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有限切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)釘治療高齡Neer二部分及三部分肱骨近端骨折*

2018-03-06 05:26王明輝高峰王秀會(huì)
生物骨科材料與臨床研究 2018年1期
關(guān)鍵詞:髓內(nèi)肱骨螺釘

王明輝 高峰*王秀會(huì)

目前,對(duì)于高齡肱骨近端骨折鎖定鋼板固定仍是主流[1,2],但手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大,且高齡患者多伴有骨質(zhì)疏松,內(nèi)科疾病較多,手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高,術(shù)后易發(fā)生內(nèi)固定失敗和肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后較差,仍是骨科臨床治療的難點(diǎn)之一。隨著鎖定型髓內(nèi)釘出現(xiàn)及其應(yīng)用技術(shù)的不斷發(fā)展,臨床上使用逐漸增多。筆者自2012年1月~2016年6月,采用有限切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)釘治療高齡 Neer二部分及三部分肱骨近端骨折,療效滿意,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例,男6例,女25例;年齡75~90歲,平均81歲。受傷原因均為不慎跌傷所致。按Neer分型,二部分骨折21例,三部分骨折10例,均為閉合性骨折,伴有高血壓并及糖尿病22例,慢性房顫6例,慢性支氣管炎8例,術(shù)前常規(guī)CT及三維重建檢查,了解骨折移位情況。術(shù)前心超檢查,必要時(shí)冠脈造影及胸部CT檢查,輔助評(píng)估心肺功能,本組均選擇有限切開(kāi)復(fù)位TRIGEN肱骨交鎖髓內(nèi)釘固定。

1.2 手術(shù)方法

全麻,患者取沙灘體位,頭面部行寬膠布固定,常規(guī)消毒鋪巾,取肩峰前外側(cè)縱行切口,切開(kāi)皮膚及皮下組織,切口長(zhǎng)度約5cm~6cm左右,根據(jù)骨折復(fù)位情況可適當(dāng)向上或向下延長(zhǎng),通過(guò)三角肌肌間隙進(jìn)入。首先,行肱骨頭和肱骨干的復(fù)位,復(fù)位后可行克氏針臨時(shí)固定,注意避開(kāi)進(jìn)針點(diǎn)的位置,再確定肱二頭肌肌間溝位置,沿該溝位置頂點(diǎn)向后上沿線1cm與大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)內(nèi)側(cè)沿線1cm交界處確定進(jìn)釘點(diǎn),在透視下導(dǎo)針位置需在正位的最高點(diǎn)及側(cè)位中點(diǎn),然后開(kāi)口,更換長(zhǎng)導(dǎo)針,再次確定骨折復(fù)位后插入髓內(nèi)釘,髓內(nèi)釘進(jìn)入軟骨下1 mm~2 mm,復(fù)位大小結(jié)節(jié),并行螺釘及縫線固定,必要時(shí)螺釘釘尾放置墊片加強(qiáng)大結(jié)節(jié)固定,近端一般選擇3枚螺釘固定,遠(yuǎn)端選擇2枚螺釘固定,透視骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好,拔出臨時(shí)固定的克氏針,沖洗傷口,逐層縫合,術(shù)中出血約80 mL~100 mL,術(shù)后三角巾懸吊。

1.3 術(shù)后處理

患肢行三角巾懸吊固定,術(shù)后開(kāi)始在無(wú)痛下肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉,積極肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)及手指的主動(dòng)功能鍛煉,4周后行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,比如爬墻等功能鍛煉,術(shù)后8~10周,經(jīng)X線片檢查證實(shí)骨性愈合后,開(kāi)始肩關(guān)節(jié)適當(dāng)抗阻力主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。

2 結(jié)果

本組31例手術(shù)患者均獲得6~12個(gè)月的隨訪,平均8個(gè)月,隨訪內(nèi)容包括骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,所有患者均獲骨性愈合,愈合時(shí)間為6~10周,平均8周,未發(fā)生切口感染,神經(jīng)血管損傷及內(nèi)固定松動(dòng)。并發(fā)癥:肩峰撞擊綜合征3例(2例螺釘尾端位置偏高,1例大結(jié)節(jié)術(shù)后再移位),按照Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]:其中疼痛35分,功能30分,活動(dòng)度(ROM)25分,解剖位置10分。90~100分為優(yōu),80~89為良,70~79為可,<70分為差。本組病例,優(yōu)8例,良18例,可4例,差1例,全組優(yōu)良率83%。

