張慧平 趙迎 李輝 唐國棟 艾虎 鄭耐心 孫福成

冠狀動脈旋磨術是處理冠狀動脈鈣化病變的有效手段［1］。對于嚴重鈣化病變，旋磨術聯(lián)合藥物洗脫支架置入能顯著提高介入治療的成功率，并能獲得較好的預后［2-4］。近年來，隨著冠狀動脈旋磨術的推廣，相關的療效及并發(fā)癥有初步報道［5-6］。充分認識旋磨相關并發(fā)癥，規(guī)范操作是減少旋磨術并發(fā)癥的前提，正確處理術中的各種并發(fā)癥對于提高手術成功率具有重要意義。本研究通過對接受冠狀動脈旋磨術患者圍術期并發(fā)癥的分析，總結了冠狀動脈旋磨術并發(fā)癥的發(fā)生和處置情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心、回顧性的觀察性研究。連續(xù)納入2012年1月至2016年12月在北京醫(yī)院心臟中心接受冠狀動脈旋磨術的107例患者。冠狀動脈旋磨術的適應證主要包括：擬行介入干預的冠狀動脈造影顯示狹窄程度≥75%的病變部位可見沿血管壁走行的高密度條索狀鈣化影，達到美國國家心肺血液研究所定義的3～4級鈣化，即在心臟跳動時較容易看到較清楚的陰影，但心臟不動時看不到陰影的存在，或在心臟跳動和不動時均可清楚看到的陰影；球囊無法充分預擴張的鈣化病變；血管內超聲（IVUS）檢查可見冠狀動脈內膜鈣化范圍≥270°；累及直徑≥2 mm邊支血管的真分叉病變［7］。

1.2 研究方法

收集患者的一般資料、冠狀動脈造影、介入治療資料及冠狀動脈旋磨術圍術期并發(fā)癥的發(fā)生情況和處置情況。冠狀動脈旋磨術的圍術期并發(fā)癥，包括旋磨相關并發(fā)癥和非相關并發(fā)癥。旋磨相關并發(fā)癥包括：冠狀動脈慢血流/無復流、冠狀動脈夾層、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈穿孔或心臟壓塞、旋磨頭嵌頓及嚴重心動過緩等。非旋磨相關并發(fā)癥主要指經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的其他并發(fā)癥，如靶病變邊支閉塞、穿刺部位血腫或縱隔血腫等血管并發(fā)癥、對比劑腎病等。

所有患者在術前負荷劑量阿司匹林100～300 mg及氯吡格雷300 mg，術后按阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次。介入采用經橈動脈或經股動脈入徑，經橈動脈入徑時采用6 F導引導管，經股動脈入徑時采用7 F導引導管。旋磨術開始前，給予普通肝素70～100 U/kg，以后按1000 U/h追加。

本研究的旋磨術分為兩種。即預防性旋磨術和補救性旋磨術。預防性旋磨術為行PCI術前判斷鈣化病變嚴重，預計球囊通過病變困難或擴張困難，或靶病變累及邊支，預計治療過程中邊支受累風險高，而先行旋磨術。補救性旋磨術為PCI過程中球囊無法通過病變，或球囊通過病變后，盡管以足夠的壓力，球囊仍無法完全擴張，或支架無法輸送到位，而后采用旋磨術。冠狀動脈旋磨術的方法 ：采用普通經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）導絲先行通過病變，再以微導管將旋磨導絲Rota WireTM［0.009 in×330 cm（1 in=2.54 cm）］交換至病變遠端。采用美國Boston Scientific 公司的RotablatorTM旋磨術儀系統(tǒng)（型號：H802220200381），旋磨頭采 用RotaLinkTM，直 徑 分 別 為 1.25 mm、1.50 mm和1.75 mm，旋磨頭與靶血管參考直徑的比例為（0.5～0.6）︰1，旋磨推進器采用Rota LinkTM。旋磨術前檢查氮氣壓力與連接裝置，并體外測試轉速，確保旋磨裝置正常工作。旋磨時采用旋磨沖洗液進行加壓灌注。旋磨沖洗液的配置：生理鹽水500 ml、硝酸甘油2 mg、普通肝素5000 U。加壓灌注壓力為250～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。旋磨頭沿旋磨導絲進入靶血管后，以14.0×104～18.0 ×104rpm（r/min）轉速旋磨靶病變，每次旋磨時間為15～30 s，間隔30～120 s ，避免轉速驟降 ＞5000 rpm，每處病變旋磨≥2次。旋磨術結束后以低轉速（7.0×104～8.0×104rpm）退出旋磨頭。

