方 洋，詹 烜 (楚雄州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,云南楚雄675000)

0 引言

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效防止急性胰腺炎患者禁食狀態(tài)下出現(xiàn)的腸道形態(tài)學(xué)的變化,降低細(xì)菌內(nèi)毒素移位,緩解細(xì)胞因子介導(dǎo)的高代謝狀態(tài)［1］。ICU急性胰腺炎患者大多存在不同程度的意識(shí)及胃腸功能障礙,傳統(tǒng)使用鼻胃管給予病患管飼時(shí),病患出現(xiàn)嘔吐、誤吸及吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)極高,而采用鼻空腸管的應(yīng)用能有效杜絕相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、能夠降低腸道通透性,降低內(nèi)毒素血癥及感染的發(fā)病率。但常規(guī)的鼻胃幽門后營(yíng)養(yǎng)管留置需在X射線或內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下進(jìn)行［2］,在時(shí)間上及技術(shù)上顯然與ICU的危重急特點(diǎn)不符。我科自2013年陸續(xù)開展鼻空腸管盲插技術(shù),并在技術(shù)方法上不斷改良,自2015年1月采用盲插聯(lián)合注水法。本研究就ICU鼻空腸管放置的傳統(tǒng)方法及改良方法成功率進(jìn)行比較分析,現(xiàn)將具體情況作出如下報(bào)告。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧分析2015年6月至2018年6月ICU內(nèi)所有留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的急性胰腺炎患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組,其中一組患者給予傳統(tǒng)注水法鼻空腸管置入術(shù)設(shè)為對(duì)照組,共27例患者,另一組患者給予盲插聯(lián)合注水法鼻空腸管置入術(shù)設(shè)為觀察組,共31例患者；患者共58例,男性47例、女性11例,年齡30～90歲、APACHEⅡ評(píng)分15～47分。SAP的腸功能變化：在重癥急性胰腺炎的應(yīng)激情況下,腸粘膜屏障功能受到損傷,通透性增加,易引發(fā)細(xì)菌移位。同時(shí),由于缺乏食物刺激而引起的腸道蠕動(dòng)減弱或消失,會(huì)導(dǎo)致腸黏膜萎縮,最終導(dǎo)致感染甚至MODS。營(yíng)養(yǎng)支持雖不能改善病變的發(fā)展過程,但能支持患者渡過險(xiǎn)惡的病程,已成為公認(rèn)的重要治療措施［3］。

1.2 方法

1.2.1 選用材料 荷蘭紐迪西亞公司生產(chǎn)的帶導(dǎo)絲復(fù)爾凱CH10 35227型鼻胃管1套(長(zhǎng)130 cm、管徑3.33 mm)。

1.2.2 鼻空腸管置管方法 兩組患者置管前10 min均給予胃復(fù)安針10 mg靜推。

患者取仰臥、頭高30度體位,將帶引導(dǎo)絲的CH10型復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管按照鼻胃管置管技術(shù)常規(guī)置入胃內(nèi)(50～55 cm),經(jīng)抽吸出胃液或注氣聞及氣過水聲判斷胃腸管是否到達(dá)胃腔。

(1)對(duì)照組：采用“三刻度法”。待胃腸管到達(dá)胃部后(至第一刻度)抽出導(dǎo)絲25 cm,再繼續(xù)緩慢向內(nèi)送管25 cm(至第二刻度)后抽出導(dǎo)絲,預(yù)留長(zhǎng)度固定于面頰；待管道隨胃腸蠕動(dòng)爬行至通過幽門達(dá)到第三刻度(約105～115 cm)后固定導(dǎo)管于鼻部。(2)觀察組：確認(rèn)導(dǎo)管至胃部后,協(xié)助患者采取30°～60°右側(cè)臥位,使胃幽門口斜向下,為利于導(dǎo)絲退出可先少量推注2～5 mL石蠟油入導(dǎo)管口,后繼續(xù)輕柔緩慢進(jìn)管約25 cm,以感覺到輕微阻力為宜。左手固定管道,請(qǐng)助手向管道內(nèi)快速注射生理鹽水100～200 mL后,沿胃后壁輕柔的以約1～2 mm/s將管道再置入25～35 cm、有落空感,繼續(xù)推送直至置管長(zhǎng)度約110 cm,向外拔出導(dǎo)絲5～10 cm；再輕柔緩慢置管推入約5～10 cm,至導(dǎo)管外端遺留約10 cm；拔出導(dǎo)絲、固定導(dǎo)管。

1.2.3 置管成功判斷方法 注氣聽診氣過水聲位置為位于右上腹或左外腹部明顯高調(diào)音,則置管已到達(dá)十二指腸或空腸；回抽液測(cè)驗(yàn)pH值＜5為胃液,pH值＞7、呈金黃色為十二指腸液。拍床旁腹部平片再次確認(rèn)導(dǎo)管位置,導(dǎo)管尖端通過幽門后、在曲氏韌帶下為成功。

