黃 凱，彭 朋，秦永生，王大寧

女性運動員由于過度訓練及嚴格控制體重，會存在進食障礙、功能性下丘腦性閉經(jīng)和骨質(zhì)疏松癥，稱為女性運動員三聯(lián)征[1]。目前研究發(fā)現(xiàn)，從事按體重分級或強調(diào)低體重項目(如長跑、自行車、摔跤、體操、游泳、鐵人三項等)的男性競技運動員同樣可出現(xiàn)三種臨床征象[2, 3]，即低能量供應(伴或不伴有進食障礙)、低促性腺素性性功能減退癥和低骨密度，Tenforde等[4]將其定義為男性運動員三聯(lián)征，嚴重影響男性參訓者的身心健康和運動表現(xiàn)。由于發(fā)病機制復雜且三種征象不一定同時出現(xiàn)或伴隨其他非特異性癥狀、易誤診或漏診、檢出率低而未得到足夠重視。筆者總結分析武警某部1例確診為男性運動員三聯(lián)征患者的病史、診斷思路、治療方法與隨訪情況，以期為部隊預防及早期診治該疾患提供參考。

1 病例報告

患者，男，武警某部戰(zhàn)士，23歲，身高1.78 m，體重50.3 kg，體重指數(shù)(body mass index，BMI)15.9 kg/m2。周訓練量24～30 h，日常膳食以素食為主。于2016-03健康體檢時發(fā)現(xiàn)紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白含量(Hb)、紅細胞壓積(HCT)稍低于正常值或處于正常值范圍下限，血清睪酮水平8.8 nmmol/L，略有下降，初步考慮過度訓練與能量供應不足造成的運動性貧血和低睪酮血癥，囑患者平衡膳食并調(diào)整訓練負荷。2016-09患者訓練時出現(xiàn)左側(cè)第2跖骨處疼痛，訓練時加劇，因疼痛不能堅持訓練以及出現(xiàn)跛行而到醫(yī)院就診。查體可見患處軟組織腫脹，壓痛明顯伴縱向叩擊痛；X線片顯示骨折線、骨膜增生及骨痂形成。初步診斷為跖骨應力性骨折。問診時患者自述恐懼訓練，訓練后疲勞恢復慢，持續(xù)肌肉酸痛，近期成績下降，晨勃消失以及勃起功能障礙等。實驗室檢查結果發(fā)現(xiàn)：(1)RBC 2.5×1012/L，Hb 94 g/L，HCT 32.5%，總蛋白(TP)69.4 g/L，白蛋白(ALB)35.5 g/L，球蛋白(GLO)33.8 g/L，白蛋白/球蛋白比值(A/G)1.05，提示存在營養(yǎng)不良和貧血，但血清鐵蛋白、葉酸和維生素B12基本正常可排除營養(yǎng)性貧血(缺鐵性貧血和巨幼紅細胞性貧血)；(2)胃鏡、腸鏡檢查及腹部超聲檢查均未見明顯異常；(3)性激素水平，睪酮3.9 nmmol/L，黃體生成素(LH) <0.1 U/L，卵泡刺激素(FSH)0.2 U/L；(4)戈那瑞林興奮試驗，肌肉注射100 μg戈那瑞林60 min后LH 5.8 U/L，提示性腺軸功能部分受損；(5)腦垂體MRI檢查示垂體體積和密度未見異常，無垂體瘤，嗅球與嗅束形狀規(guī)則；(6)進食態(tài)度自評問卷(EAT-26)評分為6分(0～10分)，提示未合并進食障礙；(7)雙能X線骨密度儀(DXA)檢測骨密度Z值為-1.6，提示低骨密度。

根據(jù)患者癥狀、體征、問卷調(diào)查、輔助檢查結果并結合其職業(yè)特征診斷為低能量供應(未伴有進食障礙)、貧血、低促性腺素性性功能減退癥、低骨密度、跖骨應力性骨折，確診為男性運動員三聯(lián)征(貧血和應力性骨折分別是低能量供應和低骨密度的并發(fā)癥)。住院后給予短腿石膏管型固定、雄激素替代療法及一般支持性治療(抗感染、靜脈營養(yǎng)等)4周后，性激素水平明顯升高、貧血得到糾正，準予出院。出院后囑其加強營養(yǎng)并逐步調(diào)整訓練負荷。2017-03隨訪，應力性骨折基本痊愈，性腺激素水平和血常規(guī)亦恢復至正常水平，但DXA檢測骨密度Z值為-1.2，即仍存在低骨密度。

