侯 平， 張俊榕

結(jié)直腸癌是我國(guó)最常見的消化道惡性腫瘤之一，其中8%～20%的患者以急性結(jié)直腸梗阻作為首發(fā)癥狀。梗阻性左半結(jié)腸癌是急性結(jié)腸梗阻的主要病因，發(fā)病率約為58%～80%[1-2]。因此類患者多合并腸道菌群移位、感染性休克、膿毒血癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[3]。急診手術(shù)聯(lián)合術(shù)中腸道灌洗(emergency surgery, ES)和腸道金屬支架置入后擇期手術(shù)(self-expandable metal stent, SEMS)已成為治療梗阻性左半結(jié)腸癌的主要手段，由于缺乏有效的預(yù)后預(yù)測(cè)模型，其適應(yīng)證仍有爭(zhēng)議[4-5]。

最新的研究表明，炎癥是腫瘤形成的誘因[6]，外周血中中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil lymphocyte ratio，NLR)、間接中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(derived neutrophil lymphocyte ratio, dNLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet lymphocyte ratio，PLR)、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(lymphocyte monocyte ratio，LMR)已廣泛用于腎癌、食管癌、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等腫瘤預(yù)后的預(yù)測(cè)[7]。目前NLR，PLR已被用于結(jié)腸癌患者術(shù)后化療預(yù)后的預(yù)測(cè)[8]。本研究擬探討術(shù)前外周血中NLR，dNLR，PLR，LMR對(duì)梗阻性左半結(jié)腸癌預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2010年1月—2014年12月收治的梗阻性左半結(jié)腸癌病例資料，共納入88例梗阻性左半結(jié)腸癌患者，其中SEMS患者41例，ES患者47例。2組患者在年齡、性別、ASA分級(jí)、腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、pTNM分期、腫瘤位置、腫瘤大小及CEA的表達(dá)量等參數(shù)均可比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前CT影像學(xué)確診為急性結(jié)腸梗阻；(2)患者均行根治性左半結(jié)腸癌切除術(shù)，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)，且病理資料完整；(3)術(shù)前1周內(nèi)有進(jìn)行血常規(guī)檢查，且數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前進(jìn)行新輔助治療，如放療和化療；(2)患者合并其他腫瘤，其他嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病，高血壓和糖尿病等疾病，不能耐受手術(shù)；(3)以消化道穿孔為首發(fā)診斷，或有急性腹膜炎。

1.2方法 詳細(xì)記錄患者的年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小等臨床病理參數(shù)，收集所有患者在手術(shù)前1周內(nèi)的血常規(guī)報(bào)告單、包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值，并按照公式計(jì)算：

NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值

dNLR=(白細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值-中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值

PLR=血小板計(jì)數(shù)絕對(duì)值/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值

LMR=淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值/單核細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，3年內(nèi)每3月隨訪1次，第4年后每半年隨訪1次。生存終點(diǎn)為腫瘤相關(guān)死亡，隨訪截至2017年12月1日。ES患者術(shù)中先行腫瘤近端腸管切開并置入腔鏡保護(hù)套，同時(shí)行闌尾切除，經(jīng)闌尾斷端置入導(dǎo)尿管，術(shù)中順行全結(jié)腸灌洗，直至引流液澄清后，行I期吻合。SEMS患者入院后先在腸鏡引導(dǎo)下行腸道金屬支架置入術(shù)，術(shù)后7～10 d完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行根治性左半結(jié)腸切除術(shù)，具體術(shù)式詳見文獻(xiàn)[9]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用χ2檢驗(yàn)；ES患者與SEMS患者3年無瘤生存率的比較采用Kaplan-Meier生存分析，并繪制生存曲線。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)計(jì)算NLR，dNLR，PLR和LMR預(yù)測(cè)梗阻性左半結(jié)腸癌患者3年無瘤生存率的最佳分界點(diǎn)。受試者工作特征曲線面積(the area under the ROC curve，AUC)接近或低于0.50者，因預(yù)測(cè)效能低，不做進(jìn)一步分析。單因素和多因素 Cox回歸分析影響ES和SEMS患者預(yù)后的因素。P<0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 ES組和SEMS組患者的造口率比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。進(jìn)一步對(duì)2組患者3年無瘤生存率分析發(fā)現(xiàn)，ES組和SEMS組3年無瘤生存時(shí)間為(27.82±1.88)和(28.40±1.91)月，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖1)。

