shí)或中樞神經(jīng)功能變化后頭顱CT復(fù)查。應(yīng)用多田公式計(jì)算血腫體積：血腫體積(ml)=血腫最大出血層面的最長(zhǎng)直徑×最長(zhǎng)直徑垂直直徑×血腫高度/2。血腫擴(kuò)大判定標(biāo)準(zhǔn)：與基線血腫比較，血腫體積增加＞6ml或者體積增加＞33%[5]。計(jì)算uHG，即首次CT平掃(NCCT)上血腫體積與OTT的比值(ml/h)，如圖1。觀察并記錄初始血腫量、血腫形態(tài)、是否具有“混雜征”。所有患者影像資料均由2名有經(jīng)驗(yàn)放射科醫(yī)師盲法讀判，若有爭(zhēng)議，共同商討達(dá)成一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，比較血腫擴(kuò)大組和血腫未擴(kuò)大組基本特征，包括性別、年齡、發(fā)病時(shí)血壓及隨機(jī)血糖、凝血功能和首診CT上血腫體積、形態(tài)、“混雜征”、uHG，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，或Fisher精確概率法，將單變量分析中P＜0.05的變量納入多因素Logistic回歸分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；通過(guò)ROC曲線分析uHG在預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大中的準(zhǔn)確性，確定uHG預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大危險(xiǎn)發(fā)生的界值。

2 結(jié) 果

2.1 血腫擴(kuò)大組與非血腫擴(kuò)大組基線特征單因素對(duì)比分析2組患者初始血腫血腫量、形態(tài)、“混雜征”、uHG及入院時(shí)收縮壓具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，性別、年齡、舒張壓、血糖、凝血功能及OTT無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 影響腦出血血腫擴(kuò)大的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析影響腦出血血腫擴(kuò)大因素將單變量分析中P＜0.05的因素(初始血腫體積、形態(tài)、“混雜征”、uHG、收縮壓)納入Logistic回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表2，圖1-2。

表2 納入Logistic回歸分析

2.3 ROC超急性期血腫擴(kuò)大速度分析顯示AUC下面積為0.880(95%CI，0.797-0.963，P＜0.001)，如圖3，通過(guò)ROC曲線確定預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的最佳界值為7.14ml/h，其敏感性(0.815)和特異度性(0.882)最高。

3.1 血腫擴(kuò)大是指發(fā)病后或病情加重時(shí)復(fù)查的血腫體積較基線時(shí)的血腫體積增加，一般認(rèn)為原血管已破裂部位的持續(xù)性出血或再出血。本研究顯示血腫擴(kuò)大發(fā)生率約為30%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]。在初始血腫量及OTT為血腫擴(kuò)大影響因素基礎(chǔ)上，研究者把視線轉(zhuǎn)移到用uHG來(lái)預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大，uHG代表血腫進(jìn)展速度，理論上血腫進(jìn)展速度越快，提示血管脆性越高、出血點(diǎn)越大，越容易造成持續(xù)性的出血及再出血，發(fā)生血腫擴(kuò)大的可能性就越大。曾令洲[7]等以復(fù)查時(shí)血腫體積與首診體積的差值除以相隔時(shí)間計(jì)數(shù)速度，發(fā)現(xiàn)速度≥4ml/h時(shí)是＜4ml/h發(fā)生血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的2.3倍，當(dāng)≥4ml/h時(shí)早期神經(jīng)功能惡化和3個(gè)月不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。李娜[8]等研究顯示，在出現(xiàn)血腫擴(kuò)大、3個(gè)月及1年臨床結(jié)局不良的腦出血患者中，uHG均顯著加快(P≤0.001)，當(dāng)uHG≥7.9ml/h時(shí)可獨(dú)立預(yù)測(cè)3個(gè)月及一年臨床不良結(jié)局，與CTA“點(diǎn)征”聯(lián)合可提高預(yù)測(cè)能力，本次研究發(fā)現(xiàn)uHG

3 討 論

圖1 發(fā)病后3h首診CT平掃，血腫體積29.3ml，圖2 24復(fù)查，體積72.2ml。uHG=首診CT平掃血腫體積（29.3ml）/發(fā)病距首診CT平掃時(shí)間（3h）=9.77ml/h。

