潘秋莎　顏世軍　孫雨

摘 要：目的 探討提高臨床醫(yī)師出院記錄書寫質(zhì)量的對策。方法 應用出院記錄評分量表，對某院兒科醫(yī)師在住院醫(yī)師期間的出院病案進行量化評估，按照評價標準進行專項定量質(zhì)控，將質(zhì)控結(jié)果錄入Excel表中進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 按照出院記錄評分量表分別對6名兒科醫(yī)師擔任第1～5年住院醫(yī)師期間，每人每年各20份共600份出院記錄進行評分，采用非參數(shù)檢驗對不同年資住院醫(yī)師出院記錄總分統(tǒng)計分析，除第4年組與第5年組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.01）；其余各組間的平均軼的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。出院記錄評分量表中16項書寫內(nèi)容逐項評分，專項均值低于3分的書寫內(nèi)容項目集中在：治療經(jīng)過、病情演變、住院期間用藥及治療期間藥物更換說明。結(jié)論 出院記錄量表為臨床醫(yī)師規(guī)范書寫出院記錄提供了參考標準，不同年資住院醫(yī)師的出院記錄書寫質(zhì)量均需亟待提高。

關(guān)鍵詞：出院記錄；書寫；量化評分法

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.005

文章編號：1006-1959（2018）22-0014-03

Application of Discharge Records Scale to Assess the Quality of Written Records of Pediatric Discharge in A Hospital

PAN Qiu-sha，YAN Shi-jun，SUN Yu

（Department of Pediatrics，the No.81 Hospital of the PLA，Nanjing 210002，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To improve the writing quality of the pediatric discharge summaries. Methods The discharge records of pediatricians in a hospital were evaluated quantitatively by using the discharge summary quality assessment tool. The quality control was carried out according to the evaluation standard， and the quality control results were recorded into the Excel table for statistical analysis. Results According to the report of the discharged records， 6 pediatricians were rated as the 1th to 5th year resident， each 20 total of 600 discharge records per person per year， and the statistical analysis of the total score of the discharged records of different years of residency was performed by nonparametric test， the 4th and 5th year group was no statistically significant difference （P>0.01），the difference in average anecdotes was statistically significant （P<0.01）. The contents of 16 items in the discharge record assessment form were graded， and the items with a specific average of less than 3 were focused on： treatment， progression， medication during hospitalization， and drug replacement instructions during treatment. Conclusion The discharge summary quality assessment tool provides a reference standard for clinicians to write discharge. The quality of discharge records of residents with different seniority needs to be improved.

Key words：Discharge records；Writing；Quantitative scoring method

出院記錄是對患者住院期間診療情況的全面總結(jié)，是醫(yī)患溝通的橋梁，也是臨床醫(yī)師書寫病案技能的集中體現(xiàn)。一份有效的出院記錄，需要簡明扼要準確反映患者住院期間的醫(yī)療信息，為患者后續(xù)診療提供有效的參考。目前，臨床醫(yī)師出院記錄的書寫主要由各科住院醫(yī)師、實習醫(yī)師在上級醫(yī)師的審批下完成。由于缺乏出院記錄書寫質(zhì)量管理的系統(tǒng)性培訓，書寫技巧主要來自于上級醫(yī)師言傳身教以及臨床工作中的自我摸索。如何提高出院記錄書寫質(zhì)量，減少因出院記錄書寫不規(guī)范而造成的不良事件，是每個臨床醫(yī)師在醫(yī)療實踐工作中亟需解決的問題[1]。目前我國尚無出院記錄書寫的相關(guān)指南或建議，國內(nèi)相關(guān)文獻對出院記錄的評估，也只是定性的統(tǒng)計分析，缺乏定量的有效評估資料。2017年澳大利亞病例質(zhì)量管控部門提出了出院記錄質(zhì)量評估量表[2]，該量表的提出為我們規(guī)范出院小結(jié)的書寫提供了借鑒。本研究應用該評估量表的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合本科實際情況進行適當調(diào)整，回顧性評估某院6名兒科醫(yī)師自2011年1月～2017年1月?lián)巫≡横t(yī)師第1～5年期間出院記錄病案書寫質(zhì)量，旨在通過對出院記錄書寫質(zhì)量的回顧性調(diào)查，為后續(xù)提高出院記錄的規(guī)范化書寫提供有效參考。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取某三甲醫(yī)院6名兒科醫(yī)師自2011年1月～2017年1月?lián)蔚?～5年住院醫(yī)師期間，每人每年書寫的已歸檔出院病案各20份，共600份。

