1.廣東省第二中醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 510095；2.廣州市天河區(qū)沙東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510500

肩手綜合征(Shoulder hard Svndrome,SHS)是腦卒中后1～3個月的常見并發(fā)癥，以患側(cè)肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能受限為主要表現(xiàn)，按照臨床病情進展分為急性期(Ⅰ期)、營養(yǎng)障礙期(Ⅱ期)、萎縮期(Ⅲ期)[1]。肩手綜合征對卒中患者康復(fù)造成不利影響，若治療不及時，容易造成肩、手、指的永久畸形，最終引發(fā)殘疾，給患者家庭及社會造成沉重的經(jīng)濟和精神負擔(dān)。因此，本病I期的合理有效診斷及治療，對于減少或避免向Ⅱ期、Ⅲ期發(fā)展，減輕患者痛苦，改善預(yù)后至關(guān)重要[2]。目前治療肩手綜合征主要以康復(fù)訓(xùn)練治療為主，而無特異性方法。臨床治療卒中后SHS主要以改善疼痛癥狀，減輕腫脹，松解肌肉痙攣，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動，促使患側(cè)上肢功能康復(fù)為主要目標。浮針療法是在中醫(yī)皮部理論指導(dǎo)下，利用特制的針具，在病灶周圍皮下疏松結(jié)締組織掃散，對皮部經(jīng)筋進行的刺激的中醫(yī)傳統(tǒng)療法[3]。其鎮(zhèn)痛效果明顯，因此常用于治療各類以疼痛為主的病癥[4-5]。本次以浮針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月在廣東省第二中醫(yī)院針灸科及門診就診的卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者72例為對象，按隨機數(shù)字表隨機分為對照組和觀察組，每組36例；對照組男17例，女19例，年齡51～75歲，平均年齡(60.50±6.68)歲，病程2～10周，平均病程(5.50±2.46)周；觀察組男20例，女16例，年齡49～75歲，平均年齡(62.61±6.61)歲，病程3～11周，平均病程(5.89±2.35)周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 診斷標準：參考《中國腦血管疾病防治指南》[6]及《中國腦卒中康復(fù)治療指南( 2011年完全版) 》[7]關(guān)于卒中及SHS I期的內(nèi)容擬定診斷標準：患側(cè)肩部疼痛，關(guān)節(jié)活動不利，肩、手部腫脹，以手背為主；手指呈被動伸直狀態(tài)，屈曲受限，被動屈曲時引起劇痛；皮膚潮紅、膚溫上升，多汗。頭顱CT或MRI檢查符合腦梗死或腦出血表現(xiàn)。納入標準：符合腦卒中及SHSⅠ期診斷標準；年齡45～75歲，不限男女；卒中病程2～12周；生命體征平穩(wěn)，能配合康復(fù)治療；患者及家屬知情并簽署同意書。排除標準：腦外傷、腦腫瘤等致腦卒中者；卒中前、骨骼病或其他原因?qū)е轮录珀P(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動障礙者；合并嚴重凝血功能異常、精神異常不能配合者；觀察期間采用其他治療方法影響療效觀察者。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)卒中單元治療及康復(fù)訓(xùn)練治療。其中，卒中單元常規(guī)治療[8]，包括控制基礎(chǔ)疾病(血壓、血糖、調(diào)脂)；單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20046213，規(guī)格：20 mg；用法用量：每次100 mg，配合生理鹽水250 mL靜脈滴注，每天1次)營養(yǎng)腦神經(jīng)；丁苯酞氯化鈉注射液改善腦循環(huán)(石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20100041，規(guī)格：100 mL，丁苯酞25 mg，氯化鈉0.9 g；用法用量：每次100 mL，靜脈滴注，每天1次)?？祻?fù)訓(xùn)練參照《運動療法技術(shù)學(xué)》制定康復(fù)訓(xùn)練方案[9]，主要包括良肢位擺放使腕關(guān)節(jié)保持輕度背伸位，肩、肘、腕、指的被動運動，姿勢對稱性活動，精細操作訓(xùn)練等。每次康復(fù)訓(xùn)練持續(xù) 30 min，每日1次，連續(xù)2周。對照組給予普通針刺治療(針具由蘇州華佗醫(yī)療儀器廠生產(chǎn)，針身長40 mm，直徑0.25 mm；批準文號：蘇食藥監(jiān)械(準)字2012第2270864號)，針刺選穴:患肢肩髃、曲池、肩井、腕骨、手三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、陽池、合谷共9個穴位[10]，針刺手法選擇平補平瀉法[11]。每日1 次，每次留針 30 min，連續(xù)治療2周。觀察組給予浮針治療(針具由蘇州東方針灸器械廠生產(chǎn)，針身長48 mm，直徑0.7 mm；批準文號：蘇械注準20152270333)：根據(jù)患者具體疼痛情況，結(jié)合筋膜觸發(fā)點的位置，選取1～3個治療點；局部皮膚常規(guī)消毒后，采用一次性浮針針具，在每個治療點附近5～10cm處進針(不超關(guān)節(jié))，針尖指向病灶；進針后將浮針以30°角，90～100次/min頻率扇形掃散2min，后抽出針芯，浮針軟管膠布固定留5～8h，無菌輔料覆蓋以保持局部干潔。起針時緩慢抽出軟管，稍壓迫止血并予苯扎溴銨止血貼(上海強生有限公司生產(chǎn))覆蓋針口。每日1次，每次留針24h，連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者治療前后的癥狀和體征，應(yīng)用肩手綜合征評估量表(Shoulder hand syndrome scale，SHSS)評價患者肩手活動障礙程度[12]，共0～14 分，分數(shù)越低提示活動障礙越輕；FugL-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)評價患者上肢運動能力：0-66分，分數(shù)越低提示上肢運功能力越弱[13]。視覺疼痛模擬評分(Visual Analogue Scores，VAS)評價患者水腫、疼痛程度：0～10分，分數(shù)越低提示水腫、疼痛越輕[14]。兩組治療前后各評價 1 次。兩組患者分別于治療前后，抽取空腹肘靜脈血，采用免疫放射法檢測血漿中降鈣素基因相關(guān)肽(Calcitonin Gene-related peptide，CGRP)、緩激肽(Bradykinin，BK)、P物質(zhì)(Substance P，SP)含量。實驗室檢驗統(tǒng)一由廣東省第二中醫(yī)院檢驗科操作。