典型病例

患者,女性,85歲,外傷致右肱骨外科頸伴大結(jié)節(jié)骨折(Neer三部分骨折),行髓內(nèi)釘固定。

圖1,A術(shù)前右肩關(guān)節(jié)X線片:右肱骨外科頸伴大結(jié)節(jié)骨折且移位(Neer三部分骨折);B術(shù)中切口大體照片;C術(shù)中髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)及導(dǎo)針插入、鎖定型髓內(nèi)釘固定的C臂X線機(jī)圖片;D術(shù)后隨訪1年,X線片示骨折已完全愈合,復(fù)位及內(nèi)固定良好。

3 討論

對(duì)于Neer二部分或三部分高齡肱骨近端骨折內(nèi)固定的選擇,有作者[4]提出:肱骨近端骨折為關(guān)節(jié)周?chē)钦?,?yīng)該解剖復(fù)位,堅(jiān)強(qiáng)固定,以維持肱骨近端的形態(tài)并保護(hù)血運(yùn),利于早期功能鍛煉和骨折愈合。鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘治療都是可行的治療方法,把握各自的適應(yīng)證。對(duì)于高齡患者內(nèi)固定選擇,本作者認(rèn)為需密切關(guān)注兩個(gè)方面:患者的受傷機(jī)制及大結(jié)節(jié)骨折形態(tài)。根據(jù)受傷機(jī)制主要分為內(nèi)收型和外展型,對(duì)于三部分骨折,還注意大、小結(jié)節(jié)骨折形態(tài)。內(nèi)收型Neer二部分或三部分骨折類(lèi)型,內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷嚴(yán)重,若術(shù)中內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位不佳,易發(fā)生肱骨頭內(nèi)翻及螺釘切割,是骨折治療失敗的一個(gè)主要原因。髓內(nèi)釘所受的應(yīng)力集中要小于側(cè)方固定的鋼板,和鎖定鋼板相比,在力學(xué)上的強(qiáng)度更高[5-7]。在本組內(nèi)收型病例中,均采用有限切開(kāi)復(fù)位,通過(guò)克氏針撬撥復(fù)位技術(shù),糾正內(nèi)翻畸形,減少了對(duì)骨折端剝離,保留骨折端血供,有利于骨折愈合,在隨訪未發(fā)現(xiàn)骨不連及延遲愈合,該骨折類(lèi)型具有較強(qiáng)髓內(nèi)釘適應(yīng)癥。對(duì)于外展型Neer二部分或三部分骨折患者,外展型Neer二部分因大結(jié)節(jié)相對(duì)完整,髓內(nèi)釘穩(wěn)定性仍較好,也適合髓內(nèi)固定。三部分外展型骨折患者,大結(jié)節(jié)易粉碎骨折,肱骨頭外翻,若使用髓內(nèi)釘,粉碎大結(jié)節(jié)無(wú)發(fā)對(duì)肱骨頭支撐,在插釘過(guò)程中容易發(fā)生肱骨頭外翻,在生物力學(xué)上不占有優(yōu)勢(shì),該類(lèi)型骨折鎖定鋼板相對(duì)穩(wěn)定性較好。本組有1例三部分外展型骨折患者,術(shù)后發(fā)生肱骨外翻,大結(jié)節(jié)再移位。該類(lèi)型骨折若使用髓內(nèi)釘固定,需植骨支撐,提高肱骨頭下外側(cè)穩(wěn)定性,避免肱骨頭外翻,同時(shí)注意大結(jié)節(jié)縫合固定。注意手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血控制。髓內(nèi)釘手術(shù)切口小,剝離少,但相對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高,必須由熟悉髓內(nèi)操作高年資術(shù)者完成手術(shù)。本組手術(shù)基本在1h左右完成手術(shù),能有效降低麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),是提高手術(shù)療效及保證高齡患者手術(shù)安全的重要因素。Neer四部分骨折髓內(nèi)釘操作相對(duì)復(fù)雜,技術(shù)不是很成熟,高齡患者慎用。

