劉笑靜 劉忠達(dá) 李權(quán) 孫濤 王雪彬 豐銀平

浙江省麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000

支氣管擴(kuò)張癥是一種常見的慢性呼吸道疾病，由于支氣管樹病理性、永久性擴(kuò)張導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染，可并發(fā)咯血、呼吸衰竭、肺源性心臟病等，嚴(yán)重影響患者肺功能和生活質(zhì)量，造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)將支氣管擴(kuò)張癥辨為肺癰，類似于中醫(yī)外科陰疽證，本院肺病科采用治療癰疽陰證的陽(yáng)和湯治療支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期患者，取得了良好的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：支氣管擴(kuò)張癥的診斷參考《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)（2012）》[1]制訂：①慢性咳嗽、咳膿痰或咯血；②兩肺聽診可聞及固定的粗濕啰音，可伴杵狀指；③X線胸片或高分辨率CT提示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚。支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰癥狀無(wú)加重，無(wú)發(fā)熱、咯血。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》[2]擬定肺癰肺虛痰阻型辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：咳嗽、咳白黏痰或黃膿痰、氣短；次癥：乏力、動(dòng)則尤甚，畏寒肢冷，自汗；舌脈象：舌質(zhì)淡或淡紫，苔白滑，脈弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合支氣管擴(kuò)張癥診斷，病情屬于穩(wěn)定期；中醫(yī)辨證分型屬于肺虛痰阻型；年齡18～80歲，同意且簽署知情同意書，并配合治療者；本地居住的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)急性感染、咯血、呼吸衰竭，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，嚴(yán)重血液病，惡性腫瘤，心腦血管意外，凝血功能障礙者；妊娠或合并精神疾病不能配合治療者。

1.5 一般資料：60例病例均為2015年1月～2017年1月在本院就診的支氣管擴(kuò)張癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成治療組、對(duì)照組各30例。治療組男性18例，女性12例；年齡22～74歲，平均48.5±2.3歲。對(duì)照組男16例，女14例；年齡19～78歲，平均49.3±1.9歲。2組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：予桉檸蒎腸溶軟膠囊（北京九和藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052401）0.3g tid口服，療程8周。同時(shí)指導(dǎo)患者主動(dòng)呼吸訓(xùn)練和體位排痰，每日2次，每次20分鐘。

2.2 治療組：予陽(yáng)和湯治療，處方：熟地30g，姜炭、肉桂（包煎）各3g，生麻黃、生甘草各5g，鹿角膠9g，白芥子10g。每日1劑，水煎至400ml，分2次口服，療程8周。同時(shí)指導(dǎo)患者主動(dòng)呼吸訓(xùn)練和體位排痰，每日2次，每次20分鐘。

3 觀察指標(biāo)

3.1 中醫(yī)證候評(píng)分：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]制訂，將患者主要證候（咳嗽、咳痰、氣短）根據(jù)病情輕重分別記為0分（無(wú)）、2分（輕微、偶爾出現(xiàn)）、4分（明顯、時(shí)常出現(xiàn)）、6分（嚴(yán)重、持續(xù)存在）。治療前后評(píng)定2組患者的咳嗽、咳痰、氣短證候評(píng)分。

3.2 24h咳痰量：囑患者將晨間8點(diǎn)至次日晨間8點(diǎn)的痰液咳吐至量杯中，分別記錄治療前3天及療程結(jié)束前3天的24h咳痰量，取平均值作為24h咳痰量。

3.3 肺功能：治療前后分別采用耶格肺功能儀測(cè)定患者第1秒用力呼吸容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以x±s表示，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性及方差齊性時(shí)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)性或方差齊性時(shí)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分：見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分(±s)

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分(±s)

注：與治療前比較，**P＜0.01，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

4.7±1.2 3.6±2.2*#4.9±0.8 4.5±0.7*治療組30對(duì)照組30治療前治療后治療前療治后4.9±1.3 3.6±2.0**#4.8±0.7 4.4±0.6*5.1±2.1 3.8±1.3**#5.0±1.2 4.4±0.9*

4.2 2組治療前后24h咳痰量：見表2。

表2 2組治療前后24h咳痰量(ml，±s)

表2 2組治療前后24h咳痰量(ml，±s)

注：與治療前比較，**P＜0.01，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

46.32±7.87**#50.76±8.53*治療組對(duì)照組30 30 52.35±6.67 54.68±5.51

4.3 2組治療前后肺功能：見表3。

表3 2組治療前后肺功能(±s)

表3 2組治療前后肺功能(±s)

注：與治療前比較，**P＜0.01。

治療組30對(duì)照組71.32±5.33 75.68±6.26**72.11±4.64 73.86±7.19 30治療前治療后治療前治療后68.54±7.27 71.28±5.41 69.36±8.55 70.31±6.12