1.5 療效判定 參考《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》進行療效評價[15]。顯效：肩手腫脹、疼痛消失，膚色正常，關(guān)節(jié)活動明顯改善；有效:肩手腫脹、疼痛明顯緩解，膚色稍有變色，關(guān)節(jié)活動部分改善；無效：肩手腫脹、疼痛及關(guān)節(jié)活動無改善甚至加重，膚色無改變。總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(88.89% vs 61.11%)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組SHSS、FMA、VAS評分比較兩組治療前SHSS、VAS評分、FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組SHSS、VAS評分均較治療前下降，而FMA評分均較治療后上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組SHSS、VAS評分明顯低于對照組，而FMA評分則明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組SHSS、FMA、VAS評分比較 (分，

注：與對照組治療后比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05。

2.3 兩組血漿CGRP、BK和SP的含量水平比較 兩組治療前血漿BK、SP、CGRP含量水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血漿BK、SP含量水平均較治療前下降，而血漿CGRP含量水平則較治療前上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。再者，觀察組BK、SP血漿含量水平明顯低于對照組，而CGRP血漿含量水平則高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù) CGRP/ng·L-1 BK/μg·L-1 SP/ng·L-1 治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組3625.22±4.9931.22±4.31#8.11±0.864.89±0.70#41.76±3.3232.61±5.03#觀察組3623.50±3.7234.39±3.21#*7.86±1.063.15±0.59#*42.48±3.3822.75±2.05#*

