沈凌 金偉中 葉健

肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（IMT）是極為少見的肺部腫瘤，其臨床表現(xiàn)沒有特異性，影像學(xué)多表現(xiàn)為腫塊，治療以手術(shù)為主，預(yù)后相對較好。本文收集2010年1月至2015年6月本院收治的IMT患者4例，對其臨床和病理特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1 患者女，67歲。因“咳嗽、咯血1個(gè)月”入院。既往有糖尿病史10余年，無吸煙史。體檢：體溫37.2℃，血壓 144/95mmHg，脈搏 80次/min，呼吸 20次/min，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺叩診清音，右肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心腹查體無異常，未見杵狀指。輔助檢查：ESR 29mm/h；血常規(guī)：WBC 9.5×109/L，Hb 95g/L，超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）23mg/L。肺癌相關(guān)抗原正常。胸部增強(qiáng)CT（圖1）示：右下肺見不規(guī)則占位性病變，大小約5.2cm×5cm，病灶呈淺分葉，邊緣見短小毛刺，相應(yīng)胸膜凹陷，平掃密度欠均，增強(qiáng)后病灶有所強(qiáng)化；右側(cè)肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，胸膜增厚，右側(cè)胸腔內(nèi)積液。支氣管鏡檢查見右下基底短變窄，氣管鏡不能進(jìn)入，未見新生物。行手術(shù)治療，病理報(bào)告為IMT；免疫組化 CK（-），VIM（+），EMA（-），SMA（+），DES（+），CD34（+），ALK（-），IgG4（-），Ki-67（10%）。術(shù)后隨訪 90 個(gè)月患者仍存活。

圖1 例1患者的胸部CT影像圖（a：縱隔窗示右下葉邊界清楚的團(tuán)塊，內(nèi)部有低密度區(qū)，右下葉基底段管腔狹窄；b：肺窗示右下葉團(tuán)塊，邊界毛糙，伴有少量胸腔積液）

例2 患者男，12歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位1周余”入院。既往體健，無吸煙史。體檢：體溫37.4℃，血壓120/80mmHg，神志清，淺表淋巴結(jié)未及腫大，氣管居中，兩側(cè)呼吸動度對稱，右胸觸診語顫減弱，左胸觸診語顫正常,雙肺叩診音清，呼吸音清晰，右上肺呼吸音減弱。心腹查體無異常，未見杵狀指。血常規(guī)、生化及腫瘤指標(biāo)均正常。胸部CT示：右中葉腫塊，內(nèi)部密度不均勻。支氣管鏡檢查見右中葉開口有新生物。行右肺中葉切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于右肺中葉內(nèi)側(cè)段，大小5cm×5cm，質(zhì)地韌，累及肺膜，邊界不清。病理報(bào)告為梭形細(xì)胞成分為主的腫瘤伴較多膠原，部分區(qū)域細(xì)胞增生活躍；免疫組化顯示 CK（-），SMA（+），VIM（+），EMA（-），ALK（+），IgG4（++），Ki-67≤5%。診斷為 IMT，術(shù)后隨訪 56 個(gè)月患者仍健在。

例3 患者男，24歲。因“畏寒、發(fā)熱伴咳嗽4d”入院。體檢：體溫37.9℃，脈搏 106次/min，血壓 145/85mmHg，呼吸22次/min，神志清，精神可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚未見瘀點(diǎn)、瘀斑及皮疹，雙肺聽診呼吸音粗，右肺聞可聞及濕性啰音。心率106次/min，心律齊，未及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。血常規(guī)：WBC 15.1×109/L，CRP 168.8mg/L；肺癌相關(guān)抗原正常。肺部CT（圖2）示：右肺門處團(tuán)塊狀致密影，內(nèi)部密度均勻，伴上葉支氣管狹窄、肺不張。支氣管鏡提示：右上葉開口新生物，右上葉開口數(shù)塊黏膜組織內(nèi)見彌漫增生的梭形細(xì)胞伴異型，夾雜少許泡沫細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，免疫組化示CK（-），EMA（-），Vim（+），SMA（-），Des部分（+），ALK（-），CD34（-）、IgG4（+），ki-67≤5%。診斷為 IMT。行外科手術(shù)治療，腫塊大小5.5cm×5cm×4.5cm。術(shù)后隨訪42個(gè)月患者仍存活。

