張惠娟，宋巧炎，石夢(mèng)林，趙蘭芳，李 健

鄭州市第七人民醫(yī)院 1.體檢中心； 2.消化內(nèi)科，河南 鄭州 450016； 3.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科

缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis, IC)是缺血性腸病(還包括急性腸系膜缺血和慢性腸系膜缺血)中最為常見的臨床類型，因腸壁血液供應(yīng)不足而引起急性腹痛、便血或腹瀉等臨床癥狀，但因缺乏特異性而易誤診[1]。近年來，人口老齡化及其相關(guān)疾病(如心腦血管疾病)增加，大眾對(duì)電子腸鏡技術(shù)的接受度增加使得IC發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2-6]。本文對(duì)確診34例IC患者臨床診治過程進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)該病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集鄭州市第七人民醫(yī)院2013年1月至2017年12月經(jīng)結(jié)腸鏡確診的IC患者34例，男15例，女19例，男女比例1∶1.3，年齡(65.34±10.65)歲(32～86歲)。青年(<44歲)占5.89%(2/34)，中年(45～59歲)占35.29%(12/34)，老年(>60歲)占58.82%(20/34)。參考缺血性腸病診治中國(guó)專家建議(2011年)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)出現(xiàn)不明原因的腹痛、便血、腹瀉或腹部急腹癥表現(xiàn)；(2)結(jié)腸鏡表現(xiàn)為病變部位與正常腸段之間有清晰界限，受累腸段呈節(jié)段性分布，腸道黏膜充血水腫、瘀斑出血、出血性黏膜下結(jié)節(jié)、充血區(qū)域黏膜蒼白、淺表潰瘍、條狀潰瘍周圍黏膜水腫，與正常腸管分界明顯；(3)病理組織學(xué)可見黏膜急性或慢性炎性改變，淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜及黏膜下局灶壞死或出血、水腫和纖維蛋白血栓等；(4)除外感染性、炎癥性腸病、抗生素相關(guān)性等其他原因腸炎及腫瘤等疾病。

1.2方法對(duì)IC患者臨床癥狀、基礎(chǔ)疾病、服藥史、組織病理學(xué)、輔助檢查、內(nèi)鏡表現(xiàn)及處理措施和預(yù)后等臨床資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)(1)腹部疼痛：34例患者全部出現(xiàn)性質(zhì)不同、程度不一的腹部疼痛，左下腹及臍周為主要疼痛部位；疼痛性質(zhì)以陣發(fā)性絞痛為主(20例，58.82%)，其他還包括脹痛(10例)、隱痛(4例)；(2)便血：30例患者(88.24%)出現(xiàn)顏色不同的便血，以鮮紅色血便為主(20例，58.82%)，還包括暗紅色血便8例，黑便2例；(3)腹瀉：24例患者(70.59%)出現(xiàn)腹瀉癥狀，不成形稀便14例，水樣便10例；(4)其他癥狀：21例患者(61.76%)伴有惡心嘔吐癥狀，20例患者(58.82%)出現(xiàn)腹脹、噯氣及納差等消化不良癥狀。結(jié)腸鏡檢查前被誤診4例，腸道腫瘤3例，痔瘡1例。

2.2內(nèi)鏡特征34例患者均接受結(jié)腸鏡檢查?；颊咂鸩r(shí)間與首次腸鏡受檢時(shí)間相距1～8 d(平均5.4 d)。腸鏡結(jié)果顯示，病變范圍以左側(cè)結(jié)腸受累為主(30例，88.24%)，其中脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸分別受累1例、7例和12例，脾曲及降結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸分別同時(shí)累及2例和8例；另外，右半結(jié)腸和直腸各2例(5.88%)；病變類型以一過型為主(32例，94.12%)，狹窄型2例，無壞疽型。結(jié)腸鏡下表現(xiàn)：(1)一過型：受累腸段呈節(jié)段性分布，腸道黏膜充血水腫、瘀斑出血、出血性黏膜下結(jié)節(jié)、充血區(qū)域黏膜蒼白、淺表性潰瘍、條狀潰瘍周圍黏膜水腫，與正常腸管分界明顯。(2)狹窄型：一過型病變基礎(chǔ)上，可見腸道黏膜皺襞增厚、腸腔呈結(jié)節(jié)狀改變或環(huán)形隆起而致腸腔狹窄。

