張 潔，石鏡明，李文華，朱振中，廉會娟，孫芳云

（西藏民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西 咸陽 712082）

《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》[1]明確提出：“把提高質(zhì)量作為教育改革發(fā)展的核心任務(wù)。”2017年全國政協(xié)十二屆五次會議指出[2]：以全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)為核心，深化院校醫(yī)學(xué)教育改革，將全科醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)院校教育發(fā)展的重點方向，全面推行醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床實踐，普遍開展問題導(dǎo)向和基于器官系統(tǒng)的教學(xué)方法，加強醫(yī)學(xué)人文教育，注重培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷精神和人際溝通能力，推動全科醫(yī)學(xué)理論與實踐創(chuàng)新。全科醫(yī)學(xué)教育的目標是培養(yǎng)具有從事全科醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的高級醫(yī)學(xué)專門人才。學(xué)生主要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基本原理，對社區(qū)常見病和健康問題做出初步診斷、治療、預(yù)防等。目前，國內(nèi)已有多所高等院校對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向本科學(xué)歷教育教學(xué)模式進行了積極探索與實踐。

1 西藏全科醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

改革開放以來，隨著西藏經(jīng)濟的快速發(fā)展以及國家對西藏的大力援助，西藏的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大的進步。然而，由于所處自然環(huán)境以及人文環(huán)境的制約，西藏的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與內(nèi)地仍存在較大差距，表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，地區(qū)間差異較大；衛(wèi)技人員數(shù)量不足，從醫(yī)素質(zhì)參差不齊；醫(yī)療操作盲目求成。為此，需要逐步形成一支與西藏經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)，基本滿足全區(qū)各族人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，城鄉(xiāng)分布、學(xué)歷、職稱和專業(yè)結(jié)構(gòu)較為合理，整體素質(zhì)較高的衛(wèi)生人才隊伍。人才資源是第一資源，培養(yǎng)一批基本知識扎實、基本技能熟練、臨床診斷能力較高的優(yōu)秀臨床醫(yī)生，將對西藏衛(wèi)生事業(yè)的快速、全面發(fā)展提供重要的人力保障和智力支持。

西藏地處我國青藏高原腹地，地廣人稀，社區(qū)、村落之間距離較遠、交通不便，醫(yī)療條件相對較差。一名社區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生往往需要負責(zé)較大區(qū)域的百姓健康。他們不僅需要進行疾病預(yù)防工作，還需要進行各個門類的臨床醫(yī)學(xué)診治，同時還必須具備病后康復(fù)的醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗，因此西藏對全科醫(yī)生的需要非常迫切。國家“十三五”規(guī)劃提道：“以中西部貧困地區(qū)為重點，每縣重點辦好1~2所縣級公立醫(yī)院（含縣中醫(yī)院），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化達標率達到95%以上；打造30分鐘基層醫(yī)療服務(wù)圈；加強并規(guī)范化培養(yǎng)住院醫(yī)師50萬人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)達到2名。”[3]以筆者所在學(xué)校全科醫(yī)學(xué)教育為例，根據(jù)全科醫(yī)學(xué)教育的特點，學(xué)院配備學(xué)科帶頭人為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生上課，開設(shè)實驗課進行實際操作。由于目前全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生全部為藏區(qū)學(xué)生，因此在教學(xué)中需要考慮學(xué)生的可接受度，強調(diào)醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐相結(jié)合、臨床能力與人文教育相結(jié)合、專業(yè)素質(zhì)與醫(yī)德素養(yǎng)相結(jié)合。

2 西藏全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革的探索

2.1 將課程交叉融合，促進各學(xué)科融會貫通

在實踐中，我們積極推進基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床課程整合；積極推進以問題為導(dǎo)向的啟發(fā)式、研討式教學(xué)方法改革；積極推進以能力為導(dǎo)向的學(xué)生評價體系改革。目前，對全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，仍以全科醫(yī)學(xué)教育（必修課）為主，但根據(jù)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)特點，需要全科醫(yī)學(xué)生廣泛接受臨床醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、預(yù)防學(xué)甚至是社會科學(xué)等知識。為此，需要構(gòu)建涵蓋人文社會科學(xué)、自然科學(xué)、生物醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科的五模塊課程體系，即：通識教育課程模塊、學(xué)科基礎(chǔ)課程模塊、專業(yè)核心課程模塊、實踐教學(xué)課程模塊、職業(yè)拓展模塊。實現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文教育與職業(yè)素質(zhì)教育、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育與臨床醫(yī)學(xué)教育、臨床醫(yī)學(xué)教育與全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)教育等有機結(jié)合[4]。

