河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

脊髓損傷(Spinal cord injure,SCI)是指損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)等功能障礙。肌痙攣[1]是脊髓損傷最常見的并發(fā)癥，臨床上多表現(xiàn)為肌張力增加、肌肉僵硬、反射亢進(jìn)、陣發(fā)痙攣等，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌肉肌腱攣縮、關(guān)節(jié)畸形，甚至出現(xiàn)疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)治療及日常生活能力，給患者造成心理障礙。現(xiàn)階段[2]臨床采用多種藥物如鹽酸乙哌立松、巴氯芬等藥物緩解肌痙攣，但這些藥物存在不同程度的不良反應(yīng)；患者難以接受肌腱的創(chuàng)傷手術(shù)；對于采用肉毒毒素治療肌痙攣，患者接受度并不高。脊髓損傷后肌痙攣治療的遠(yuǎn)期療效均較差，但是臨床采用綜合康復(fù)訓(xùn)練，能夠延緩痙攣出現(xiàn)的時(shí)間并能減輕痙攣的嚴(yán)重程度。中西醫(yī)結(jié)合治療效果較單用西藥治療效果顯著，本研究應(yīng)用伸筋丸聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷后下肢痙攣取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年5月在河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心選擇住院的脊髓損傷后下肢痙攣患者作為研究，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出60例患者。隨機(jī)分為伸筋丸組和對照組各30例。兩組一般資料數(shù)據(jù)如性別、年齡、病程等一般比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1兩組一般資料比較

組別例數(shù)性別男女年齡/歲病程/月伸筋丸組30181240.79±6.908.37±3.62對照組3020 1038.37±5.769.21±2.79

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國際脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)(2015年修訂)，可通過病史、癥狀、體征和MRI診斷為脊髄損傷[3]。

肌肉痙攣的診斷：局部肢體肌張力的增加、肌肉僵硬、陣發(fā)性痙攣、關(guān)節(jié)攣縮畸形、肢體抽搐、腱反射亢進(jìn)等臨床表現(xiàn)，改良Ashworth標(biāo)度額定值≥1級[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～60歲；②脊髓休克期結(jié)束，神志清楚，病情穩(wěn)定；③改良Ashworth痙攣量表評定≥1級，兩周內(nèi)無抗痙攣治療；④自愿參加，并簽署知情同意書；⑤臨床基礎(chǔ)檢查如血常規(guī)、肝腎功、心電圖、胸部X線檢查等結(jié)果均正常。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重的肝、腎等內(nèi)臟功能不全者；②曾行局部的肌腱切斷術(shù)、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)根切斷術(shù)等手術(shù)治療；③合并泌尿系感染、結(jié)石及腦卒中等可誘發(fā)痙攣的疾??；④口服中藥過敏患者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①不能配合評定治療依從性差患者；②治療中患者出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；③治療過程中出現(xiàn)各種原因無法堅(jiān)持治療者。

1.6 治療方法 對照組進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練：①體位：定時(shí)幫助患者翻身，配合使用支具等矯形器幫助患肢處于功能位；②下肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，可以適當(dāng)增加主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練的次數(shù)，維持患肢的最大關(guān)節(jié)活動(dòng)度；③電針治療：患肢局部選穴，如陽陵泉、足三里、太溪、太沖等穴采用毫針(固始公元醫(yī)療器械有限公司，豫械注準(zhǔn)20171170468號，規(guī)格0.3 mm×40 mm)針刺治療，進(jìn)針后接電針儀(G6805-2A，上海華誼醫(yī)用儀器有限公司，滬食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2009第2261503)治療，施以密波或疏密波治療，每次30 min，每日1次；④艾灸治療：在患者下肢進(jìn)行局部選穴，選取陽陵泉、足三里、太溪、太沖等穴位，局部采取懸灸，每次30 min,每日1次；④站立架治療進(jìn)行下肢小腿三頭肌的牽伸訓(xùn)練，每次30 min，每日2次。8周后進(jìn)行康復(fù)療效評定。

伸筋丸組在對照組基礎(chǔ)上加用伸筋丸治療，伸筋丸組成白芍30 g，炙甘草10 g，炒僵蠶10 g，伸筋草30 g，木瓜15 g，雞血藤25 g。本方為芍藥甘草湯加減而成，制成水丸，濃縮丸，每包6 g。每日1劑，每天3次。8周后進(jìn)行療效評定。(伸筋丸由任彬彬副主任醫(yī)師提供)

1.7 觀察指標(biāo) 采用改良Ashworth 分級法(modified Ashworth scale，MAS)進(jìn)行痙攣程度的分級評定[5]；采用表面肌電圖(surface electromyography，sEMG) 的均方根值(root mean square, RMS)評定患者腓腸肌張力[6]。剪切波超聲彈性成像技術(shù)用于評估腓腸肌硬度的改變，測量其楊氏模量值(kPa)[7]。上述觀察指標(biāo)均由同一人測量。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MAS比較 治療前，兩組MAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8周后，兩組MAS均較治療前有明顯改善(P<0.05)，且伸筋丸組的改善效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后MAS比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后RMS比較 治療前，兩組腓腸肌表面肌電均方根值(RMS)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過8周治療后，伸筋丸組的RMS均較治療前顯著降低(P<0.05)，對照組的RMS均較治療前明顯降低(P<0.05)，且伸筋丸組的RMS較對照組明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3兩組治療前后RMS比較

