邸麗娟，張建華，范 巖，趙光宇，崔永剛，劉紅潔，王榮福

(北京大學第一醫(yī)院核醫(yī)學科，北京 100034)

腹膜后纖維化(retroperitoneal fibrosis， RPF)是一種少見病，以炎癥和纖維組織為主的腹膜后病變包繞腹主動脈、雙側(cè)髂動脈等組織為特點，常侵犯輸尿管、下腔靜脈等而導(dǎo)致一系列的臨床癥狀[1]。其中特發(fā)性RPF約占2/3，繼發(fā)于腫瘤、感染、腹部創(chuàng)傷、放療、手術(shù)及止痛藥等RPF約占1/3[2]。由于RPF為少見病，相關(guān)報道多為個案或小樣本研究[3]。RPF患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查均無特異性，因此目前其診斷主要依賴影像學檢查。本研究旨在分析RPF的PET/CT表現(xiàn)，以探討18F-FDG PET/CT診斷RPF的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年4月—2017年8月于本院診斷為RPF并接受PET/CT檢查的12例患者，其中男7例，女5例，年齡48～83歲，平均(63.0±9.9)歲。RPF診斷標準：影像學檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后腹主動脈、雙側(cè)髂動脈、骶前等不規(guī)則軟組織密度病灶，病灶經(jīng)組織學活檢證實或隨訪至少6個月排除其他疾病。分析患者的臨床特征，包括起病癥狀、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate， ESR)、 C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， CRP)水平及治療情況。

1.2 儀器與方法 采用Philips Gemini GXL PET/CT儀器，按3D模式采集圖像。顯像劑18F-FDG為原子高科股份有限公司生產(chǎn)，放化純>95%。患者注射顯像劑前空腹血糖均<10 mmol/L。掃描前患者空腹至少4～6 h，按0.14 MBq/kg體質(zhì)量靜脈注射18F-FDG，50～70 min后進行圖像采集。先行全身CT平掃，范圍自顱頂至股骨中段；發(fā)射圖像按足頭方向，從大腿上部采集至顱頂水平。每個患者采集8～9個床位圖像，每個床位長度為18 cm，每個床位采集1.5 min。發(fā)射圖像的衰減校正以濾波反投影重建的CT圖像進行校正。冠狀位、矢狀位、軸位及融合圖像由EBW V3.5.2.2264和PET/CT Application Suite V1.5.1A系統(tǒng)軟件完成。

1.3 圖像分析 由2名主治及以上的核醫(yī)學科醫(yī)師獨立閱片，意見不一時協(xié)商解決。分析CT圖像的病灶密度、形態(tài)、分布范圍。在PET圖像上勾畫病灶ROI，測量病灶的葡萄糖代謝活性；其中反映葡萄糖代謝活性的參數(shù)采用最大標準化攝取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)表示，SUV=每克組織平均放射性活度/(注射核素的放射性活度/體質(zhì)量)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

12例RPF患者中，4例為繼發(fā)RPF，其中前列腺癌2例、乳腺癌1例、IgG4相關(guān)性疾病1例；余8例均為特發(fā)性RPF；7例為初診患者，5例為治療后患者。首發(fā)癥狀為腹痛、腰痛8例(8/12，66.67%)、下肢水腫2例(2/12，16.67%)、血尿1例(1/12，8.33%)、腎功能受損5例(5/12，41.67%)、腎積水7例(7/12，58.33%)。7例RPF初診患者中,4例CRP水平升高、2例CRP水平正常、1例未查；3例ESR水平升高、1例ESR水平正常、3例未查。治療后5例患者中，4例ESR、CRP水平均升高，1例未查(表1)。

2.1 PET/CT圖像特點 12例RPF患者均以腹主動脈、雙側(cè)髂血管周圍不規(guī)則軟組織密度病灶為主要表現(xiàn)，CT呈等或低密度，受累大血管可見病灶包繞，但未見向前移位等惡性征象。其中病灶分布在腹主動脈、髂動脈、下腔靜脈周圍的患者分別為7例(7/12，58.33%)、9例(9/12，75.00%)、3例(3/12，25.00%)。91.67%(11/12)患者出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)輸尿管受累而繼發(fā)輸尿管或腎積水。1例患者出現(xiàn)十二指腸水平段受累。初診的7例RPF患者腹膜后病灶均可見葡萄糖代謝活性增高，SUVmax為4.21±1.76；治療后的5例患者腹膜后病灶代謝活性均未見明顯增高，SUVmax為1.46±0.25(表1)，兩者差異有統(tǒng)計學意義(t=3.425,P<0.05;圖1、2)。4例初診的繼發(fā)性RPF患者中，2例前列腺癌患者的PET/CT可見原發(fā)腫瘤病灶。

