鄭朝暉， 陳曉芳， 洪育明， 梁振源， 許志輝， 魯 明

聲門型喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一[1]，其治療方法有多種多樣，主要以手術(shù)為主[2]。近年來，CO2激光手術(shù)在聲門型喉癌切除中得到廣泛的應(yīng)用，但往往因?yàn)闆]有足夠的安全緣導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，尤其在腫瘤累及前聯(lián)合的聲門型喉癌[3]；傳統(tǒng)喉腫瘤切除術(shù)術(shù)式復(fù)雜，普及受限制且手術(shù)入路的組織創(chuàng)傷大，喉功能修復(fù)欠佳，有待改進(jìn)提高[4]。2016年1月—2017年12月，筆者科室開始開展“抽屜式”切除聲門型喉癌，再予以鈦板輔助下喉功能重建的新手術(shù)方法，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集行新術(shù)式的早期聲門型喉癌患者12例，男性11例，女性1例，年齡(62.3±5.4)歲(53～72歲)，其中3例為老年患者(年齡≥65歲)，早期聲門型喉癌是指Tis～T2病變且無頸淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5-6]。本研究選取通過電子喉鏡、術(shù)前活檢病理、CT或磁共振等影像學(xué)明確及術(shù)中情況、術(shù)后病理進(jìn)一步確診的病例。術(shù)前所有病例均未行放療或化療。本研究已通過倫理委員會(huì)審核，所有參與者均已簽署知情同意書。

1.2方法 常規(guī)氣管切開后置入麻醉導(dǎo)管后，于環(huán)甲膜水平做一橫形切口，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，翻瓣后固定組織瓣，分離頸前帶狀肌，顯露甲狀軟骨，分離患側(cè)環(huán)甲肌，清除Ⅵ區(qū)頸部淋巴結(jié)，切開環(huán)甲膜，提起環(huán)甲膜，探查聲門區(qū)腫瘤的范圍，結(jié)合術(shù)前檢查，于腫瘤外約0.5 cm(目前比較公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是：聲門型喉癌手術(shù)切除時(shí)應(yīng)保留2 mm以上的安全界[7])用擺動(dòng)鋸鋸開甲狀軟骨板，顯露喉腔腫瘤組織，連帶患側(cè)相對(duì)應(yīng)的甲狀軟骨板“抽屜式”切除。切緣送術(shù)中冰凍，證實(shí)切緣未見癌后，切斷并降低患側(cè)甲狀軟骨板剩余上部分，再將殘存的喉部黏膜對(duì)位間斷縫合，重建聲帶。最后將甲狀軟骨板重建復(fù)位后用顱頜面重建鈦板內(nèi)固定，放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉術(shù)腔(圖1)。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 所有喉癌患者臨床分期均按照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American joint committee on cancer，AJCC)TNM分類標(biāo)準(zhǔn)(2010年第7版)進(jìn)行TNM分區(qū)、分類和分期：TisN0M01例；T1aN0M06例，其中2例侵犯前聯(lián)合，1例侵犯后聯(lián)合；T1bN0M01例，侵犯一側(cè)的前后聯(lián)合；T2N0M04例。術(shù)后病理除了Tis為血管肉瘤，其余均為鱗狀細(xì)胞癌。

2.2治療效果 12例手術(shù)均順利完成，術(shù)后住院11 d(7～23 d)。隨訪時(shí)間15.5月(6～30)月，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，至目前生存情況良好。

2.3喉功能恢復(fù)情況 12例術(shù)后均順利拔管，拔管率為100%，術(shù)后拔管時(shí)間為12.2 d(8～15 d)。拔管訓(xùn)練后均恢復(fù)聲音功能，均有不同程度聲音嘶啞，問卷調(diào)查顯示聲嘶較術(shù)前改善的6例，與術(shù)前差不多的4例，較術(shù)前加重的2例。50.0%的患者對(duì)自己的發(fā)音滿意，5例患者基本滿意，另1例患者不滿意。

術(shù)后10 d開始鍛煉進(jìn)食，其中發(fā)生輕度誤咽1例，誤咽的發(fā)生率為8.3%，余患者進(jìn)食流暢。輕度誤咽的患者經(jīng)過1周左右的訓(xùn)練后恢復(fù)了吞咽功能，該病例未發(fā)生因誤咽而致的肺部感染、呼吸障礙等并發(fā)癥。

A：手術(shù)切口； B：分離帶狀肌，顯露甲狀軟骨； C：裂開甲狀軟骨板，顯露喉腔腫瘤； D：“抽屜式”切除腫瘤； E：切斷并降低患側(cè)剩余甲狀軟骨板； F：顱頜面鈦板重建喉功能.圖1 早期聲門型喉癌“抽屜式”切除后鈦板輔助下喉功能重建術(shù)步驟Fig 1 The operating procedure of “draw-out resection” and reconstruction laryngeal function with titanium plate in treatment for early glottic laryngeal carcinoma