冠狀動脈旋磨術后，均先行球囊預擴張，再置入藥物洗脫支架，最后是否采用非順應性球囊行后擴張由術者決定。手術即刻成功定義為介入治療后局部殘余狹窄≤10%，無冠狀動脈夾層、穿孔、血栓以及冠狀動脈TIMI血流 Ⅲ級。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數據采用SPSS 19.0軟件進行處理。符合正態(tài)分布的計量資料以x-±s表示；非正態(tài)分布的計量資料用中位數（四分位數）表示，組間差異比較采用秩和檢驗；計數資料以例（百分比）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 冠狀動脈旋磨術患者的臨床特征

接受冠狀動脈旋磨術患者年齡43～86歲，平均（70.0±9.7）歲，男性61例（57.0%）。合并高血壓病77例（72.0%），糖尿病54例（50.5%），慢性腎功能衰竭并血液透析2例（1.9%），心肌梗死病史20例（18.7%），行冠狀動脈旁路移植術（CABG）2例（1.9%）。不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）64例（59.8%），非ST段型抬高型心肌梗死（NSTEMI）5例（4.7%），ST段抬高型心肌梗死1例（0.9%）?；颊咝バg后的血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）［4.1（2.4～14.1）U/L 比 1.5（1.0～2.1）U/L，P＜0.001］和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）［0.28（0.11～1.11）ng/ml比0.01（0.01～0.02）ng/ml，P＜0.001］水平較旋磨術前均有顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義。

2.2 冠狀動脈旋磨術患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況

共21例（19.6%）患者發(fā)生了旋磨術圍術期并發(fā)癥，旋磨相關并發(fā)癥17例（15.9%），非旋磨相關并發(fā)癥4例（3.7%）。旋磨術后出現冠狀動脈慢血流/無復流5例（4.7%）；冠狀動脈痙攣1例（0.9%），冠狀動脈夾層9例（8.4%）；一過性嚴重心動過緩6例（5.6%），僅1例植入臨時起搏器；旋磨頭嵌頓2例（1.9%），經引入微導管或球囊擴張等措施后，旋磨頭均安全撤出；所有患者中無冠狀動脈穿孔和心臟壓塞發(fā)生，未發(fā)生旋磨導絲斷裂。1例（0.9%）發(fā)生邊支閉塞，2例（1.9%）發(fā)生血管并發(fā)癥，（1例股動脈穿刺處血腫、1例縱隔血腫），均未予特殊處理，血腫逐漸吸收。術后出現對比劑腎病1例（0.9%），經持續(xù)水化后，腎功能逐漸恢復正常。所有旋磨術患者無住院期間急性或亞急性支架內血栓形成、心源性死亡、緊急CABG發(fā)生。

2.3 旋磨術患者冠狀動脈造影和介入治療的特征（表1）

73例（68.2%）為左主干和（或）三支病變，70例（65.4%）旋磨術靶病變存在分叉病變， 4例（3.7%）為慢性完全閉塞病變（CTO），104例（97.2%）旋磨術干預病變?yōu)锽2/C型病變。85例（79.4%）旋磨術經橈動脈入徑，103例（96.3%）使用6 F指引導管。預防性旋磨術的比例占79.4%，旋磨冠狀動脈共108處，其中95處（88.0%）為前降支，8處（7.4%）為右冠狀動脈，4處（3.7%）為回旋支，1處（0.9%）為鈍緣支。93例（86.9%）使用1個旋磨頭，主要為1.25 mm和1.5 mm的旋磨頭，只有1例使用了1.75 mm旋磨頭。最大旋磨頭與參考血管直徑的比例為（0.49±0.06），旋磨次數平均（4.1±2.3）次。最大旋磨轉速為（15.9±12.4）×104rpm，單次最大旋磨時間為（16.3±3.5）s，最大預擴張和后擴張壓力分別為（13.3±3.7）atm（1 atm=101.325 kPa）、（18.1±3.4）atm。置入的支架數平均為（2.1±0.7）枚，有48例（44.9%）旋磨術是在血管內超聲（IVUS）的指導下完成，所有旋磨術患者的即刻手術成功率為98.1%。