1.2方法 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2010 版）》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量檢查標準，按照出院記錄質(zhì)量評估量表中所包含的項目，應用出院記錄評估量表逐項量化評分。量表評分均由單人操作完成。6名出院記錄書寫者回答在大學本科學習時有關(guān)出院記錄教學情況以及在入職培訓時是否接受或關(guān)注出院記錄書寫培訓。

1.3觀察指標 出院記錄評估量表內(nèi)容包括16項，分別為：及時性（電子病歷需自患者出院24 h內(nèi)完成），本次住院的主要原因，入院時體格檢查（主要的陽性體征），實驗室輔助檢查結(jié)果，診療經(jīng)過，住院期間病情演變，住院期間用藥記錄，出院后用藥記錄，治療中藥物更換原因，出院診斷（主要診斷、次要診斷），出院時的癥狀體征，出院后注意事項，病例格式規(guī)范，書寫排列優(yōu)先次序，療效評估，易讀性。按照書寫的完整性、準確性、一致性方面進行逐項評分：非常不滿意（1分），不滿意（2分），一般（3分），滿意（4分），非常滿意（5分），總分（80分）。

1.4統(tǒng)計學方法 所有資料用Excel表建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學處理。采用非參數(shù)檢驗Kruskal-Wallis H檢驗分析比較不同年限出院記錄書寫質(zhì)量有無差異，應用Mann-Whitney U檢驗進行兩兩間比較，以P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1對不同年資住院醫(yī)師出院記錄質(zhì)量書寫評估結(jié)果 不同年資住院醫(yī)師的書寫出院記錄評分分析結(jié)果見圖1。運用Kruskal-Wallis H檢驗對第1年組、第2年組，第3年組，第4年組，第5年組的出院記錄量化總分均值進行分析顯示各組間存有差別。應用Mann-Whitney U檢驗進行兩兩間比較，結(jié)果除第4年組與第5年組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.01）；其余各組間的平均軼的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.2出院記錄質(zhì)量缺陷分析 對出院記錄評分量表中16項書寫內(nèi)容逐項評分顯示，專項均值低于3分的書寫內(nèi)容項目集中在：治療經(jīng)過、病情演變、住院期間用藥及治療期間藥物更換說明。存在的缺陷主要為：①治療療效未予評估，或與病程記錄中不相符合；②患兒住院期間的病情演變在出院記錄中未得到體現(xiàn)；③住院期間使用的主要藥物記錄存在漏記、錯記現(xiàn)象；④對住院期間治療藥物的更換，缺乏必要的說明。

2.3出院記錄書寫者教學和培訓情況調(diào)查 6名出院記錄書寫者，分別來自4所不同醫(yī)學院校，系臨床本科畢業(yè)，其中主治醫(yī)師4人，住院醫(yī)師2人。他們均在本科階段未接受過出院記錄理論課教學及系統(tǒng)的書寫培訓；入職培訓時未接受過出院記錄書寫的理論課教學，書寫技巧主要來自上級醫(yī)師言傳身教以及自己不斷探索。

