吳戰(zhàn)英

（常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

腹腔鏡手術(shù)具有切口美觀、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用至婦科臨床治療中。但該手術(shù)也存在缺點(diǎn)，會(huì)引發(fā)疼痛，且以肋間疼痛發(fā)生率最高，可達(dá)至50%[1]?；颊咛弁闯掷m(xù)時(shí)間和疼痛程度甚至能超過術(shù)后切口疼痛，成為術(shù)后影響患者機(jī)體康復(fù)的一個(gè)主要負(fù)面因素，若無法及時(shí)控制，會(huì)對(duì)其預(yù)后和生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。根因分析法是一種質(zhì)量管理模式，基于回顧性的、系統(tǒng)的、團(tuán)體的不良事件分析手段。通過找出流程和系統(tǒng)中的缺點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)加以改善，在錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)并反思，從而從多層次、多角度提出預(yù)防措施。循證思維護(hù)理是一種新型護(hù)理理念，要求將實(shí)踐與研究有機(jī)結(jié)合，同時(shí)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，從而制定出最適合、有效的護(hù)理措施[2]。為探討根因分析聯(lián)合循證思維策略對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后患者改善肋肩疼痛及負(fù)性情緒的影響效果，本文選取婦54例婦科腹腔鏡患者給予根因分析聯(lián)合循證思維策略，對(duì)比常規(guī)護(hù)理。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2016年12月我院收治行常規(guī)手術(shù)護(hù)理的婦科腹腔鏡手術(shù)患者54例作為對(duì)照組，選取2017年1月～2018年10月我院收治行常規(guī)手術(shù)護(hù)理的婦科腹腔鏡手術(shù)患者54例作為觀察組。對(duì)照組年齡29～52歲，平均年齡（41.32±7.62）歲；疾病類型：輸卵管妊娠12例、卵巢囊腫30例、不孕癥8例、子宮肌瘤4例；文化程度：初中及以下13例、高中22例、大學(xué)19例。觀察組年齡28～51歲，平均年齡（41.03±7.48）歲；疾病類型：輸卵管妊娠13例、卵巢囊腫29例、不孕癥7例、子宮肌瘤5例；文化程度：初中及以下12例、高中24例、大學(xué)18例。入選標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清醒者；能與他人交流者；簽署同意書者；無藥物過敏史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有手術(shù)禁忌癥者；具體心、肝、腎、肺等嚴(yán)重器官疾病者；依從性差者；高血壓者；臨床資料不完整者。兩組年齡、疾病類型、文化程度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0、05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理：術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)器械，檢查器械功能性，術(shù)中密切注意患者生命體征，遵循無菌操作要求，操作時(shí)認(rèn)真仔細(xì)，減少人員走動(dòng)，利用肢體語言給予患者鼓勵(lì)、信心。