表1 107例旋磨術患者冠狀動脈造影和介入治療的特征

3 討論

冠狀動脈旋磨術是利用差異性切割的原理，選擇性地旋磨冠狀動脈內膜的鈣化或纖維化病變，以達到松解或擴大有效管腔面積的目的，保證后續(xù)球囊和支架的輸送及充分擴張［8］。盡管目前沒有證據表明旋磨術比單純球囊擴張或支架置入，在改善遠期預后方面更有優(yōu)勢，但旋磨術仍是處理球囊或支架不能通過病變的一個有效措施［9-10］。在《2016中國經皮冠狀動脈介入治療指南》［11］中，對于重度鈣化及嚴重纖維化病變，預計或嘗試球囊不能通過或支架置入前不能充分擴張，推薦行冠狀動脈旋磨術（Ⅱa類推薦，C級證據）。但對于大于90°的成角病變、嚴重夾層或伴血栓性病變應謹慎行旋磨術［12］。

冠狀動脈旋磨術的操作相對復雜，要求術者細致、耐心，了解旋磨術中各種可能出現的并發(fā)癥。旋磨術直接相關的并發(fā)癥主要有冠狀動脈痙攣、冠狀動脈夾層、冠狀動脈慢血流/無復流、旋磨導絲斷裂、旋磨頭嵌頓、冠狀動脈穿孔或心臟壓塞等，后三種為較嚴重的并發(fā)癥，處理不當有可能需要心外科的支持［12］。旋磨術并發(fā)癥的易發(fā)因素主要有長病變、分叉病變及成角病變等［13］。本研究旋磨術患者的冠狀動脈病變大多為復雜病變，左主干和（或）三支病變的比例達68.2%，靶病變?yōu)锽2/C型病變的比例達97.2%，分叉病變占到65.4%。避免旋磨術直接相關的并發(fā)癥強調要操作規(guī)范，旋磨導絲盡量送至遠端血管，旋磨頭的選擇應從較小直徑的旋磨頭開始，旋磨時避免旋磨至旋磨導絲最遠段，避免旋磨轉速驟降或旋磨時間過長。

旋磨術后出現的冠狀動脈痙攣、冠狀動脈夾層、慢血流/無復流較為常見。痙攣和夾層多與旋磨頭的直接刺激致冠狀動脈損傷有關。在選擇旋磨頭時旋磨頭與靶血管參考直徑比例過大、操作時旋磨推進速度過快、單次旋磨時間過長，都可能導致痙攣和夾層的出現。我們在以往的旋磨病例中，對大多數患者均從1.25 mm的旋磨頭開始使用，少部分患者用了1.25 mm及1.50 mm兩個旋磨頭。本研究中，盡管旋磨頭直徑的選擇、旋磨時間和轉速均在推薦范圍內，仍有1例（0.9%）發(fā)生了冠狀動脈痙攣，9例（8.4%）發(fā)生了冠狀動脈夾層。一旦出現冠狀動脈痙攣，應立即停止旋磨術，給予冠狀動脈內硝酸甘油推注。出現冠狀動脈夾層應在低轉速下退出旋磨頭，并保證旋磨導絲位于血管真腔內，繼以球囊擴張或支架置入。慢血流/無復流與冠狀動脈夾層、微循環(huán)栓塞、血栓形成、遠端冠狀動脈痙攣等因素有關［12］。慢血流通常為一過性，持續(xù)時間短，預后良好，一般不會造成嚴重損害。本研究中發(fā)生5例（4.7%）患者冠狀動脈慢血流/無復流。發(fā)生慢血流后應中止旋磨術，經冠狀動脈內推注硝酸甘油后慢血流逐漸恢復正常。除了硝酸甘油，還可嘗試冠狀動脈內推注硝普鈉、維拉帕米、地爾硫 或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等藥物，但須觀察血壓、心率及出血傾向等。