3討論

依據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（2010 版）》對出院記錄的書寫要求以及相關(guān)文獻[1]，一份高質(zhì)量的出院記錄必須具備以下5個要素，即完整性、準確性、一致性、易讀性和及時性。鑒于電子病歷的廣泛開展，出院記錄書寫及時性較之前手寫病歷得到了明顯提高，但與此同時也帶來習慣性拷貝等諸多問題[3]。臨床醫(yī)師需要在出院的24 h內(nèi)完成出院小結(jié)的書寫，對完整性、準確性、一致性、易讀性提出了更高要求。文獻報道[4]，病歷書寫者的工作負荷過重、書寫時受環(huán)境干擾、健康狀況（如疲勞）、注意力不集中和文學功底薄弱等均將影響出院記錄的書寫質(zhì)量。一項調(diào)查研究顯示[5]，目前仍有超過1/3的住院醫(yī)生感到不能充分準備出院小結(jié)。有研究對臨床醫(yī)師出院記錄書寫質(zhì)量缺陷的調(diào)查主要集中于實習醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師[6]。通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師在經(jīng)過1～3年的臨床實踐，出院記錄書寫質(zhì)量往往得到一定程度提高，但在第4年及第5年期間卻滯留于以往水平。因此，開展系統(tǒng)的標準化的出院記錄寫作培訓以提高不同年資住院醫(yī)師出院病案的寫作技能勢在必行。出院記錄質(zhì)量的提高一方面依賴于自身，另一方面也依賴于團體及上級醫(yī)師個體化的細節(jié)教學[7]。上級醫(yī)師對出院記錄的嚴格審查，在確?；颊哚t(yī)療安全的同時，也是臨床醫(yī)師特別是住院醫(yī)師提高病案書寫能力及臨床溝通技能的過程。國外Myers報道了以說教式和個體反饋法為基礎(chǔ)的課程教學法來提高出院記錄書寫質(zhì)量的成功案例[6]。如何通過恰當?shù)慕虒W干預，提高住院醫(yī)師的出院記錄的質(zhì)量是醫(yī)務工作者值得探索的問題。而從出院記錄模板內(nèi)容、評定標準和系統(tǒng)設(shè)置上進行細化管理，是提高臨床醫(yī)師出院記錄書寫質(zhì)量內(nèi)涵的新途徑。

出院記錄評分量表包含的16項內(nèi)容，體現(xiàn)了出院記錄的完整性、準確性、一致性、及時性的要求。國外文獻調(diào)查顯示，疾病的診斷、住院期間診療經(jīng)過、病情演變，住院期間藥物的使用及療效評價是出院記錄書寫的核心所在[8]。而我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前本科醫(yī)師在書寫出院記錄時對患兒住院期間治療經(jīng)過，病情演變，藥物使用更換說明，療效評價等方面的書寫普遍存在欠缺。如何合理、簡潔、客觀的在出院記錄中如實反映，是我們臨床醫(yī)師進一步提高病案質(zhì)量的方向。但該量表的評估內(nèi)容主要是基于臨床醫(yī)師的角度出發(fā)，目前未開展社區(qū)全科醫(yī)師、患者及家屬對出院記錄滿意度的調(diào)查。最近的一項對美國醫(yī)師出院記錄核心要素的調(diào)查顯示，不同級別醫(yī)院的臨床醫(yī)師，對出院記錄書寫的實際要求也存在一定差異[9]。這也可能是導致出院記錄缺乏具體書寫指南的重要原因之一。而且在實際應用中我們也發(fā)現(xiàn)，該評分量表的具體專項評分標準，仍需根據(jù)各?？频奶攸c來具體細節(jié)化。

出院小結(jié)評分量表為臨床醫(yī)師特別是住院醫(yī)師邊做邊學，規(guī)范書寫，提供了一個行之有效的工具。但我們的調(diào)查結(jié)果也存在一定的局限性。首先，本研究只是基于單中心小樣本的?？普{(diào)查研究，尚需多中心、多?？频恼{(diào)查研究來加以驗證。其次，我們是以病歷作為金標準來評估出院記錄書寫的準確性，但可能病歷本身就存在一定的不準確性，因此需要更多的前瞻性研究設(shè)計來解決這一局限。該出院記錄評分量表在我國臨床實踐中的應用，還需進行本土化修定，以便于國家衛(wèi)生行政管理部門出臺相關(guān)的出院記錄書寫指南，制定行之有效的統(tǒng)一的質(zhì)量管控標準。

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收稿日期：2018-6-29；修回日期：2018-7-10

編輯/王海靜