1.2.2 觀察組

觀察組行根因分析聯(lián)合循證思維策略護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員術(shù)前收集過往行婦科腹腔鏡術(shù)患者的資料，查閱文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)際護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，找出患者術(shù)后出現(xiàn)肋間疼痛的病理原因，主要包括氣腹壓力較高、腹腔內(nèi)C02刺激膈神經(jīng)、術(shù)后CO2殘留在腹腔內(nèi)等。遵循循證思維，堅(jiān)持以促進(jìn)排出、吸收術(shù)后腹腔內(nèi)的C02為護(hù)理目標(biāo)，堅(jiān)持循證護(hù)理的工作方式，確定有效減少并預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)肋間疼痛的護(hù)理措施，并貫徹落實(shí)，具體如下：（1）呼吸訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練可促進(jìn)患者腹肌主動(dòng)性收縮與舒張，增強(qiáng)膈肌上下運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)局部血液流動(dòng)，吸收殘留的CO2。醫(yī)護(hù)人員術(shù)前1d傳授患者正確進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的方法，術(shù)后6 h協(xié)助進(jìn)行主動(dòng)縮唇呼吸,每日分別于上午和下午訓(xùn)練一次，30 min/次，訓(xùn)練15 min后可休息5 min，呼吸訓(xùn)練至術(shù)后2d，無肋間疼痛便可終止，若出現(xiàn)疼痛及時(shí)運(yùn)動(dòng)，至疼痛消失。（2）體位護(hù)理。平臥位有利于CO2聚集于盆腔內(nèi)，且體位舒適，易于執(zhí)行并保持較長(zhǎng)時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員術(shù)后6 h幫助患者采取平臥位，將高約20 cm的枕頭墊于臀下，抬高臀部，直至腸道通氣后更換體位。（3）氧氣吸入護(hù)理。氧氣吸入有助于組織的血氧含量提高，促進(jìn)02與C02氣體間的交換，加快排出腹腔內(nèi)的C02。醫(yī)護(hù)人員手術(shù)當(dāng)日給予3 h吸氧，控制氧流量在2～3L/min，在術(shù)后第1d、第2d分別于早晚給予1次吸氧，吸氧時(shí)間維持在30～60 min，氧流量不變。（4）穴位按摩。術(shù)后腹脹易使患者腹腔壓力上升，導(dǎo)致增大C02氣體張力，加重腹腔內(nèi)酸化。按摩足三里穴有利于調(diào)理脾胃、和腸消滯、緩解腹脹、降逆利氣。醫(yī)護(hù)人員術(shù)后使用拇指指腹按壓患者兩側(cè)足三里穴，按壓時(shí)間2 min，待出現(xiàn)脹、麻、酸感后再輕柔按摩5～10 s,反復(fù)按壓持續(xù)30min，早晚各一次，直至術(shù)后48 h無疼痛感后停止按摩。（5）活動(dòng)護(hù)理。合理、科學(xué)的活動(dòng)有助于擴(kuò)大腹膜吸收C02的面積，促進(jìn)殘留C02氣體彌散，加快排出體外。醫(yī)護(hù)人員術(shù)后4 h鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身和簡(jiǎn)單四肢活動(dòng)，待身體好轉(zhuǎn)后鼓勵(lì)早期下床運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)包括來回深呼吸、左右翻身、來回屈膝、左右手交叉捏拿左右肩肌群、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、手指并攏置肩，肩關(guān)節(jié)前后轉(zhuǎn)動(dòng)、雙手向下、向上運(yùn)動(dòng)、按摩腹部和膈肌下緣等，活動(dòng)時(shí)間維持在15～20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組均護(hù)理1周,評(píng)價(jià)如下指標(biāo)：

（1）肋肩疼痛：記錄兩組術(shù)后肋間疼痛發(fā)生例數(shù)與持續(xù)時(shí)間，運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法（VAS）記錄初始疼痛評(píng)分：10分為劇痛，0分為無痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈[3]。

（2）負(fù)性情緒：運(yùn)用HAMA量表以及HAMD量表對(duì)負(fù)性情緒測(cè)評(píng)。HAMA標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)題目0～5分，0分屬于無，4分屬于極重?？倿椋?分說明可能存在焦慮，≥14分說明存在焦慮，≥21分則存在明顯焦慮，≥29分則存在嚴(yán)重焦慮。HAMD標(biāo)準(zhǔn)：共17個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，無為0分，極重度為4分，總分＞7分可能有抑郁癥，＞17分肯定有抑郁癥，＞24分屬于嚴(yán)重抑郁[4]。

（3）滿意度：運(yùn)用自制滿意度問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容共10個(gè)題目，滿分100分，＞90分為滿意，80～90分較滿意，70～80分屬于基本滿意，＜70屬于不滿意。滿意率=較滿意+基本滿意+滿意。Cronbach’s α系數(shù)=0.869，信效度較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 18.0作為數(shù)據(jù)分析軟件，兩組護(hù)理前后負(fù)性情緒、肋肩疼痛用（）表示，t檢驗(yàn)；兩組滿意度用n（%）表示，x2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 肋間疼痛

觀察組術(shù)后肋間疼痛率、初始疼痛評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組術(shù)后肋間疼痛情況對(duì)比

2.2 負(fù)性情緒

觀察組護(hù)理后HAMD、HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組護(hù)理前后負(fù)性情緒對(duì)比分）

表2 兩組護(hù)理前后負(fù)性情緒對(duì)比分）

護(hù)理前 護(hù)理后組別HAMD HAMA HAMD HAMA對(duì)照組（n=54） 15.69±3.46 14.37±3.25 12.00±3.14 11.41±2.95觀察組（n=54） 15.54±3.47 13.99±3.31 7.38±2.32 6.84±2.01 t 0.225 0.602 8.696 9.408 P 0.823 0.549 0.000 0.000

2.2 滿意度

觀察組的滿意率高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組滿意度情況對(duì)比[n（%）]