2.3病理組織學(xué)所有患者均行黏膜組織病理檢查，均表現(xiàn)為黏膜急性或慢性炎性改變，淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜及黏膜下局灶壞死或出血、水腫和纖維蛋白血栓等。

2.4基礎(chǔ)疾病32例(94.12%)患者既往有一項(xiàng)或多項(xiàng)基礎(chǔ)疾病，以冠心病相關(guān)性疾病為多見(24例，70.59%)，包括冠心病14例，高血壓11例，糖尿病10例，心律失常7例。腹部及盆腔手術(shù)史5例，其中直腸癌術(shù)后2例，子宮切除術(shù)2例，右側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)1例。腸鏡診治操作病史者3例，甲狀腺功能亢進(jìn)1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。

2.5藥物服用史21例(61.76%)患者存在>6個(gè)月的藥物服用史，包括腸溶阿司匹林12例，鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等降壓藥9例，他汀類降脂藥6例，降血糖藥6例，抗心律失常藥4例。

2.6實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高9例，中性粒細(xì)胞升高11例，D-二聚體升高14例，ESR增快7例，CRP升高12例。

2.7治療及預(yù)后(1)積極處理基礎(chǔ)疾病，如控制血糖血壓、糾正心力衰竭及抗心律失常等；(2)維持電解質(zhì)平衡、糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂；(3)綜合治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用丹參、前列腺素E等改善微循環(huán)及擴(kuò)血管治療；(4)使用3～5 d療程的左氧氟沙星等抗菌藥物。10～14 d后結(jié)腸鏡復(fù)檢，25例(73.53%)可見病變明顯減輕且基本愈合，9例仍有輕度糜爛及充血，無死亡病例。

3 討論

3.1概述IC是最常見的腸缺血類型，因結(jié)腸血流減少而造成腸壁從黏膜及黏膜下層的淺部損傷到結(jié)腸壁的全層壞死，是下消化道出血常見病因[2-4]。1963年BOLEY等首次認(rèn)識(shí)到IC的臨床現(xiàn)象，1966年MARSTON等對(duì)IC進(jìn)一步研究，根據(jù)其病變嚴(yán)重程度分為一過型、狹窄型和壞疽型，后又將其分為壞疽型和非壞疽型。1992年，BRANDT和BOLEY綜合分析了IC的臨床表現(xiàn)及各種類型，該結(jié)果仍沿用至今[5-6]。主要依據(jù)結(jié)腸壁組織病理損傷程度分為：(1)可逆性結(jié)腸病變(黏膜下或腸壁內(nèi)出血)；(2)一過性結(jié)腸炎；(3)慢性節(jié)段性腸缺血；(4)缺血性結(jié)腸狹窄；(5)壞疽性結(jié)腸炎；(6)暴發(fā)性全結(jié)腸炎。非壞疽型病例占80%～85%，該類型IC短暫而可逆。慢性形式通常表現(xiàn)為慢性節(jié)段性結(jié)腸炎，并可能導(dǎo)致狹窄形成。壞疽發(fā)生在15%的病例中，伴有穿孔和膿毒癥，需要立即剖腹探查。暴發(fā)性全結(jié)腸炎罕見，約占總病例1%，但可能是致死性的[6]。