2.2 多種教學(xué)模式和方法的運用

2.2.1 PBL與CBL相結(jié)合 基于西藏經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，要因地制宜、因校制宜。筆者所在學(xué)校病理學(xué)教學(xué)實踐，從全科醫(yī)學(xué)生的實際出發(fā)因材施教，結(jié)合臨床搜集、篩選、整理大量真實的臨床病例資料，以教學(xué)大綱為根基，編寫PBL教參、PBL課件等。在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下[5]，將經(jīng)典的以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）和以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）相結(jié)合，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，逐步使學(xué)生適應(yīng)并學(xué)會將所學(xué)生理學(xué)、解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生物化學(xué)等基礎(chǔ)課程知識運用并遷移到橋梁學(xué)科——病理學(xué)中來，學(xué)會對比正常組織結(jié)構(gòu)和疾病組織結(jié)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上，采用以案例為主的教學(xué)方法，讓學(xué)生在未系統(tǒng)學(xué)習(xí)內(nèi)科、外科、婦科、兒科臨床課程之前，就提早接觸臨床病例資料，了解患者的發(fā)病情況，感受疾病的發(fā)病過程，深刻認識病理學(xué)的地位。在病例資料的學(xué)習(xí)中，逐步培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)德素養(yǎng)，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的熱情和興趣，增強學(xué)生勵志成為一名優(yōu)秀醫(yī)生的使命感。

2.2.2 將傳統(tǒng)講授與對分課堂教學(xué)模式相結(jié)合 在院校教育階段，課堂仍是教學(xué)活動的主要場所，課堂質(zhì)量才是教學(xué)水平高低的決定性因素。比如有教師將課程僅僅理解為照本宣科。從課程論的角度看，課程實施實質(zhì)是教師“觀念”和“知識”的重構(gòu)過程。在課程實施中必須從過去的以內(nèi)容傳授為主的教學(xué)轉(zhuǎn)化為對話式、啟發(fā)式教學(xué)、討論式教學(xué)。必須調(diào)動學(xué)生內(nèi)在的積極性，使學(xué)生主動學(xué)習(xí)、主動思考，促進知識內(nèi)化。教師要認真組織課堂教學(xué)，以便學(xué)生進行信息加工，將外化知識內(nèi)顯化。因此，必須重視課程實施過程，通過對課程實施的評價來反思教育教學(xué)模式的合理性。

對分課堂教學(xué)模式于2013年由復(fù)旦大學(xué)張學(xué)新教授首次提出[4]。它尊重和保護學(xué)習(xí)主體差異性，用達標式考核讓低要求學(xué)生能夠保底通過，以開放性考核給高要求者展示優(yōu)異空間的機會，更好地適應(yīng)了不同層次學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，改變了傳統(tǒng)教學(xué)只重視知識傳遞而忽略吸收內(nèi)化的局面，注重教學(xué)流程改革[6]。目前，復(fù)旦大學(xué)等超過56所高校、147個班的學(xué)生體驗了對分課堂教學(xué)。對分課堂把教學(xué)過程分3個階段：即講授（Presentation）、內(nèi)化吸收（Assimilation）和討論（Discussion），又稱為“PAD”課堂。其核心理念是分配一半課堂時間給教師進行講授，另一半時間學(xué)生以討論的形式進行交互式學(xué)習(xí)，突出課堂討論過程。其關(guān)鍵在于把講授與討論在時間上錯開，即“隔堂討論”，讓學(xué)生在中間有一周時間自主安排學(xué)習(xí)，進行個性化內(nèi)化吸收。對分課堂融合了講授式課堂與討論式課堂的優(yōu)點，符合個體的心理認知規(guī)律。根據(jù)目前國內(nèi)應(yīng)用的情況以及學(xué)生反饋的情況，此模式能滿足以質(zhì)量提升為核心的內(nèi)涵式發(fā)展要求。其優(yōu)點[7]在于：保留教師講授這一傳統(tǒng)教學(xué)精髓，保證知識傳遞的系統(tǒng)性、準確性和有效性；提升學(xué)生的參與度，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，讓學(xué)生對教材內(nèi)容充分熟悉、吸收、內(nèi)化、質(zhì)疑，然后合作討論，有助于學(xué)生深入理解基本概念，建立相關(guān)知識點間的聯(lián)系，構(gòu)建多學(xué)科關(guān)聯(lián)的網(wǎng)絡(luò)知識體系，有效實現(xiàn)知識遷移。