1.2.4 置管不成功補(bǔ)救方法 ①傳統(tǒng)法補(bǔ)救措施：床旁胃鏡引導(dǎo)下放置固定、再行床旁腹部平片確認(rèn)。②改良法補(bǔ)救措施：胃腸機(jī)透視下置管,注入造影劑動(dòng)態(tài)觀察導(dǎo)管尖端位置,到位后固定。

1.3 觀察指標(biāo) 24 h內(nèi)首次置管成功率、補(bǔ)救置管成功率；置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用x±s表示,組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示,組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)；組間差異比較采用單因素方差分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分比較上,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05,表1)。

表1 兩組患者年齡、性別構(gòu)成、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分比較

2.2 兩組患者24 h內(nèi)置管成功率、補(bǔ)救置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組24 h內(nèi)置管成功率、補(bǔ)救置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05,表 2)。

表2 兩組患者24 h內(nèi)置管成功例數(shù)、補(bǔ)救置管例數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

危重患者由于胃麻痹和誤吸的發(fā)生率較高迫使其必須在幽門遠(yuǎn)端輸注營(yíng)養(yǎng),并盡可能把營(yíng)養(yǎng)液輸注到小腸［4］。常規(guī)的鼻空腸管放置包括內(nèi)鏡下放置、透視下放置和盲法放置。在各類方法中,內(nèi)鏡放置直接可見,成功率較高,但在本文作為傳統(tǒng)補(bǔ)救方法中發(fā)現(xiàn)其操作過程中患者血壓、心率波動(dòng)明顯,本文中四例患者發(fā)生低血壓；而對(duì)于清醒卻胃腸功能障礙的危重患者在無(wú)痛操作下,大部分需要實(shí)施保護(hù)性的氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣,操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),增加了呼吸循環(huán)波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。作為改良補(bǔ)救方法的胃腸機(jī)透視下置管,對(duì)患者刺激性相對(duì)較小,能動(dòng)態(tài)觀察導(dǎo)管尖端位置、操作相對(duì)簡(jiǎn)便并利于置管等優(yōu)勢(shì),本組中無(wú)不良并發(fā)癥發(fā)生；但因涉及患者需要轉(zhuǎn)運(yùn),同時(shí)也對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員如何保障患者途中轉(zhuǎn)運(yùn)安全性及應(yīng)急處置方面提出更高要求。螺旋形空腸營(yíng)養(yǎng)管放置操作簡(jiǎn)便、減少患者搬運(yùn)和痛苦,適合各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用；但傳統(tǒng)方法需要依靠良好的胃腸蠕動(dòng)功能將空腸營(yíng)養(yǎng)管推至空腸,對(duì)于存在胃腸功能障礙的危重患者24 h內(nèi)直接通過率不高(本文中僅為25.9%)且耗時(shí)明顯長(zhǎng)于對(duì)照組；而我科通過對(duì)置管術(shù)進(jìn)行不斷改進(jìn),觀察組采用“10－10－10方法”(置管前 10 min－給胃復(fù)安10 mg iv增強(qiáng)胃動(dòng)力－最終置管至尾端遺留10 cm處)聯(lián)合向胃內(nèi)注水法,以擴(kuò)張胃壁、通過迷走－迷走反射和胃壁內(nèi)神經(jīng)叢反射使胃蠕動(dòng)增強(qiáng)；置管到達(dá)胃部后,將患者調(diào)整至右側(cè)臥位30°～60°、幽門位于胃底似“漏斗底部”,胃內(nèi)扭曲的空腸營(yíng)養(yǎng)管在生理鹽水100～200 mL快速注射后幽門開放,此時(shí)手法盲探緩慢輕柔推送易于將鼻腸營(yíng)養(yǎng)管沿胃大彎或胃小彎通過幽門,該法24 h內(nèi)置管成功率達(dá)83.9%,值得在臨床上大力的推廣實(shí)行。在改良方法組中的補(bǔ)救調(diào)整,不主張短時(shí)間內(nèi)反復(fù)進(jìn)行導(dǎo)管調(diào)整,而在體位選擇上建議根據(jù)床旁X片上的導(dǎo)管盤旋方向選擇適宜體位。研究中發(fā)現(xiàn)針對(duì)導(dǎo)管沿胃大彎折返的情況,均采用在將導(dǎo)管少量退出至胃部拉伸后、依據(jù)導(dǎo)管彎曲方向采取左側(cè)臥位30°～45°,反而易于導(dǎo)管翹向右上方通過幽門；改組有3例重置時(shí)改用左側(cè)臥位順利進(jìn)管；關(guān)于患者體位的合理干預(yù)可以進(jìn)一步觀察。本研究共納入患者58例,由于結(jié)合少數(shù)民族地區(qū)以及山區(qū)患者實(shí)際經(jīng)濟(jì)水平,在鼻腸管留置的危重患者選取方面相對(duì)保守,特別在隱形誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高卻只能留置普通鼻胃管的患者,對(duì)日常工作的胃殘留監(jiān)測(cè)及氣道護(hù)理提出了更高要求。實(shí)踐中認(rèn)為通過反復(fù)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)規(guī)范化培訓(xùn),良好的團(tuán)隊(duì)共識(shí)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作,是技術(shù)成功率的良好保障。