3 討 論

3.1 實(shí)施根因分析聯(lián)合循證思維策略對(duì)婦科腹腔鏡患者的意義

婦科腹腔鏡手術(shù)雖創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在帶來諸多益處的同時(shí)，存在術(shù)后疼痛的現(xiàn)象。肋間疼痛是婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后常見的一種癥狀，其發(fā)生率較高，疼痛時(shí)間持久且程度劇烈，對(duì)患者手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)帶來障礙[5]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極分析致痛源，從多方護(hù)理角度為患者提供有效的護(hù)理措施，促進(jìn)身體康復(fù)]。目前，深入分析肋間疼痛原因，并利用循證思維策略在此基礎(chǔ)上尋求有效預(yù)防疼痛的措施，已成為婦科腹腔鏡護(hù)理質(zhì)量提高的迫切要求。

3.2 根因分析聯(lián)合循證思維策略對(duì)肋肩疼痛的意義

據(jù)資料顯示[6]，術(shù)前采取護(hù)理預(yù)防病痛的效果遠(yuǎn)優(yōu)于術(shù)后采取被動(dòng)性疼痛護(hù)理。為有效預(yù)防術(shù)后肋肩疼痛，最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)在于精確確認(rèn)肋肩疼痛的病理原因。因此，醫(yī)護(hù)人員采取根因分析法，術(shù)前認(rèn)真分析過往病歷，找出肋肩疼痛的原因，篩選出護(hù)理中可控的致痛源是殘留的C02氣體，并將促進(jìn)CO2氣體快速吸收和排出作為工作目標(biāo)。通過以此目標(biāo)為起點(diǎn)，堅(jiān)持循證護(hù)理指導(dǎo)方法，制定出多個(gè)有效減少肋肩疼痛護(hù)理策略，確保了干預(yù)目標(biāo)的明確性與準(zhǔn)確性，同時(shí)也為干預(yù)措施的可執(zhí)行性和科學(xué)性提供了保障。在本研究中，觀察組肋肩疼痛情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明實(shí)施根因分析聯(lián)合循證思維策略對(duì)肋肩疼痛具有積極意義。

3.3 根因分析聯(lián)合循證思維策略對(duì)負(fù)性情緒的意義

據(jù)資料顯示[7]，疼痛是引起個(gè)體不良情緒的一個(gè)重要原因。醫(yī)護(hù)人員通過循證護(hù)理確認(rèn)取平臥位抬高臀部，有利于CO2向盆腔聚集，并且科學(xué)有效的呼吸訓(xùn)練有助于提高呼吸有效性，促使CO2殘余氣體更加快速的排出與吸收。合理提高給養(yǎng)力度，促進(jìn)C02與02發(fā)生交換，增大氣體交換量，進(jìn)一步促進(jìn)C02氣體排出，正確按摩足三里穴，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，有助于肛門排氣，減輕腹脹。此外，通過科學(xué)的早期運(yùn)動(dòng)，增加腹膜的吸收面積，促進(jìn)腹膜對(duì)CO2的吸收，可有效減少術(shù)后肋間疼痛。醫(yī)護(hù)人員遵循護(hù)理研究嚴(yán)謹(jǐn)性，將具有可行性和科學(xué)性的護(hù)理措施聯(lián)合使用，從而形成疊加與合力效應(yīng)，加快CO2排出，有效減輕肋間疼痛，從而緩解負(fù)性情緒。在本研究中，觀察組負(fù)性情緒指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明實(shí)施根因分析聯(lián)合循證思維策略對(duì)負(fù)性情緒具有積極意義。

3.4 根因分析聯(lián)合循證思維策略對(duì)滿意度的意義

醫(yī)護(hù)人員術(shù)前分析過往患者資料，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，緊密結(jié)合實(shí)際工作，找出術(shù)后致使肋間疼痛的原因，并向其耐心解釋，詳細(xì)說明相關(guān)護(hù)理內(nèi)容，提高其對(duì)手術(shù)、疾病及護(hù)理的認(rèn)知，減少不良情緒。通過堅(jiān)持護(hù)理目標(biāo)與護(hù)理方式，有效實(shí)施減少肋間疼痛的護(hù)理措施，利于術(shù)后康復(fù)，最大程度減少其受到的疼痛折磨，從而提高滿意度[8]。在本研究中，觀察組滿意度情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明實(shí)施根因分析聯(lián)合循證思維策略對(duì)滿意度具有積極意義。

綜上所述，根因分析聯(lián)合循證思維策略應(yīng)用于婦科腹腔鏡患者效果顯著，可有效改善術(shù)后肋間疼痛，緩解負(fù)性情緒，提高滿意度，值得推廣。