王俊義 倪曉輝*張盧 鄒春祥

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性中占主導(dǎo)作用。單純性損傷易由小腿外翻暴力引起，其損傷的發(fā)病率是膝關(guān)節(jié)損傷中發(fā)生頻率最高的，可高達46.2%[1]，如果得不到有效治療，使膝關(guān)節(jié)平衡喪失，關(guān)節(jié)活動時關(guān)節(jié)磨損增加，增加骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險。Ⅲ度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，臨床公認需要手術(shù)修復(fù)，但因目前手術(shù)治療方案較多而尚未達成共識。本文采用帶線錨釘手術(shù)修復(fù)治療，取得療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例來源于我院自2012年9月至2016年9月收治的64例Ⅲ度膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者，按照治療方法不同隨機分為兩組，每組32例，帶線錨釘組患者采用帶線錨釘修

1.2 治療方法

兩組患者在入院后都進行X線檢查、核磁共振檢查，消腫治療，待局部水腫減輕，病情平穩(wěn)后手術(shù)治療。兩組根據(jù)患者情況而由麻醉科采取全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，對合并半月板病例予行膝關(guān)節(jié)鏡檢查處理。取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱弧形切口，逐層切開，清除切口下血腫，顯露MCL股骨髁部附著處，并向遠端延長切開尋及斷裂縮短的MCL斷端并予修整，如損傷為馬尾樣撕裂則予吸收縫合線編織縫合加強。對照組：膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻位采用可吸收縫合線編織縫合斷裂韌帶，若難以直接縫合，進而行肌腱移位縫合。觀察組：于MCL股骨髁部附著處，采用5.0mm規(guī)格帶線錨釘 (DePuy Mitek公司生產(chǎn))2枚垂直骨面擰入，錨釘擰入指定刻度(距骨皮質(zhì)2.5mm左右)，用釘尾縫線（ETHIBOND，編織聚酯組成的不可吸收縫線）直接縫合韌帶斷端，滑動收緊韌帶貼合到原損傷止點處。修補損傷關(guān)節(jié)囊，依次逐層縫合創(chuàng)面，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予可調(diào)外固支架固定，前3周膝關(guān)節(jié)制動，僅作股四頭肌肌肉收縮運動；3周～6周調(diào)整為0°～60°，行膝關(guān)節(jié)屈伸活動度康復(fù)鍛煉；6周后改為0°～120°，逐漸負重鍛煉；12周后正?；顒?。

2 結(jié)果

出院后隨訪6～9月。對比兩組患者治療效果，用改良Lysholm-Scale功能評定標(biāo)準(zhǔn)[2]。優(yōu)良率=（優(yōu)人數(shù)+良人數(shù)）/治療總?cè)藬?shù)。帶線錨釘修復(fù)組手術(shù)后優(yōu)良率明顯優(yōu)于可吸收線修復(fù)組（P＜0.05）。典型病例（見圖1），具體結(jié)果（見表1）。

典型病例

患者，男性，28歲，運動傷致左膝內(nèi)側(cè)副韌帶股骨髁止點處完全撕脫性損傷，行帶線錨釘修復(fù)。

圖1，A術(shù)前MRI檢查：右膝內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂；B術(shù)中見內(nèi)側(cè)副韌帶自股骨內(nèi)髁止點處撕脫，及股骨遠端骨面旋入的帶線錨釘；C帶線錨釘治療術(shù)后DR攝片。

表1，病例的一般情況和治療結(jié)果

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性維持由三層結(jié)構(gòu)組成：最表層由腓腸肌等筋膜構(gòu)成，中間層為MCL淺層[3]，最內(nèi)層由膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊一部分形成的 MCL深層。MCL在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性中起主導(dǎo)作用。MCL損傷標(biāo)準(zhǔn)分型[4]分為：I度，Ⅱ度，Ⅲ度。MCL的I度和Ⅱ度損傷，Indelicato等[5]報道臨床療效手術(shù)與非手術(shù)無明顯差別。對于Ⅲ度MCL損傷，臨床公認需要手術(shù)修復(fù)。

由于內(nèi)側(cè)副韌帶的解剖特點，Miyasaka等[6]認為MCL損傷常位于韌帶股骨內(nèi)髁止點處或近2 cm內(nèi)，且內(nèi)側(cè)副韌帶損傷大多為馬尾樣撕裂。因斷裂韌帶近端短，甚至近端僅殘留韌帶附著骨面絮狀軟組織，并且馬尾樣撕裂性損傷，致單純性縫合困難，且縫合后抗縫線切割能力差，縫合后再次松弛風(fēng)險較大，致內(nèi)側(cè)副韌帶功能降低。有研究表明，直接縫合修補損傷內(nèi)側(cè)副韌帶，發(fā)生術(shù)后縫合處再次斷裂回縮，韌帶被縫線切割后松弛，韌帶附著止點處承載能力降低，術(shù)后只能達到正常強度的40%～60%，因而術(shù)后一部分患者再次出現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶松弛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)后遺癥[7]，因此縫合后需進行肌腱移位縫合加固。但是肌腱移位的患者，因解剖結(jié)構(gòu)有改變，局部易形成關(guān)節(jié)粘連、水腫，且術(shù)后會出現(xiàn)同側(cè)腹股溝內(nèi)側(cè)的酸脹疼痛牽拉不適感，部分患者有患肢外展受限，需經(jīng)過較長時間康復(fù)鍛煉。而同種異體肌腱或自體肌腱重建內(nèi)側(cè)副韌帶雖能取得較好療效，因手術(shù)操作復(fù)雜而創(chuàng)傷大，治療費用高，且術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、水腫，同樣需要較長時間的康復(fù)鍛煉，一般不易被患者接受。