3 討 論

隨著人們對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的普遍提高，喉功能保全及修復(fù)治療理念不斷強(qiáng)化，早期喉癌可經(jīng)口激光喉顯微術(shù)或開放性喉功能保全手術(shù)，在根治腫瘤的同時(shí)最大限度保留及提高喉功能[8]。在提高喉癌患者生存率的同時(shí)，如何保留喉功能、提高生活質(zhì)量是當(dāng)前喉癌治療策略的焦點(diǎn)與難點(diǎn)[9]。對(duì)于聲門型喉癌的患者，傳統(tǒng)的喉開放手術(shù)方式為：(1)喉裂開聲帶切除術(shù)；(2)喉垂直部分切除術(shù)；(3)環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式創(chuàng)面大，傷口并發(fā)癥多，如咽喉瘺、傷口感染等，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，喉修復(fù)功能欠滿意[4]。

CO2激光手術(shù)微創(chuàng)無需氣管切開，喉功能保全良好，并發(fā)癥少，但對(duì)于下頜短小、咽喉狹窄、頸椎病變、喉體過高、長(zhǎng)期發(fā)音無力致室?guī)Х屎竦幕颊?，在支撐喉鏡中可導(dǎo)致手術(shù)視野暴露困難，因其不能靈活變換切割角度，往往因?yàn)闆]有足夠的安全緣導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，尤其是腫瘤累及前聯(lián)合的聲門型喉癌。由于激光切割時(shí)組織氣化、燒灼、收縮等問題，可對(duì)手術(shù)切緣的病理診斷造成困難，出現(xiàn)冰凍切緣的假陰性[10]。

經(jīng)口低溫等離子射頻消融的手術(shù)方法為近來新型的微創(chuàng)手術(shù)，但也存在支撐暴露困難的限制，低溫等離子射頻刀頭的前端可在較大范圍內(nèi)進(jìn)行彎曲，可以變換角度切割前聯(lián)合的病變至軟骨膜，但由于前聯(lián)合黏膜與甲狀軟骨距離只有2～3 mm，低溫等離子刀頭比較大，對(duì)聲帶腱、甲狀軟骨內(nèi)膜的消融效果差，且在喉腔內(nèi)操作不太方便，難于保證安全切緣，累及雙側(cè)聲帶術(shù)后易出現(xiàn)前聯(lián)合粘連，聲音嘶啞明顯。

新式手術(shù)“抽屜式”切除聲門型喉癌鈦板輔助下喉功能重建，對(duì)于早期聲門型喉癌的各類型均可適用，以最少的組織創(chuàng)傷，“抽屜式”的徹底切除了患側(cè)聲帶、前聯(lián)合、相鄰組織以及相應(yīng)的甲狀軟骨板，大大降低了腫瘤的局部復(fù)發(fā)率。同時(shí)，由于術(shù)中重建了喉的外觀，修復(fù)了甲狀軟骨的支架保護(hù)作用，恢復(fù)了喉的天然屏障作用，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。新術(shù)式較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小、修復(fù)效果好，較近年來的微創(chuàng)手術(shù)切除徹底、喉功能修復(fù)亦良好。筆者科室開展的這12例患者中包括了早期聲門型喉癌的各種類型，亦有2例侵犯前聯(lián)合，1例侵犯后聯(lián)合，1例雙側(cè)聲帶病變并侵犯一側(cè)的前后聯(lián)合，術(shù)后隨訪最長(zhǎng)時(shí)間2.5年，至今未出現(xiàn)有復(fù)發(fā)病例。該術(shù)式的適用證為早期聲門型喉癌即指Tis～T2病變且無頸淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。適用證必須嚴(yán)格把握無頸淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因?yàn)轭i部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)方式不同，且因鈦板金屬因素的存在，將會(huì)影響術(shù)后的放療。文獻(xiàn)報(bào)告支撐喉鏡下激光治療早期喉癌具有與放射治療、喉裂開聲帶切除或喉部分切除術(shù)相同的治療效果[11-12]，黃志剛等報(bào)道了早期聲門型喉癌經(jīng)CO2激光手術(shù)的3，5年生存率分別為97.2%及89.4%，復(fù)發(fā)率13%[13]。影響外科治療效果的最主要原因是腫瘤是否徹底切除。新術(shù)式的“抽屜式”根治切除，其目前較高的生存率及局部控制率有待今后進(jìn)一步檢驗(yàn)。