YADAV等[8]回顧性分析1976-2009年確診445例IC人群隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，1976-1980年6.1例/100 000到2005-2009年22.9例/100 000，IC發(fā)病率增加近4倍，主要?dú)w因于患者預(yù)期壽命增加，且存在顯著基礎(chǔ)疾病，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。YNGVADOTTIR等[9]對(duì)冰島2009-2013年下消化道出血住院患者確診IC病例進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果顯示，每100 000名居民平均累積發(fā)病7.3例。89例IC患者中69%為女性患者，年齡(65±17)歲。64% IC患者出現(xiàn)腹痛、便血和腹瀉等癥狀，88%發(fā)生于左半結(jié)腸。隨訪結(jié)束(26±19)個(gè)月時(shí)，9%患者發(fā)生IC復(fù)發(fā)，3年復(fù)發(fā)率為15%。一項(xiàng)納入22項(xiàng)研究(1992-2014年發(fā)表)涉及2 823例IC患者的薈萃分析[10]表明，22項(xiàng)研究包括病例研究19項(xiàng)，病例對(duì)照研究2項(xiàng)，隊(duì)列研究1項(xiàng)。整體手術(shù)率為17.5%(495/2 823)，總死亡率為10.4%(293/2 823)，不良預(yù)后總發(fā)生率為22.0%(620/2 823)。最常見手術(shù)或死亡預(yù)后預(yù)測(cè)因素包括右側(cè)IC、腹膜炎、休克或動(dòng)脈低血壓(<90 mmHg)、男性、心動(dòng)過速和無直腸出血。進(jìn)一步分析13項(xiàng)右半結(jié)腸相關(guān)研究，右半結(jié)腸277例，不良結(jié)局發(fā)生率為48.4%(134/277)，顯著高于非右半結(jié)腸受累組12.1%(142/1 175)(P=0.000)。IC可發(fā)生于盲腸至直腸的結(jié)腸任何部分。既往認(rèn)為，IC發(fā)生在結(jié)腸血流薄弱區(qū)域，如結(jié)腸脾曲(Griffith點(diǎn))及直腸乙狀結(jié)腸交界處(Sudek點(diǎn))。然而，這些區(qū)域分別只涉及3%～5%和4.8%～25%的病例。降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸占23%～80%病例，是最常見受影響區(qū)域，而右側(cè)結(jié)腸炎發(fā)生率4.5%～26%[5]。本研究34例IC患者中，發(fā)病年齡以>60歲患者為主。臨床表現(xiàn)以腹痛、便血、腹瀉等為主。病變范圍以左半結(jié)腸受累為主，病變類型以一過型為主。94.12%患者既往合并一項(xiàng)或多項(xiàng)基礎(chǔ)疾病，以冠心病相關(guān)性疾病為主，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相符[4, 11-13]。

3.2發(fā)病機(jī)制及病理生理IC是因結(jié)腸微血管的非閉塞性急性變化引起缺血和再灌注損傷所致。常見病因包括：動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、主動(dòng)脈手術(shù)、結(jié)腸供血血管血栓與栓塞、各種原因?qū)е碌男菘说萚4-6]。再灌注損傷通過多種機(jī)制發(fā)生，包括對(duì)受損組織的免疫細(xì)胞募集及隨后的炎癥反應(yīng)和損傷，自由基等缺血分子所致?lián)p傷，以及內(nèi)皮功能障礙引起的并發(fā)癥損傷[4-5]。與IC相關(guān)的其他因素包括凝血功能異常、可卡因?yàn)E用、劇烈體力活動(dòng)、感染因素(如大腸桿菌、巨細(xì)胞病毒等)及某些藥物[3,5-6]。據(jù)報(bào)道[14]，在28%～72%的病例中，IC患者至少有一種類型的血栓形成傾向檢測(cè)陽性，而普通人群的比例為8.4%。血栓形成傾向通常包括凝血因子V基因Leiden、抗磷脂抗體、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ和凝血酶基因突變。大腸桿菌(E.coli)通過產(chǎn)生志賀樣毒素導(dǎo)致結(jié)腸小血管內(nèi)皮損傷和纖維蛋白血栓形成而起作用。其他病毒如巨細(xì)胞病毒，可損傷血管內(nèi)皮，以及HBV和HCV病毒可能導(dǎo)致血管炎[15]。一些病例報(bào)道顯示，口服避孕藥、地高辛、利尿劑、非甾體抗炎藥、可卡因、鈣通道阻滯劑、瀉藥、抗蠕動(dòng)藥物、抗高血壓藥、神經(jīng)性癲癇藥物等與IC相關(guān)。這些藥物可通過腸系膜血管收縮或血容量不足來促成IC[3-4]。本研究中，61.76%患者因高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病而存在>6個(gè)月藥物服用史，與一些臨床報(bào)道藥物類似[5-6]。