注：與對照組治療后比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05。

3 討論

研究表明，約13%～70%的卒中患者會并發(fā)SHS，隨著卒中發(fā)病率的不斷上升，SHS的患病率也越來越高[16]。卒中后肩手綜合征的發(fā)病機制尚不明確，有研究指出其可能與反射性交感神經(jīng)受損，產(chǎn)生神經(jīng)源性炎性反應(yīng)、交感神經(jīng)功能障礙和血液回流受阻，生成異常細胞因子等有關(guān)[17]。SHS中醫(yī)屬中風(fēng)后 “痹癥” 范疇，主要由于中風(fēng)后局部經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯，導(dǎo)致關(guān)節(jié)痹阻，不通而痛，且“氣不行則為水”，故出現(xiàn)肩部、手、腕部腫脹、疼痛，功能受限，治宜理氣活血，通絡(luò)止痛，舒筋散結(jié)為法[18]。

浮針療法運用特殊針具在疼痛的周圍皮下以一定的頻率扇形掃散，可以疏松結(jié)締組織，調(diào)節(jié)組織細胞功能，促進功能恢復(fù)。浮針取穴主要針對肌筋膜觸發(fā)點，在病變局部取穴也與中醫(yī)針灸以痛為腧、近治原理相吻合，作用于局部腧穴后，可鼓舞皮部經(jīng)氣，促進氣血運行，從而起到理氣活血，通絡(luò)止痛，舒筋散結(jié)作用，最終“通則不痛”，使疼痛得以緩解，氣血得以通暢，肢體經(jīng)脈得以濡養(yǎng)，從而使SHS患者上肢運動功能得以改善。其療效顯著而獨特，安全便捷而無毒副作用。與普通針灸相比，因浮針療法掃散的特點，比普通針灸更能引起局部更多的組織牽拉和運動，刺激的范圍比普通針刺更大，且浮針僅作用于皮部和經(jīng)筋，而未侵入肌層，不影響偏癱肢體活動，患者可同時進行其他治療措施，因此更加便捷[19-20]。本研究結(jié)果則表明，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進行浮針治療能夠顯著提高卒中后SHSⅠ期的療效，不僅能夠改善肩手綜合征之主癥，還對軀體運動功能及水腫、疼痛等癥狀起到促進改善作用，效果優(yōu)于普通針刺療法。

再者，本研究結(jié)果尚提示浮針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練不僅能夠提高SHS患者CGRP血漿含量，還能減少BK與SP的分泌。CGRP是一種廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周血管，具有選擇性舒張血管、抑制血管平滑肌細胞增殖的活性物質(zhì)。研究表明SHS患者出現(xiàn)的肌肉痙攣、局部腫脹、骨骼肌松弛和關(guān)節(jié)脫位均與CGRP代謝異常密切相關(guān)[21]。血漿BK激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)的終末產(chǎn)物，通過誘導(dǎo)多種炎癥因子釋放，增敏感覺神經(jīng)元，引起炎癥反應(yīng)，而是人體產(chǎn)生疼痛感覺。多種炎癥性疼痛的患者體內(nèi)常有BK含量的增高[22]。P物質(zhì)是一種大量分布于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)肽，在感覺神經(jīng)纖維中聚集，將傷害性信息向下傳遞，從而啟動神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，使機體產(chǎn)生痛覺。卒中后SHS患者疼痛的產(chǎn)生與BK、SP含量升高密切相關(guān)[23]。由此可見，浮針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可能通過調(diào)節(jié)CGRP、BK、SP以起到緩解疼痛，改善軀體功能的作用。

綜上，應(yīng)用浮針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療，能顯著緩解卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者疼痛、腫脹和感覺異常，減輕了神經(jīng)功能的缺損，改善了上肢活動功能，臨床療效顯著，其作用可能與升高血漿CGRP，降低血漿 BK和SP水平相關(guān)。