2.2術(shù)前外周血中NLR，dNLR，PLR，LMR的比較 ES組術(shù)前、SEMS組支架置入前、后的外周血中NLR，dNLR，PLR，LMR的平均值見表2。SEMS患者支架置入前患者外周血中NLR，PLR的平均值明顯高于SEMS術(shù)前的平均值，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ES組術(shù)前外周血中NLR的平均值明顯高于SEMS組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，圖2，表2)。

2.3ROC曲線分析患者NLR，dNLR，PLR，LMR

圖1 Kaplan-Meier生存分析比較ES患者及SEMS患者術(shù)后3年無瘤生存率Fig 1 Kaplan-Meier survival analysis of 3-year disease free survival between ES and SEMS group

的最佳分界點(diǎn) 本研究所有入組患者的NLR，dNLR的AUC分別為0.541，0.569。NLR的最佳分界點(diǎn)為2.90，dNLR的最佳分界點(diǎn)為1.84；在ES患者中NLR，dNLR的AUC分別為0.570，0.632。NLR的最佳分界點(diǎn)為19.57，dNLR的最佳分界點(diǎn)為1.58；SEMS患者支架置入前外周血中PLR，LMR的AUC分別為0.526，0.711。PLR的最佳分界點(diǎn)為190.10，LMR的最佳分界點(diǎn)為1.34；SEMS患者支架置入后擇期手術(shù)術(shù)前外周血中NLR，dNLR，PLR，LMR的AUC均接近或小于0.50，均不能有效預(yù)測(cè)預(yù)后(表3)。

2.4影響ES患者預(yù)后相關(guān)因素的Cox單因素及多因素回歸分析 通過Cox單因素分析發(fā)現(xiàn)，CEA的表達(dá)量、腫瘤大小、NLR的比值是影響ES患者術(shù)后無瘤生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CEA表達(dá)量≥5 ng/nL的患者腫瘤復(fù)發(fā)率明顯增高(P<0.05)，腫瘤直徑≥6.5 cm更易發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)(P<0.05)，術(shù)前外周血NLR≥19.57患者的無瘤生存率明顯低于NLR<19.57患者(P<0.05)。多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前外周血中NLR≥19.57是影響ES患者術(shù)后3年無瘤生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=7.412，95%CI=1.874～29.314)(圖3A，表4)。

2.5影響SEMS患者預(yù)后相關(guān)因素的Cox單因素及多因素回歸分析 通過Cox單因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤(rùn)深度是影響ES患者術(shù)后無瘤生存率的危險(xiǎn)因素(P=0.035，圖3B)，而性別、年齡、CEA表達(dá)量、腫瘤大小、PLR比值、LMR比值、腫瘤位置、ASA分級(jí)均與患者術(shù)后3年無瘤生存率無關(guān)。Cox多因素分析發(fā)現(xiàn)，隨著腫瘤浸潤(rùn)深度的增加，SEMS患者術(shù)后3年無瘤生存率明顯降低(P=0.002，HR=10.837，95%CI=2.377～49.401，表5)。

表1 梗阻性左半結(jié)直腸癌患者臨床病理特征

表中數(shù)據(jù)除例數(shù)、腫瘤直徑和3年無瘤生存率時(shí)間外，余為n(%). ES：急診手術(shù)組； SEMS：腸道金屬支架置入后擇期手術(shù)組.

表2 術(shù)前2組患者外周血中NLR，dNLR，PLR及LMR的比較

ES：急診手術(shù)患者術(shù)前7天內(nèi)外周血； SEMS-P1：SEMS患者支架置入前7天內(nèi)外周血； SEMS-P2：SEMS患者支架置入后擇期手術(shù)術(shù)前7天內(nèi)外周血； NLR:中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；dNLR：間接中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；PLR：血小板/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值；LMR：淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值.

NLR:中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；dNLR：間接中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值;PLR：血小板/淋巴細(xì)胞比值；LMR：淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值. A：所有患者的NLR，dNLR，PLR和LMR的ROC曲線； B：ES患者術(shù)前的NLR，dNLR，PLR和LMR的ROC曲線； C：SEMS患者支架置入前的NLR，dNLR，PLR和LMR的ROC曲線； D：SEMS患者支架置入后擇期手術(shù)術(shù)前的NLR，dNLR，PLR和LMR的ROC曲線.圖2 ROC曲線分析不同組間NLR,dNLR,PLR和LMR預(yù)測(cè)梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)后3年無瘤生存率Fig 2 Different ROC curve of NLR, dNLR, PLR, and LMR on the prediction of 3-year disease free survival for obstructive left-side colorectal cancers

表3 2組患者NLR，dNLR，PLR和LMR預(yù)測(cè)生存的最佳分界點(diǎn)、曲線下面積及95%可信區(qū)間

ES：急診手術(shù)患者術(shù)前7天內(nèi)外周血； SEMS-P1：SEMS患者支架置入前7天內(nèi)外周血； SEMS-P2：SEMS患者支架置入后擇期手術(shù)術(shù)前7天內(nèi)外周血； NLR:中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；dNLR：間接中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；PLR：血小板/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值；LMR：淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值.