5 討論

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》指出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。秦伯未《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中首倡“陽(yáng)和湯”治頑痰咳喘。國(guó)醫(yī)大師洪廣祥教授認(rèn)為“氣陽(yáng)虛弱是慢性肺系病癥的主要內(nèi)因”，倡導(dǎo)“治肺不遠(yuǎn)溫”的學(xué)術(shù)思想[4]，選用陽(yáng)和湯溫陽(yáng)宣通、散寒化痰治療支氣管擴(kuò)張[5]。近年來(lái)，也有醫(yī)家運(yùn)用陽(yáng)和湯加減治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘等肺系疾病，取得顯效[6]。陽(yáng)和湯出自《外科證治全生集》，主治陽(yáng)虛寒凝、血滯痰阻之陰疽證。支氣管擴(kuò)張癥多由于先天稟賦不足、患病失治、反復(fù)遷延形成，久則耗氣傷陽(yáng)。氣陽(yáng)虛弱、無(wú)以溫化水濕陰邪，則濕聚成痰；氣不行血，加之痰濕凝滯，造成血滯痰阻；陽(yáng)虛寒凝、血滯痰阻于肺絡(luò)，肺失宣肅、腎失攝納，故咳、痰、喘三癥遷延。這與陰疽證的病機(jī)是相似的，故臨證采用陽(yáng)和湯治療支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期肺虛痰阻型患者。該方重用熟地黃滋陰補(bǔ)血，配合鹿角膠補(bǔ)腎助陽(yáng)，二藥相伍陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰，以治其本。肉桂溫腎助陽(yáng)、通利血脈、化氣行水，姜炭溫運(yùn)脾陽(yáng)，以助運(yùn)化水濕。白芥子溫化寒痰、通絡(luò)散結(jié)，麻黃宣通陽(yáng)氣，兩者合用，又可使熟地、鹿角膠補(bǔ)而不滯；配伍甘草調(diào)和諸藥[7-8]。

咳嗽是支氣管擴(kuò)張癥最常見的癥狀（＞90%），且多伴有咳痰（75%～100%），72%-83%的患者伴有呼吸困難[1]。因氣道炎癥和管腔內(nèi)黏液阻塞，多數(shù)支氣管擴(kuò)張癥患者肺功能檢查提示不同程度氣流阻塞，表現(xiàn)為阻塞性通氣功能受損，并隨病情進(jìn)展逐漸加重。筆者根據(jù)洪廣祥教授學(xué)術(shù)思想，采用陽(yáng)和湯治療支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期肺虛痰阻型患者，選擇咳嗽、咳痰、氣短癥狀評(píng)分，24h咳痰量和肺功能作為觀察指標(biāo)。研究顯示，陽(yáng)和湯可明顯改善支氣管擴(kuò)張癥患者咳嗽、咳痰、氣短癥狀，減少痰液量，改善FEV1%。通過(guò)研習(xí)經(jīng)典及名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，筆者體會(huì)如下：①支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期存在本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，本虛非獨(dú)陰虛也，亦要重視氣陽(yáng)兩虛；②陽(yáng)和湯古方新用治療支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期患者療效確切，該方對(duì)于患者肺功能的影響需要進(jìn)一步大樣本研究；③把握病機(jī)、準(zhǔn)確辨證是中醫(yī)藥治療取得顯效的根本，我們運(yùn)用陽(yáng)和湯治療支氣管擴(kuò)張癥等肺系疾病乃是中醫(yī)“異病同證、異病同治”的生動(dòng)體現(xiàn)。

[1]成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)編寫組.成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(7)：485-492.

[2]國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局.GB/T 16751.2-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分[S].1997：20-23.

[3]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.1-94中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].1994：4.

[4]余建瑋，薛漢榮，張?jiān)?，?國(guó)醫(yī)大師洪廣祥教授診療肺系疾病學(xué)術(shù)思想薈萃[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(11)：3824-3829.

[5]王麗華.洪廣祥治療支氣管擴(kuò)張癥經(jīng)驗(yàn)介紹[J].中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(1)：50-51.

[6]王莉，汪悅.陽(yáng)和湯現(xiàn)代臨床應(yīng)用[J].吉林中醫(yī)藥，2016，36(6)：613-616.

[7]武秀軍，晏英.陽(yáng)和湯方藥特點(diǎn)芻議[J].河北中醫(yī)，2015，37(5)：728-730.

[8]吳鑫鑫，朱垚，朱金.陽(yáng)和湯君藥芻議[J].新中醫(yī)，2015，47(3)：291-293.