旋磨導絲斷裂及冠狀動脈穿孔較為罕見，多與嚴重成角病變、旋磨頭推送過遠或旋磨頭直徑過大等因素有關［12］。本研究中未發(fā)生旋磨導絲斷裂及冠狀動脈穿孔病例，但發(fā)生2例（1.9%）旋磨頭嵌頓，致旋磨頭撤出困難。2例旋磨頭嵌頓病例靶病變均為嚴重鈣化病變，均由經股動脈入徑進行治療，且均為第1次推送旋磨頭即發(fā)生嵌頓。其中1例為右冠狀動脈中段病變，近端迂曲明顯，所用旋磨頭為1.50 mm，出現嵌頓后伴心率減慢，經加大旋磨轉速至19.8×104rpm后，旋磨頭安全撤出，但出現旋磨導絲變形，更換旋磨導絲，并用1.25 mm旋磨頭開始旋磨，后換為1.50 mm旋磨頭，最后術后效果滿意。另1例為前降支病變，所用旋磨頭為1.25 mm，出現嵌頓后引入另1根介入導絲至前降支遠端，嘗試用1.25 mm及1.5 mm球囊反復擴張靶病變，旋磨頭仍不能撤出。后剪斷旋磨桿和旋磨導絲，試用5 F進6 F導管，但導管不能抵近旋磨頭。最后我們穿刺對側股動脈，置入另1根導引導管，并放置介入導絲至前降支遠端，重新用2.5 mm球囊反復擴張近端病變，最終將旋磨頭連同旋磨導絲、導引導管一同撤出體外。過程中無其他并發(fā)癥發(fā)生，患者無不適。經重新置入旋磨導絲后用1.25 mm旋磨頭完成旋磨術。旋磨頭嵌頓較為兇險，發(fā)生原因較多，主要與操作手法有關，如轉速過低、旋磨頭在病變中間停頓、旋磨頭推送過猛、旋磨頭離病變太近，啟動旋磨時旋磨頭會突然彈進病變而出現嵌頓，尤其是較小的1.25 mm 旋磨頭［12］。對于過度迂曲成角的病變也易于發(fā)生旋磨頭嵌頓。旋磨頭嵌頓重在預防，一旦發(fā)生應沉著應對，試用小球囊擴張或體外斷離旋磨系統(tǒng)后用微導管或5 F進6 F導管，大部分能將旋磨頭安全撤出體外［13-14］。

冠狀動脈旋磨術中可能會出現嚴重心動過緩，可能與旋磨頭對血管的直接刺激致迷走反射有關，大多為一過性，預后良好，早期認為這種現象易發(fā)生于右冠狀動脈。在我們早期的旋磨術病例中，有2例在對右冠狀動脈旋磨前，預先進行了臨時起搏，但術中患者并未出現嚴重心動過緩。本研究中發(fā)生的6例心動過緩病例中有5例旋磨術的靶病變位于前降支，1例位于右冠狀動脈，但僅1例靶病變位于前降支的患者植入臨時起搏器。

對于冠狀動脈開口和血管分叉處的病變，旋磨術起到斑塊修飾的作用，理論上有助于減少斑塊移位和邊支血管阻塞［12］。本研究107例旋磨術患者中有70例旋磨術靶病變存在分叉病變，僅1例發(fā)生了介入術后的邊支閉塞，且發(fā)生于支架置入后，為非旋磨相關并發(fā)癥。由于旋磨術操作的復雜性，導致其他非旋磨相關并發(fā)癥的發(fā)生風險增加，如血管并發(fā)癥、對比劑腎病等，我們治療的病例中還發(fā)生了1例縱隔血腫，與導絲誤入主動脈小分支血管有關，經保守治療后血腫逐漸吸收。要避免非旋磨相關并發(fā)癥的發(fā)生，應重視經皮冠狀動脈介入治療的操作規(guī)范，一旦發(fā)生按介入治療的常規(guī)處理。

目前一些小樣本的單中心研究對并發(fā)癥的定義存在一定差異，加上術者的操作水平不同，因此，不同研究并發(fā)癥的發(fā)生率差異較大。本研究中，并發(fā)癥涵蓋了旋磨相關并發(fā)癥和非旋磨相關并發(fā)癥，有些患者甚至出現了一種以上的并發(fā)癥，雖然總體并發(fā)癥的發(fā)生率達19.6%，但大多并發(fā)癥輕微，僅有2例（1.9%）患者發(fā)生了旋磨頭嵌頓的嚴重并發(fā)癥，所有并發(fā)癥均被安全處置，即刻手術成功率達98.1%。盡管血清CK-MB和cTnI的水平術后均較術前顯著升高，但升高絕對幅度不大，未達介入相關心肌梗死診斷標準。本研究樣本量較小，且為單中心的經驗，團隊配合和操作者的經驗在客觀上存在一定的學習曲線，但所有病例中無住院期間急性或亞急性支架內血栓形成、心源性死亡、緊急心臟外科干預等事件發(fā)生，總體安全性和有效性較好。

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