該術(shù)式在喉功能重建中優(yōu)勢(shì)明顯，其切斷并降低患側(cè)甲狀軟骨板剩余上部分，再將殘余的喉部黏膜對(duì)位間斷縫合，有效重建聲帶，形成新的聲帶且與對(duì)側(cè)聲帶等長(zhǎng)，使聲門裂最大程度恢復(fù)等腰三角形的形態(tài)，從而確保了患者術(shù)后嗓音質(zhì)量的提高。甲狀軟骨板重建復(fù)位后用顱頜面重建鈦板內(nèi)固定，最大程度的恢復(fù)喉部的生理解剖情況。鈦板鈦釘?shù)膱?jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，喉腔穩(wěn)固通暢，從而使喉的發(fā)聲、呼吸等功能得到有效恢復(fù)。12例術(shù)后順利拔管，拔管率為100%，術(shù)后拔管時(shí)間為8～15 d，平均拔管時(shí)間為12.2 d，因其喉腔穩(wěn)定通暢，術(shù)后均可拔管，拔管時(shí)間較潘新良等報(bào)道的7.3 d長(zhǎng)[14]，原因?yàn)檠娱L(zhǎng)開放氣道預(yù)防可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)以利診治。該技術(shù)的進(jìn)一步成熟、完善及臨床數(shù)據(jù)的支持，今后有望縮短拔管時(shí)間以提高患者的術(shù)后舒適度。

發(fā)音是喉功能的一個(gè)重要指標(biāo)，能否有效的恢復(fù)與聲帶的重建情況及環(huán)杓關(guān)節(jié)的保留密切相關(guān)。環(huán)杓關(guān)節(jié)能否保留是由腫瘤的侵犯程度決定的，聲帶的重建則與術(shù)式密切相關(guān)。新術(shù)式中將喉殘余黏膜間斷縫合，重建的聲帶明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)中的胸骨舌骨肌肌瓣修復(fù)缺損區(qū)的代聲帶。12例中，問卷調(diào)查顯示聲嘶較術(shù)前改善的6例，聲嘶與術(shù)前差不多的4例，聲嘶較術(shù)前加重的2例。50.0%的患者對(duì)自己的發(fā)音滿意，5例患者基本滿意，另1例患者不滿意。張慶翔報(bào)道的27例早期聲門型喉癌CO2激光術(shù)后聲音滿意度，其滿意的占57.7%，基本滿意的34.6%，不滿意的7.7%[15]，兩者間術(shù)后聲音滿意度相近。

誤咽的發(fā)生主要與會(huì)厭、舌根情況及環(huán)杓關(guān)節(jié)相關(guān)，其中新術(shù)式在切除腫瘤及修復(fù)喉腔的過程中均未直接傷及會(huì)厭及舌根，與傳統(tǒng)的環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)等不同，能有效減少術(shù)后誤咽相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。12例術(shù)后10 d開始鍛煉進(jìn)食，其中輕度誤咽1例，誤咽的發(fā)生率為8.3%，該患者經(jīng)過1周訓(xùn)練后恢復(fù)了吞咽功能。上述所有病例未發(fā)生因誤咽而致的肺部感染、呼吸障礙等相關(guān)并發(fā)癥，低于文獻(xiàn)報(bào)道的早期聲門型喉癌行傳統(tǒng)喉腫瘤切除術(shù)中誤咽導(dǎo)致的并發(fā)癥(發(fā)生率為8.0%)[16]。

新術(shù)式中的鈦板鈦釘?shù)膬?nèi)固定強(qiáng)，喉腔傷口的張力明顯減少，有利于傷口周圍組織的對(duì)位生長(zhǎng)愈合，從而減少咽喉瘺、傷口感染率等并發(fā)癥的發(fā)生。12例中，術(shù)后傷口感染1例，通過打開傷口引流、換藥等，傷口愈合良好，無咽瘺、喉瘺等并發(fā)癥，無局部膿腫、鈦板排斥反應(yīng)等并發(fā)癥，術(shù)后一般并發(fā)癥為8.3%，無嚴(yán)重并發(fā)癥，與黃志剛報(bào)道的CO2激光手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率7.8%相近[13]。

因新術(shù)式目前樣本量有限，隨訪的時(shí)間仍較短，其優(yōu)勢(shì)及不足有待進(jìn)一步探討及分析。盡管該新手術(shù)方式剛在早期聲門型喉癌中開展，仍需更多的臨床研究來證明其有效性和安全性，但是此技術(shù)對(duì)早期聲門型喉癌的近期療效是肯定的，值得進(jìn)一步探索，同時(shí)也需對(duì)這個(gè)技術(shù)做進(jìn)一步規(guī)范。