NLR:中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值； T：腫瘤浸潤(rùn)深度； ES：急診手術(shù)聯(lián)合術(shù)中腸道灌洗組；SEMS：腸道金屬支架置入后擇期手術(shù)組. A：ES患者NLR ≥19.57對(duì)術(shù)后3年無瘤生存率的Kaplan-Meier生存分析； B：SEMS患者T4對(duì)術(shù)后3年無瘤生存率的Kaplan-Meier生存分析.圖3 Kaplan-Meier生存分析ES患者及SEMS患者影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)術(shù)后3年無瘤生存率Fig 3 Kaplan-Meier survival analysis of independent risk factors on 3-year disease free survival between ES and SEMS group

表4 對(duì)影響ES患者無瘤生存率的因素進(jìn)行Cox回歸單因素、多因素分析

ES：急診手術(shù)聯(lián)合術(shù)中腸道灌洗組； NLR:中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值； dNLR：間接中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值.

表5 對(duì)影響SEMS患者術(shù)后3年無瘤生存率的因素進(jìn)行Cox回歸單因素、多因素分析

SEMS：腸道金屬支架置入后擇期手術(shù)組；PLR：血小板/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值；LMR：淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值.

3 討 論

梗阻性左半結(jié)腸癌因常合并急性閉袢性梗阻，腸腔內(nèi)容物急劇增加，定植菌大量繁殖、移位、易誘發(fā)腹腔感染，感染性休克。隨著腸腔極度擴(kuò)張，腸壁缺血加重，易合并腸壁壞疽，穿孔，是最常見的急腹癥之一[3]。目前梗阻性左半結(jié)腸癌的治療主要以手術(shù)為主，包括ES和SEMS。ES因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)械牽拉易造成副損傷，加之急診狀態(tài)下腫瘤完整切除原則常被忽略，已逐漸被SEMS所取代。然而腸道金屬支架的機(jī)械牽拉又可能引起腫瘤細(xì)胞的血液播散，增加術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)率，亦是困擾SEMS推廣的關(guān)鍵[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，SEMS患者的3年無瘤生存時(shí)間與ES患者比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腸道金屬支架的使用并不一定會(huì)加劇局部腫瘤復(fù)發(fā)。由于缺乏有效的評(píng)估梗阻性左半結(jié)腸癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)模型，目前二者的適應(yīng)證仍待商榷。

炎癥標(biāo)志物NLR，dNLR，PLR，LMR已廣泛用于膠質(zhì)瘤、食管癌、結(jié)腸癌的預(yù)后預(yù)測(cè)中[11-12]。研究表明，結(jié)腸癌中合并癌性梗阻的患者外周血中NLR明顯增高[13]，提示炎癥標(biāo)記物可用于梗阻性結(jié)腸癌的預(yù)后預(yù)測(cè)。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、單核細(xì)胞均是機(jī)體免疫系統(tǒng)和腫瘤微環(huán)境的重要組成部分。腸壁局部炎癥可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，通過分泌過氧化物、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子加劇腸壁的損傷，誘導(dǎo)結(jié)腸內(nèi)皮細(xì)胞癌變及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同時(shí)結(jié)直腸癌合并急性梗阻患者多處于免疫抑制狀態(tài)，腸壁局部浸潤(rùn)的CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞的免疫能力明顯減弱[14]。血小板亦可通過介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞免疫逃脫，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞粘附與血管上皮，加速腫瘤細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[15]。單核細(xì)胞是專職抗原提呈細(xì)胞如樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的前體細(xì)胞。腫瘤微環(huán)境中的巨噬細(xì)胞可被誘導(dǎo)分化為腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞，其可抑制外周單核細(xì)胞的浸潤(rùn)，繼發(fā)腫瘤免疫逃逸[16]。綜上所述，外周血炎癥相關(guān)細(xì)胞及其比值與腫瘤的預(yù)后密切相關(guān)。