2 討 論

從事按體重分級或強調(diào)低體重項目的運動員使用各種控制體重行為普遍存在?？刂企w重可導致能量供應不足甚至引發(fā)心理疾病和進食障礙。本例患者膳食結構以素食為主，雖未患進食障礙，但低能量供應已引發(fā)貧血和營養(yǎng)不良。調(diào)整訓練負荷(降低訓練強度和訓練量)與平衡膳食是預防和改善低能量供應相關病的首要原則。針對低能量供應狀態(tài)，美國運動醫(yī)學會建議具有運動營養(yǎng)學專業(yè)背景的注冊營養(yǎng)師根據(jù)營養(yǎng)評估結果(進食障礙問卷、身體成分、營養(yǎng)狀態(tài)以及相關血液生化檢查)提出營養(yǎng)膳食的改進和調(diào)整建議[4]。

低能量供應和過度訓練可誘發(fā)下丘腦-垂體-性腺(hypothalamic-pituitary-gonadal，HPG)軸功能紊亂，女性常發(fā)生功能性下丘腦性閉經(jīng)，而男性則缺乏客觀臨床表現(xiàn)[5]，一般采用HPG軸某些性激素(LH、FSH和睪酮)的變化或精液分析間接反映[6]，戈那瑞林興奮試驗可進一步確診。本例就診時血清睪酮、LH和FSH含量明顯下降，推測低能量供應和過度訓練導致的中樞(神經(jīng)系統(tǒng))與外周(睪丸)抑制是睪酮下降的主要原因，患者在使用雄激素替代療法后性激素水平迅速恢復。軍人常出現(xiàn)運動性貧血，其原因與長期訓練誘導血漿容量增加導致血液稀釋有關，而非紅細胞生成減少或者慢性失血造成的，因此屬于假性貧血；真性貧血的發(fā)生率較低，其中鐵缺乏最常見。本例鐵代謝指標正?？膳懦辫F性貧血，胃鏡和腸鏡檢查均未見異常可排除胃腸道慢性失血以及吸收不良，故推測低睪酮血癥則可能是貧血的原因之一。文獻[7]發(fā)現(xiàn)，老年人、代謝綜合征及男性性腺功能減退患者常合并貧血?；颊咴谘a充性激素后貧血糾正，進一步證實雄激素與貧血的關系。雖然低促性腺素性性功能減退癥在男性運動員/軍人較為罕見，但對于從事強調(diào)低體重項目、使用控制體重手段或合并進食障礙的運動員/軍人若發(fā)生貧血，在考慮營養(yǎng)學因素同時應排除HPG軸功能障礙[3]。

低能量供應和性激素水平低下對骨健康造成負面影響。Tenforde等[8]發(fā)現(xiàn)，BMI≤17.5 kg/m2的男性青少年耐力運動員骨密度Z值≤-1，提示低BMI是骨密度下降以及骨應力性損傷的重要危險因素。由于骨密度下降，訓練中易出現(xiàn)骨應力性損傷(多為應力性骨折)，且常為“男性運動員三聯(lián)征”的首發(fā)癥狀。本例以應力性骨折收治入院，追查血液學(營養(yǎng)和內(nèi)分泌)指標與骨密度后發(fā)現(xiàn)并存低能量供應、貧血、低促性腺素性性功能減退癥和低骨密度，確診為男性運動員三聯(lián)征，其中貧血和應力性骨折分別是低能量供應和低骨密度的并發(fā)癥。若就診時只考慮應力性骨折則易忽略“三聯(lián)征”中其他組分而造成漏診，從而延誤治療、影響患者的健康水平和運動表現(xiàn)。本病例提示，從事大負荷訓練的職業(yè)軍人若反復發(fā)生骨應力性損傷，往往預示其可能同時合并有飲食、內(nèi)分泌等方面的問題，必要時追查性激素水平和骨密度[8]?；颊呓?jīng)過營養(yǎng)補充與訓練調(diào)整，雖然應力性骨折明顯好轉(zhuǎn)，但DXA檢查Z值仍<-1，提示骨密度恢復至健康水平需要更為長期的康復過程。所以為降低男性運動員三聯(lián)征對參訓者身心健康與運動表現(xiàn)造成的不良影響，積極采取預防措施，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為必要。

【參考文獻】

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