圖3 通過(guò)使用ROC曲線確定血腫擴(kuò)大，超急性期血腫擴(kuò)大速度曲線下面積=0.880，P＜0.001，閾值為7.14 ml/h。

與血腫擴(kuò)大關(guān)系密切(P＜0.05)，預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的最佳界值點(diǎn)為7.14ml/h，本研究可能為腦出血繼發(fā)血腫擴(kuò)大患者提供了一個(gè)簡(jiǎn)便易獲取的預(yù)測(cè)因素，同時(shí)提供了一個(gè)參考的危險(xiǎn)分層點(diǎn)。

3.2 血腫形態(tài)不規(guī)則可能與多部位的血管損傷破裂有關(guān)，也提示有多個(gè)部位出血存在，血腫不穩(wěn)定，同時(shí)不規(guī)則形態(tài)血腫張力小，壓迫破裂血管止血能力弱，易導(dǎo)致血腫擴(kuò)大[9]。另有研究采用測(cè)量軟件中R值（R值越大代表血腫越不規(guī)則）來(lái)評(píng)價(jià)血腫不規(guī)則程度，發(fā)現(xiàn)R值≥1.3時(shí)血腫擴(kuò)大的發(fā)生率(36.7%)明顯高于R值＜1.3時(shí)的發(fā)生率(18.6%)[10]。本文發(fā)現(xiàn)血腫形態(tài)不規(guī)則者時(shí)發(fā)生血腫擴(kuò)大機(jī)率顯著高于血腫規(guī)則組。

3.3 NCCT上“混雜征”來(lái)預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大成為近年來(lái)熱點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為腦出血血腫在早期是不斷擴(kuò)大的過(guò)程，是多次出血，可能并非以前認(rèn)為的單一過(guò)程，因此造成血腫密度不均，在影像學(xué)上表現(xiàn)：(1)血腫由兩種密度組成成分構(gòu)成，肉眼可輕易分辨界限；(2)兩種密度組成部分CT測(cè)量值至少相差18HU[11]。李[12]等研究發(fā)現(xiàn)“混雜征”預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為39.3%，95.5%，82.7%，74.1%，提示“混雜征”可能很好預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大。鄭軍[13]等納入115例腦出血患者分析發(fā)現(xiàn)“混雜征”對(duì)預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為42.86%，88.51%，54.55%，82.80%，并首次采用CTA“點(diǎn)征”及“混雜征”對(duì)比分析結(jié)果顯示，二者預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大均為預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的可靠方法，“點(diǎn)征”預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性更好，但二者無(wú)顯著性差(P=0.383)。本文我們通過(guò)單因素及多因素方差分析發(fā)現(xiàn)“混雜征”可以作為預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.037)。

3.4 有研究發(fā)現(xiàn)血壓與血腫發(fā)生率呈正相關(guān)。Ohwaki等[14]的研究顯示，SBP＜150mmHg時(shí)患者血腫擴(kuò)大的發(fā)生率(9%)明顯低于SBP＞160mmHg的患者(30%)。理論上早期過(guò)度降壓治療會(huì)導(dǎo)致腦血流量減少，加大血腫周圍組織缺血半暗帶損害。江思德等[15]研究發(fā)現(xiàn)將腦出血后的患者血壓水平控制在140mmHg以下時(shí)血腫擴(kuò)大可得到有效控制，神經(jīng)功能缺損癥減輕。本文對(duì)收縮壓納入分析，發(fā)現(xiàn)其與血腫擴(kuò)大相關(guān)。

由于本研究時(shí)間較短，納入病例數(shù)較少，結(jié)果分析難免會(huì)存在偏倚，超急性期血腫擴(kuò)大速度對(duì)臨床預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)未做更深研究，期待臨床前瞻性、大樣本、多中心性進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，超急性期血腫擴(kuò)大速度與血腫擴(kuò)大存在聯(lián)系，當(dāng)uhg≥7.14ml/h時(shí)要警惕血腫擴(kuò)大可能，初始血腫形態(tài)、具有“混雜征”及入院時(shí)收縮壓也參與血腫擴(kuò)大，在臨床工作要充分意識(shí)到這些相關(guān)因素，及早預(yù)防血腫擴(kuò)大在發(fā)生。

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