圖2 例3患者的胸部CT影像圖（a：肺窗顯示右上葉巨大占位，邊緣光滑；b：縱隔窗顯示病灶內(nèi)部密度均勻，可見部分含氣管腔）

例4 患者男，38歲。因“乏力1個(gè)月”入院。吸煙20包年。體檢：體溫37.4℃，血壓120/80mmHg，神志清，淺表淋巴結(jié)無腫大，左胸觸診語顫減弱，右胸觸診語顫正常，胸部叩診清音，雙肺呼吸音清晰，左下肺呼吸音減弱。心腹部查體無異常。肺癌相關(guān)抗原：神經(jīng)特異性酯酶（NSE）45.2μg/L，鱗癌相關(guān)抗原（SCC）3.1μg/L；血常規(guī)：WBC 10.5×109/L，中性粒細(xì)胞60.0%，淋巴細(xì)胞%15.7%，Hb 116g/L。肺部CT（圖3a）示：左下肺葉占位性病變，直徑8cm，內(nèi)部密度均勻。支氣管鏡（圖3b）提示左下葉基底段開口新生物，大量壞死物及少許血管纖維組織。肺穿刺活檢示肺組織內(nèi)見大片退變、壞死，未壞死區(qū)肺間隔增寬伴異型梭形細(xì)胞彌漫分布，可見病理性核分裂象，CK（-），EMA（-），Vim（+），SMA（+），ALK（+），CD34（-），IgG4（+），Ki-67為30%。診斷為 IMT?；颊呔芙^手術(shù)，采取放療聯(lián)合化療，治療無明顯效果，但診斷后25個(gè)月患者仍存活。

圖3 例3患者的肺部CT影像圖及纖維支氣管鏡下所見（a:肺部有團(tuán)塊影且邊緣毛糙；b：右下葉基底段管口有膠凍樣新生物堵塞）

2 討論

IMT由腫瘤性肌纖維母細(xì)胞和漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞等炎細(xì)胞組成，是近幾年被認(rèn)識和重視的腫瘤，之前由于對其本質(zhì)認(rèn)識不清，曾有炎性假瘤、漿細(xì)胞肉芽腫等多種名稱。病理上它具有惡性腫瘤膨脹性生長和非整倍體細(xì)胞的特點(diǎn)，臨床特點(diǎn)上它具有復(fù)發(fā)的特性（＜5%的病例），因此認(rèn)為這是一種真性腫瘤。但本病又有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少、生存期長、預(yù)后好的特點(diǎn)，部分患者可以通過服用激素或者其他藥物后消退，極少數(shù)患者自行消退，因此是一種特殊類型的腫瘤。

IMT可以發(fā)生在身體的各個(gè)部位，多位于肺部，其次分別是腹膜內(nèi)位器官、泌尿生殖系統(tǒng)。肺IMT可發(fā)生于任何年齡，從18個(gè)月[1]到82歲，但總體上好發(fā)于年輕人，一半以上患者年齡在40歲以下，男女比例相當(dāng)，起病較隱匿，通常是體檢發(fā)現(xiàn)或者侵犯氣道引起咳嗽。肺IMT沒有明確的分類，Lee[2]將IMT根據(jù)病變的部位分為氣道病變型和肺實(shí)質(zhì)型，氣道病變型的患者年齡較輕，早期臨床癥狀明顯，特別是呼吸困難；而肺實(shí)質(zhì)型患者年齡較大，病變相對較大，癥狀較輕或者無癥狀。根據(jù)這個(gè)分類，本組患者中病例1是肺實(shí)質(zhì)型，而病例2、3和4則是氣道病變型。