3 注重實驗環(huán)節(jié)，全面提高學(xué)生的實踐能力

醫(yī)學(xué)是一門具有很強實踐性的學(xué)科，只有通過實驗教學(xué)，醫(yī)學(xué)理論才能得到深刻認知和充實，進而有效地提升學(xué)生的動手能力及獨立思考能力。而在全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中，要求醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識的認知達到一定的廣度和深度，并能熟練診療常見病、多發(fā)病，因此必須重視實驗教學(xué)。但長期以來，醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)以及實驗室隊伍并未受到足夠重視，實驗經(jīng)費擱置、實驗教師經(jīng)驗缺乏等問題凸顯[8]。因此，加大對全科醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)的經(jīng)費投入，嚴格把控實驗課程要求，扎實完成好實驗教學(xué)。

西藏全科醫(yī)學(xué)教育的實驗教學(xué)，需要注意以下幾點：（1）實驗教學(xué)過程中按照演示—動手—檢查—回顧進行教學(xué)；（2）將西藏常見病、多發(fā)病的研究和討論作為案例教學(xué)，使學(xué)生掌握判斷方法和診療方法，做到因地制宜；（3）穿插講授相同疾病在區(qū)內(nèi)外的發(fā)病異同點。

4 規(guī)范實習(xí)，重視溝通，鼓勵服務(wù)社區(qū)醫(yī)院

醫(yī)學(xué)教育更應(yīng)強調(diào)以德為先。因此，應(yīng)著力加強職業(yè)道德、醫(yī)學(xué)倫理等職業(yè)素養(yǎng)，注重人文關(guān)懷和人際溝通，培養(yǎng)學(xué)生具有高尚的職業(yè)道德和關(guān)愛患者、尊重他人、尊重生命、團隊合作的良好職業(yè)素養(yǎng)。

醫(yī)學(xué)教育不是目的，治病救人才是目標。然而目前醫(yī)學(xué)教育僅注重知識的傳授，缺乏對學(xué)生社會實踐能力及醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。筆者所在學(xué)校的全科醫(yī)學(xué)生來自偏遠農(nóng)牧區(qū)，基礎(chǔ)薄弱，語言溝通能力欠佳，傳統(tǒng)培養(yǎng)模式會增加醫(yī)患溝通障礙，學(xué)生在實習(xí)期間很難立刻適應(yīng)農(nóng)牧區(qū)繁重的醫(yī)療工作。為提高全科醫(yī)生培養(yǎng)的醫(yī)技質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，達到應(yīng)用型人才的培養(yǎng)目標，應(yīng)重視加強醫(yī)患溝通能力，引導(dǎo)醫(yī)患雙方走向良性發(fā)展，必須規(guī)范實習(xí)方式，并進行針對性訓(xùn)練，包括[9]：（1）重視實習(xí)理論。在實習(xí)前，根據(jù)西藏醫(yī)學(xué)實習(xí)生的特點，選用人民衛(wèi)生出版社出版的《醫(yī)患溝通學(xué)》（第2版）教材進行理論授課，聘請西藏臨床醫(yī)生講解溝通。（2）實習(xí)多樣化。在實習(xí)環(huán)節(jié)中，通過播放音頻及視頻資料、情境模擬、案例法分析等進行教學(xué)。（3）積極聯(lián)系實習(xí)單位，規(guī)范實習(xí)。建議先去藏區(qū)較大醫(yī)療機構(gòu)實習(xí)，再根據(jù)實習(xí)情況在條件相對艱苦的地區(qū)實習(xí)。