組別例數(shù)治療前治療后伸筋丸組3015.74±2.577.71±1.54*對照組3015.12±2.4910.88±2.17

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后kPa比較 治療前兩組間kPa差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8周后，兩組kPa均較治療前明顯降低(P<0.05)，且伸筋丸組的kPa顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4兩組治療前后kPa比較

組別例數(shù)治療前治療后伸筋丸組3016.58±5.116.02±1.69*對照組3014.87±3.838.29±1.97

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 結(jié)論

痙攣是脊髓損傷后常見的功能障礙，是目前臨床康復(fù)治療的難點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)治療療效及其生活質(zhì)量。目前的藥物治療主要是現(xiàn)代藥物的應(yīng)用，現(xiàn)代藥物治療方面主要有巴氯芬片、乙哌立松片、肉毒毒素注射、無水酒精神經(jīng)阻滯等，但該類藥物存在不良反應(yīng)、療效不確定、費(fèi)用高等不足[8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊髓損傷屬“痿證”范疇，痙攣屬于“瘈”、“痙證”范疇?！端貑枴ゐ粽撈吩疲骸案沃魃碇钅ぃ钅じ?，則筋急而攣，發(fā)為筋痿”?！峨y經(jīng)·二十九難》云：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”，人體筋脈失于陽氣的溫煦作用，筋骨長期得不到濡養(yǎng)，則會(huì)發(fā)生筋急而攣縮。后世醫(yī)家多認(rèn)為本病屬于“痙證”、“筋病”等范疇，病位在肝與筋，多與肝腎陰虛，津液不足及陰陽氣血不調(diào)有關(guān)，因此治療應(yīng)以滋養(yǎng)肝腎及柔筋活絡(luò)為主要治則[9]。

綜合康復(fù)方法對脊髓損傷患者下肢痙攣有較好的療效。伸筋丸以芍藥甘草湯為基礎(chǔ)方加減而成，功能酸甘化陰、調(diào)營和血、濡養(yǎng)筋脈[10]。對于因“痿證”引起的筋脈攣縮有一定的效果。本方中君藥白芍具有養(yǎng)血斂陰、濡養(yǎng)筋脈、緩解痙攣的功效；臣藥炙甘草具有補(bǔ)脾和胃，益氣復(fù)脈，補(bǔ)中緩急的作用；白芍、炙甘草合用共為酸甘化陰之劑，一方面善能柔肝、養(yǎng)陰，滋養(yǎng)血脈而解痙攣，另一方面又可強(qiáng)壯筋脈，以治筋脈弛緩而無力；炒僵蠶熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛；伸筋草補(bǔ)肝益腎，舒筋活絡(luò)，用于治療關(guān)節(jié)酸痛，屈伸不利；木瓜酸、溫，舒筋活絡(luò)，和胃化濕，治療肢體酸重，筋脈拘攣；雞血藤養(yǎng)血活血、舒筋通絡(luò)，治療手足麻木，肢體癱瘓?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，芍藥甘草湯具有明顯的解痙鎮(zhèn)痛的效果，可以緩解中樞性或者末梢橫紋肌痙攣[11-14]。而制成丸劑，在不影響藥效的同時(shí)又便于臨床運(yùn)用。

本研究使用剪切波超聲彈性成像技術(shù)評估腓腸肌硬度的變化并測量其楊氏模量值(kPa)，用于評價(jià)伸筋丸的臨床療效。剪切波彈性成像超聲主要用于評估肌肉硬度，是臨床上評定痙攣的一種客觀、量化、無創(chuàng)的評估方法，其主要反應(yīng)肌肉硬度與肌張力之間的相互關(guān)系[15-20]。Hug等[21]測量跟腱、腓腸肌等肌肉被動(dòng)牽伸時(shí)的剪切波彈性模量值，可測量出跟腱松弛和腓腸肌松弛出現(xiàn)在關(guān)節(jié)被動(dòng)牽伸的不同角度。任亞娟等[22]利用剪切波彈性超聲研究顯示針刺后穴位局部的張力，得出得氣應(yīng)該是針刺后局部肌肉的張力增加引起的。Sabrina等[23]比較偏癱患者健側(cè)和患側(cè)肱二頭肌的彈性值，發(fā)現(xiàn)患側(cè)肱二頭肌楊氏模量值明顯高于健側(cè)。

綜上，脊髓損傷后下肢痙攣的患者服用伸筋丸配合綜合康復(fù)訓(xùn)練，對改善下肢痙攣，促進(jìn)下肢功能的恢復(fù)比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練更有效，值得臨床應(yīng)用推廣。同時(shí)應(yīng)用剪切波超聲彈性成像技術(shù)評估腓腸肌硬度的改變，測量其楊氏模量值(kPa)，為指導(dǎo)康復(fù)治療和評價(jià)臨床治療效果提供客觀有效的依據(jù)。