3.3臨床特點(diǎn)IC多見于老年人，>60歲女性更為常見。腹痛、腹瀉及便血是其主要表現(xiàn)，伴隨癥狀如惡心、嘔吐、腹脹等，IC臨床表現(xiàn)缺乏特異性。需要與結(jié)腸癌、炎癥性腸病、偽膜性腸炎等相鑒別。本文有4例IC結(jié)腸鏡檢查前被誤診，其中腸道腫瘤3例，痔瘡1例。老年人常因?qū)Ω雇捶磻?yīng)不敏感且腹壁肌肉松弛，可導(dǎo)致臨床癥狀不典型及腹部體征不典型，易誤診漏診[11-13]。盡管有血性腹瀉或便血，但大量失血或需要輸血較為罕見[4-6]?；颊咄ǔ２淮嬖谘鲃?dòng)力學(xué)紊亂，晚期表現(xiàn)為壞疽性IC，這些患者可能出現(xiàn)壓痛或表現(xiàn)為腹膜炎的癥狀。

3.4診斷措施實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)評(píng)估不具有敏感性或特異性，但對(duì)確定IC嚴(yán)重程度和評(píng)估患者中有重要作用。實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物水平升高提示全身灌注不足或非特異性組織損傷。血尿素氮、肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸脫氫酶、D-二聚體水平升高及外周血中碳酸氫鹽、血紅蛋白和白蛋白的水平降低提示疾病嚴(yán)重性。血清學(xué)試驗(yàn)在預(yù)測(cè)預(yù)后中的地位尚未達(dá)成共識(shí)[3]。此外，糞便測(cè)試細(xì)菌病原體，如艱難梭菌毒素和大腸桿菌1055-H7，以及糞便檢查蟲卵和寄生蟲可排除感染性病因。不具備腸鏡檢查條件時(shí)，腹部CT可作為首選替代檢查而起到輔助診斷作用，并可診斷潛在并發(fā)癥及排除其他腹部疾病。因IC多為一過型而具有自限性，輕度IC結(jié)腸血供可迅速恢復(fù)，故腸系膜血管造影僅用于重度IC患者，尤其是右半結(jié)腸受累或除外急性腸系膜缺血等情況[4-6]。

結(jié)腸鏡檢查不僅可確定IC病變范圍及階段，且可獲取組織學(xué)檢查而行結(jié)腸癌等鑒別診斷，是IC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)研究建議，結(jié)腸鏡檢查應(yīng)在癥狀發(fā)作48 h內(nèi)進(jìn)行，而無需腸道準(zhǔn)備，以便從黏膜變化和活檢中獲得最優(yōu)化診斷價(jià)值[3,5-6]。本研究發(fā)病后接受結(jié)腸鏡檢查時(shí)間平均為5.4 d，與部分患者拖延未主動(dòng)就診及臨床癥狀不典型等因素有關(guān)。內(nèi)窺鏡表現(xiàn)取決于初始缺血性損傷的時(shí)間且常與嚴(yán)重程度相關(guān)[3-6]。常見早期變化包括節(jié)段性黏膜水腫、瘀斑出血、出血性黏膜下結(jié)節(jié)、充血區(qū)域黏膜蒼白、淺表性潰瘍、條狀潰瘍周圍黏膜水腫。青色或暗色黏膜、假膜、假息肉、假瘤外觀或深部廣泛潰瘍顯示更為嚴(yán)重的臨床病程。晚期跡象(>7 d)顯示與潰瘍性結(jié)腸炎相似的深層潰瘍，因病變持續(xù)性和鏡下不易分辨可能會(huì)混淆內(nèi)鏡圖片[3-6]。組織病理學(xué)檢查有助于診斷IC。顯微鏡下的變化取決于從癥狀開始到程度嚴(yán)重時(shí)間框架內(nèi)的組織學(xué)改變[16]。如梗死組織中伴有壞死細(xì)胞、黏膜及黏膜下壞死或出血、水腫和纖維蛋白血栓，這些都是診斷的重要依據(jù)。其他病理變化包括細(xì)胞異型性、假膜、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和固有層透明質(zhì)化伴出血。全層壞死或嚴(yán)重黏膜壞死提示組織病變更嚴(yán)重[16]。