本研究通過ROC曲線獲取NLR，dNLR，PLR，LMR在所有患者及ES和SEMS分組間的最佳分界點(diǎn)及AUC，采用Kaplan-Meier生存分析和Cox回歸分析影響術(shù)后3年無瘤生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者發(fā)現(xiàn)，在ES組中外周血中NLR，dNLR，PLR，LMR的平均值與SEMS支架置入前無明顯差別；而ES患者外周血中NLR的平均值明顯高于SEMS患者支架置入后擇期手術(shù)術(shù)前外周血中NLR的平均值。同時(shí)，SEMS患者支架置入前外周血中NLR和PLR的平均值均明顯高于SEMS患者支架置入后擇期手術(shù)術(shù)前外周血中NLR和PLR的平均值，提示支架置入后，急性結(jié)腸梗阻解除，腸腔內(nèi)容物明顯減少，腸壁水腫消退，腸壁局部炎癥明顯減輕。隨著全身營(yíng)養(yǎng)情況的改善及積極的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，全身炎癥得到控制，機(jī)體免疫力有所恢復(fù)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，ES患者只有NLR，dNLR能有效預(yù)測(cè)術(shù)后3年無瘤生存率，可能與以下原因有關(guān)：結(jié)腸壁的慢性炎癥誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，并通過釋放過氧化物，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子加速腸壁癌變的過程；梗阻性左半結(jié)腸癌常合并急性閉袢性腸梗阻，腸壁水腫，極度擴(kuò)張，使得腸壁常處于急性炎癥狀態(tài)。故ES患者外周血中NLR明顯增高，其最佳分界點(diǎn)為19.57，明顯高于其他文獻(xiàn)中報(bào)道的非梗阻性結(jié)直腸癌的平均值[11, 13]。筆者還發(fā)現(xiàn)，SEMS患者支架置入前外周血中PLR，LMR能有效預(yù)測(cè)術(shù)后3年無瘤生存率，明顯區(qū)別于ES組的預(yù)測(cè)模型，這可能與ES患者的梗阻程度更重，局部及全身炎癥反應(yīng)更劇烈有關(guān)。ES患者的NLR的平均值高于SEMS患者支架置入前外周血中NLR的平均值。然而，SEMS患者支架置入后擇期手術(shù)術(shù)前外周血中的NLR，dNLR，PLR，LMR的AUC均接近或低于0.5，說明支架置入后腸壁局部炎癥及患者全身炎癥得到控制，全身免疫力提高，外周血中炎性標(biāo)志物不再能有效預(yù)測(cè)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。Cox單因素回歸分析還發(fā)現(xiàn)，ES患者CEA的表達(dá)量、腫瘤大小、NLR≥19.57是影響3年無瘤生存率的危險(xiǎn)因素，只有NLR≥19.57是影響術(shù)后3年無瘤生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相反，影響SEMS患者術(shù)后3年無瘤生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素只有腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)漿膜層，可能與金屬支架的機(jī)械牽張易引起腫瘤進(jìn)展，局部形成脈管癌栓、微穿孔、淋巴轉(zhuǎn)移及血液播散有關(guān)[17]。

綜上所述，外周血中的NLR，dNLR，PLR和LMR因其檢測(cè)方便，價(jià)格低廉，易獲取，可常規(guī)作為梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。由于腸道支架置入后腸壁局部炎癥及全身炎癥得到控制，患者免疫力提高，故外周血的炎性標(biāo)志物在預(yù)測(cè)ES患者和SEMS患者術(shù)后無瘤生存率的效能不同。外周血中的NLR，dNLR，PLR和LMR不能有效預(yù)測(cè)SEMS患者的術(shù)后無瘤生存率，此類患者應(yīng)以腫瘤浸潤(rùn)深度替代，而ES患者若術(shù)前外周血中NLR ≥19.57，則術(shù)后無瘤生存率明顯降低。針對(duì)此類患者術(shù)前應(yīng)有效控制炎癥，改善機(jī)體免疫力，或能降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后更應(yīng)加強(qiáng)隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。本研究為梗阻性左半結(jié)腸癌的預(yù)后的預(yù)測(cè)提供了新思路，但由于樣本量有限(88 例)，且為單中心，尚不能對(duì)NLR，dNLR，PLR和LMR在梗阻性左半結(jié)腸癌預(yù)后的評(píng)估價(jià)值下定論，仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心、前瞻性的臨床研究確認(rèn)。同時(shí)，若身體合并其他感染性疾病，也會(huì)干擾NLR，dNLR，PLR和LMR的預(yù)測(cè)效能。