肺IMT的影像學(xué)表現(xiàn)多為外周的單發(fā)結(jié)節(jié)或者腫塊，邊界清楚但無完整包膜，內(nèi)部密度多均勻，有些較大病灶可出現(xiàn)內(nèi)部壞死而呈現(xiàn)低密度區(qū)；病灶多見于下葉，多有分葉，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度差別較大。有個(gè)例報(bào)告病灶內(nèi)部有局灶鈣化和空洞表現(xiàn)[3-4]。

IMT根據(jù)病理類型又可以分為淋巴組織細(xì)胞型、機(jī)化性肺炎型和纖維組織細(xì)胞型3種類型。纖維組織細(xì)胞型是最常見的類型，其特征是梭形肌纖維母細(xì)胞按漩渦狀排列，本組中例1和例4是這種類型；淋巴組織細(xì)胞型最少見，特別是由大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞混雜其中，例3是這一類型；機(jī)化性肺炎型則是氣道內(nèi)充滿了膨脹的纖維母細(xì)胞、組織細(xì)胞和單核細(xì)胞，例2是這種類型。為了排除其它診斷，有必要進(jìn)行免疫組化染色，大多數(shù)病例的梭形細(xì)胞對VIM、SMA以及肌特異性肌動蛋白MSA的抗體有反應(yīng)。

最近又有學(xué)者認(rèn)為IMT和IgG4相關(guān)的炎性假瘤（IPT）有共同的形態(tài)學(xué)特征，即均是以纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞增殖為主，以及有炎癥細(xì)胞的存在，不過由于IPT可以通過藥物（糖皮質(zhì)激素）治療得以緩解，而IMT則必須通過手術(shù)切除。Bhagat等[5]認(rèn)為對病理組織采取IgG4和ALK免疫組化染色有助于區(qū)分兩者，IMT通常是ALK表達(dá)陽性而IgG4表達(dá)微弱，而IPT則是ALK表達(dá)陰性而IgG4表達(dá)強(qiáng)；除此之外CD34、SMA等都不能有效區(qū)別兩者。本組研究中則發(fā)現(xiàn)1例患者ALK和IgG4均表達(dá)陽性（例2），手術(shù)切除后無激素治療，并無復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

IMT的發(fā)病機(jī)制近10年來有很多進(jìn)展，最主要的發(fā)現(xiàn)是IMT的纖維母細(xì)胞中存在ALK的重排，這可能是IMT有腫瘤復(fù)發(fā)的特征的原因[6]。Coffin等[7]研究40例IMT患者發(fā)現(xiàn)，ALK表達(dá)陽性的患者年齡更低，更容易復(fù)發(fā)；但與ALK表達(dá)陰性的患者比較，惡性轉(zhuǎn)化的概率相當(dāng)。

肺IMT的治療手段主要是手術(shù)切除，但仍有高達(dá)25%的患者術(shù)后復(fù)發(fā)，特別是手術(shù)沒有切除干凈以及術(shù)后沒有進(jìn)行放化療的患者，因此手術(shù)完整清除病灶非常重要。IMT的化療和放療不作為常規(guī)治療，可以作為無法手術(shù)或者不能耐受手術(shù)患者的選擇。由于靶向治療的進(jìn)展，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)IMT患者中可能約有50%會有ALK重排[8]，因此推斷給予ALK靶向抑制劑可能有助于IMT的治療，例如有研究針對腹部臟器的IMT患者，在術(shù)后和化療后病灶仍持續(xù)進(jìn)展的情況下選用了克唑替尼治療后病灶縮小，病情得以改善[9]。Chavez等[10]在2013年報(bào)道1例ALK陰性的肺IMT對于糖皮質(zhì)激素治療沒有反應(yīng)的情況下，改用Cox2抑制劑——塞來昔布后病灶完全吸收并且在持續(xù)用藥下維持了近3年。另有報(bào)道1例ALK和IgG4表達(dá)均為陰性的肺IMT患者給予克拉霉素治療后病灶完全吸收[11]。以上研究報(bào)道均提示我們對于IMT的治療應(yīng)根據(jù)病理免疫組化情況區(qū)別對待，而且應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況對IMT治療策略重新評估和定義。

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