高齡肱骨近端骨折術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)操作注意事項(xiàng)及功能鍛煉:在本組病例,75歲以上老年患者占有相當(dāng)大的比重,最高年齡90歲,也是老年患者較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型。術(shù)者術(shù)前需積極準(zhǔn)備,對(duì)麻醉耐受、心肺功能等綜合指標(biāo)積極評(píng)估。高齡患者常伴有高血壓、糖尿病、冠心病等各種內(nèi)科疾病,術(shù)前需穩(wěn)定血糖及血壓,嚴(yán)重的冠心病行冠脈CT檢查,了解患者傷前生活狀態(tài),評(píng)估心功能情況。對(duì)于最近半年有腦梗病史患者,需術(shù)前復(fù)查MRI,排除有無(wú)新腦梗的發(fā)生。對(duì)于有長(zhǎng)期慢性支氣管病史,注意肺功能的檢測(cè),術(shù)后注意防止肺部感染,本組有8例慢阻肺患者,均采用了全麻,術(shù)后密切注意患者肺部情況,積極給予霧化吸入等對(duì)癥處理,預(yù)防肺部感染。積極糾正貧血,改善營(yíng)養(yǎng),注意飲食,細(xì)心心理護(hù)理,解除患者對(duì)手術(shù)恐懼。對(duì)于高齡尤其要注重細(xì)節(jié),隨時(shí)關(guān)注病情變化,加強(qiáng)圍手術(shù)期管理,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)操作注意事項(xiàng):若單純外科頸骨折,可充分利用克氏針撬撥復(fù)位技術(shù),避免術(shù)中切開(kāi),減少出血,因?yàn)閱渭兺饪祁i骨折,大結(jié)節(jié)相對(duì)比較完整,容易找到良好的進(jìn)針點(diǎn),插入導(dǎo)針后,大部分可自動(dòng)復(fù)位。對(duì)于髓腔比較大的患者,插入釘后發(fā)現(xiàn)仍有側(cè)方或旋轉(zhuǎn)移位,可助手牽引復(fù)位下完成鎖釘。高齡患者大部分伴有肩袖退行性變,術(shù)前若沒(méi)有大結(jié)節(jié)的撕脫骨折,術(shù)中需注意有無(wú)肩袖損傷,若發(fā)現(xiàn)需仔細(xì)的修補(bǔ),術(shù)后延長(zhǎng)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間,利于肩袖的修復(fù),但仍需加強(qiáng)被動(dòng)活動(dòng),防止肩關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)于三部分骨折,只有恢復(fù)肱骨頭的正常高度才能使大結(jié)節(jié)復(fù)位,必須先恢復(fù)肱骨頭解剖復(fù)位,再?gòu)?fù)位大結(jié)節(jié)。術(shù)中若使用直釘,可以調(diào)整鎖定方向,利于大結(jié)節(jié)固定。若大結(jié)節(jié)比較完整,可輔助墊片,加強(qiáng)大結(jié)節(jié)固定穩(wěn)定性。鎖釘過(guò)程中注意勿過(guò)度加壓,患者常伴有骨質(zhì)疏松,易發(fā)生切割。對(duì)于骨質(zhì)疏松明顯患者,螺釘足夠長(zhǎng),增強(qiáng)保持力,使用髓內(nèi)釘盡量使用鎖定型,預(yù)防螺釘?shù)陌纬?,同時(shí)也需注意骨質(zhì)疏松的藥物治療,改善骨質(zhì)量,也利于骨折盡早愈合。注意 C臂機(jī)透視角度:本組螺釘尾端位置偏高2例,易發(fā)生肩峰撞擊。原因主要是術(shù)中 X線透視角度有關(guān),C臂機(jī)透視必須垂直于肩關(guān)節(jié),就可以避免發(fā)生。高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,良好的家屬溝通極為關(guān)鍵,高齡患者依從性又相對(duì)較差,需降低患者及家屬的期望值,避免因術(shù)后發(fā)生功能障礙而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。同時(shí)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,選擇明顯移位二部分或三部分骨折患者,家屬及患者對(duì)功能要求相對(duì)較高及平時(shí)生活能自理的患者。在術(shù)后功能鍛煉方面,患者常因?yàn)榭謶痔弁矗芙^配合功能鍛煉,從而明顯影響術(shù)后功能康復(fù)鍛煉效果,需密切跟蹤隨訪。本組有2例高齡術(shù)后患者,半年才復(fù)診,雖然骨折均愈合,內(nèi)固定也無(wú)松動(dòng),但仍發(fā)生不同程度的功能障礙,故對(duì)于高齡患者的出院,需與患者家屬積極溝通,建議術(shù)后定期門(mén)診隨訪,交代術(shù)后功能鍛煉的重要性。

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