許多作者強(qiáng)調(diào)在活動(dòng)性結(jié)腸炎患者內(nèi)鏡檢查中穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；然而，尚無關(guān)于IC內(nèi)鏡下穿孔發(fā)生率的數(shù)據(jù)。POLTER[17]記錄10 534例IC患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查中僅有3例出現(xiàn)結(jié)腸穿孔。70%～94.8%的IC患者中進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查而無穿孔報(bào)道[18-19]。許多內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔危險(xiǎn)因素的大型綜述并未將結(jié)腸炎或IC確定為原因。原因是這些研究主要檢測(cè)的是內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證或癥狀等因素，而不是診斷。一些病例研究證實(shí)IC可繼發(fā)于結(jié)腸鏡檢查[3, 4, 20-21]，其致病因素與患者基礎(chǔ)疾病、檢查時(shí)過度充氣與牽拉、腸道黏膜再灌注損傷等因素有關(guān)。本研究中有3例IC患者有腸鏡診治操作史。另所有IC復(fù)診行結(jié)腸鏡檢查均安全順利完成，無穿孔發(fā)生。檢查中應(yīng)避免腸腔內(nèi)壓力過高而減少結(jié)腸血流，進(jìn)一步惡化IC或引發(fā)穿孔。

3.5治療措施多數(shù)IC患者可能實(shí)施內(nèi)科保守的治療處理，故其嚴(yán)重程度決定其治療策略[3-6]。患者住院后需實(shí)施有關(guān)檢查，并定期對(duì)病情惡化的癥狀進(jìn)行重新評(píng)估。處理低血壓、心功能差、低血容量、低氧和膿毒血癥等誘發(fā)因素，暫停使用導(dǎo)致血管收縮的藥物。除外腸道壞疽或穿孔的IC患者行內(nèi)科治療，禁食及靜脈液體復(fù)蘇。若有結(jié)腸擴(kuò)張存在，可行肛管排氣。使用廣譜抗生素，以減少腸道菌群的移位及敗血癥的發(fā)生。因輕癥IC出血量小不足以影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，無需輸血。結(jié)合超聲心動(dòng)圖以排查心源性栓塞。手術(shù)適應(yīng)證包括壞疽、暴發(fā)性結(jié)腸炎、腹膜炎、穿孔、出血、內(nèi)鏡下黏膜壞死及保守治療進(jìn)一步惡化。17%～28%的IC患者需要手術(shù)切除缺血腸段以充分恢復(fù)腸道黏膜灌注[18]。本組患者經(jīng)過積極處理基礎(chǔ)疾病、禁食、維持電解質(zhì)平衡、改善微循環(huán)及抗感染等措施后，預(yù)后良好，無死亡病例。

綜上所述，IC常發(fā)生于伴有高血壓、冠心病基礎(chǔ)疾病的老年患者，臨床表現(xiàn)以腹痛、便血、腹瀉為主，早期接受結(jié)腸鏡檢查有利于診斷，左半結(jié)腸病變?yōu)橹?。?jīng)基礎(chǔ)疾病治療、禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、擴(kuò)血管及抗感染等綜合治療基礎(chǔ)上，多數(shù)內(nèi)科處理有效，預(yù)后好。