因而重建內(nèi)側(cè)副韌帶股骨髁止點，將斷裂韌帶強有力的縫合固定恢復(fù)原解剖對應(yīng)關(guān)系是臨床治療內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的關(guān)鍵。帶線錨釘正好能夠建立骨與軟組織之間連接橋梁。該錨釘具有細中軸、寬螺紋的設(shè)計，進入骨質(zhì)產(chǎn)生較強的把持力，抗?fàn)坷?，可獲得理想的骨固定，將其垂直韌帶股骨遠端附著骨面旋入，從而達到重建內(nèi)側(cè)副韌帶股骨髁止點效果；縫線為編織聚酯組成的不可吸收縫線，組織排異反應(yīng)小，承載力強，抗拉強度大，遠超過內(nèi)側(cè)副韌帶承受力，且雙縫線可以有效分散固定韌帶上的負重，降低對韌帶的切割力，能起到確切的縫合效果；其獨特的 T形設(shè)計提供獨特的縫線隧道，有效防止縫線之間的摩擦或打結(jié)。錨釘預(yù)載在一個一次性插入器組合件上，并有刻度標(biāo)記，利于手術(shù)操作，避免擰入過深，操作簡單，技術(shù)易于掌握，對膝關(guān)節(jié)周圍組織損傷小，術(shù)后膝關(guān)節(jié)組織粘連風(fēng)險降低。因牢固固定于韌帶止點，抗拔出強度高，術(shù)后便能提供韌帶所承受張力[8]，因此患者就能獲得術(shù)后第一時間康復(fù)訓(xùn)練機會，避免長時間制動引起的膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬、患肢肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓形成等發(fā)生，降低創(chuàng)傷所產(chǎn)生風(fēng)險，最大限度降低對肢體功能影響。治療中需注意：骨骼的某些病理狀態(tài)影響骨骼強度，如骨胳囊性病變、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、股骨髁處粉碎性骨面等，不能采用錨釘治療，否則可能使錨釘不能牢固地固定而拔出，導(dǎo)致治療失??；正常固定需錨釘間距超過5 mm，這樣才能保證足夠的骨存量，保證錨釘固定效果。

應(yīng)用帶線錨釘治療Ⅲ度膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，能夠重建堅強的韌帶止點；副韌帶馬尾樣撕裂予編織縫合后本身強度提升，再應(yīng)用四股錨釘自帶縫合線縫合，起到分散而減少切割力，同時滑動收緊韌帶貼合到原損傷止點處，而恢復(fù)韌帶原有解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)關(guān)節(jié)生理力學(xué)結(jié)構(gòu)；減少因解剖力學(xué)結(jié)構(gòu)改變而引起膝關(guān)節(jié)力學(xué)失衡所致關(guān)節(jié)退行性變；因固定牢靠，術(shù)后制動時間短，可早期康復(fù)訓(xùn)練，減少因創(chuàng)傷后長期制動而引起關(guān)節(jié)粘連僵硬后遺癥，能夠明顯提高治療效果。

綜上所述，帶線錨釘治療Ⅲ度膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷具有良好的手術(shù)療效，明顯改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，具有手術(shù)操作簡單，韌帶修復(fù)牢固可靠，肢體功能恢復(fù)快，術(shù)后療效滿意。

[1] 周雪明，卓新明.膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶急性損傷診治方法的探討[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2004，18(4)：265-266.

[2] 武海峰，李志平.Ⅲ度膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷診療分析[J].臨床醫(yī)藥實踐，2015，24(3)：235-237.

[3] LaPrade Robert F,Engebretsen Anders Hauge,Ly Thuan V,et al.The anatomy of the medial part of the knee[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89(9)：2000-2010.

[4] American Medical Association.Committee on the Medical Aspects of Sports.Subcommittee on Classification of Sports injuries.Standard nomenclatureof athleticinjuries[S].Chicago：AmericanMedical Association,1996：67.

[5] PA Indelicato.Non-operative treatment of complete tears of the medial collateral ligament of the knee[J].J Bone Joint Surg Am，1983,65(3)：323-329.

[6] Miyasaka KC,Daniel DM,Stone ML,et al.The incidence of knee ligament injuries in the general population[J].Am J Knee Surg,1991,4(1)：3-8.

[7] 王文良.膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶合并前交叉韌帶損傷的診治方法的探討[C].第五屆天津骨科年會論文集，2009：181-184.

[8] 王創(chuàng)利，葛建飛，田守進，等.帶線錨釘治療膝關(guān)節(jié)急性韌帶損傷18例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)雜志，2010，21(17)：78-79.