表1 12例RPF患者的實驗室和PET/CT結(jié)果

2.2 PET/CT對RPF患者治療的影響 7例初診患者中，3例有代謝活性病灶的患者接受激素或他莫昔芬等免疫抑制治療，4例繼發(fā)性患者分別接受針對病因的治療；5例治療后RPF患者，PET/CT提示病灶均無代謝活性，3例接受激素治療的患者繼續(xù)原激素劑量維持治療，2例患者未接受任何治療。

3 討論

RPF的診斷目前主要依賴CT和MRI，尤其是增強CT能夠準確判斷病變的范圍及對周圍結(jié)構(gòu)有無侵犯[4]。但由于RPF患者就診時多發(fā)生不同程度的腎功能受損，因此增強CT的應(yīng)用受到一定限制。MRI雖然具有較高的空間分辨率且無輻射，但增強MRI對于腎功能受損的患者仍然有一定的限制。

PET/CT是融合解剖與功能雙模成像的工具，在腫瘤的診斷、分期、療效評價中應(yīng)用日趨廣泛[5-7]。FDG是葡萄糖的類似物，18F-FDG是目前應(yīng)用最廣的正電子示蹤劑，由于腫瘤細胞的葡萄糖代謝旺盛，因此對FDG攝取增高。但研究[8]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DG也可在中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等炎性細胞中聚集。因此炎性病變雖然會對腫瘤診斷造成假陽性，但FDG可有目的地應(yīng)用于非腫瘤患者[9-10]。本研究7例初診患者中，PET/CT均可清晰顯示病灶，多數(shù)病灶分布在腹主動脈、雙側(cè)髂血管周圍，且病灶一般位于腹主動脈的前方及外側(cè)，形狀不規(guī)則，腹主動脈均未見明顯向前移位等惡性征象；同時伴有單側(cè)或雙側(cè)輸尿管及下腔靜脈的受累。此外，由于PET/CT為全身成像，故PET/CT對于胸主動脈、腸系膜動脈及腹腔干等不典型部位的評價也具有優(yōu)勢。鑒別繼發(fā)性RPF的病因?qū)χ委煼椒ǖ倪x擇具有重要意義，尤其對繼發(fā)于惡性腫瘤的RPF患者，PET/CT對尋找原發(fā)灶具有優(yōu)勢。本組患者4例為繼發(fā)性RPF，其中2例可見原發(fā)腫瘤。

圖1 患者男，51歲，初診特發(fā)性RPF患者PET/CT圖像 A.PET MIP圖像(箭示腹膜后病灶)； B～J.軸位(B～D)、冠狀位(E～G)和矢狀位(H～J)PET、CT、PET與CT融合圖像示腹主動脈及左側(cè)髂血管旁條狀不規(guī)則軟組織密度病灶，葡萄糖代謝增高，SUVmax 為7.63(十字叉); K～M.冠狀位PET、CT、PET與CT融合圖像示左側(cè)輸尿管受累繼發(fā)腎盂輕度積水

圖2 患者男，66歲,治療后特發(fā)性RPF患者PET/CT圖像 A.PET MIP圖像； B～J.軸位(B～D)、冠狀位(E～G)和矢狀位(H～J)PET、CT、PET與CT融合圖像可見L4椎體水平脊柱前軟組織增厚，葡萄糖代謝未見增高(十字叉)

此外，本組7例初診RPF患者腹膜后病灶代謝活性均高于5例治療后患者(P<0.05)。Moroni等[11]以增強CT所示病灶的強化程度為參考標準，將病灶分為活性組和非活性組，發(fā)現(xiàn)活性組病灶較非活性組具有較高的葡萄糖代謝活性(SUVmax中位數(shù)分別為4.45和2.36)，與本研究結(jié)果類似，表明PET/CT對判斷病灶的活性具有一定的作用。目前RPF治療的主要目的是保護腎功能，激素和免疫抑制治療逐漸取代手術(shù)成為目前主要的治療方法。內(nèi)科治療對處于急性期的RPF患者效果較好，而對晚期已經(jīng)發(fā)生硬化和纖維化的RPF患者則效果較差。因此判斷RPF病灶活性對預(yù)測和評價療效具有重要作用。PET/CT是目前影像學檢查中真正具有功能成像的檢查方式，利用示蹤劑FDG可評價RPF病灶的葡萄糖代謝活性。本研究初診患者腹膜后病灶均具較高的代謝活性，提示患者可能對激素或免疫抑制劑治療有效；相反，對于初診不具有代謝活性病灶的RPF患者，則需要盡早尋求手術(shù)治療，以最大限度地保護腎功能。5例治療后RPF患者的病灶代謝活性均不高，提示病灶處于慢性期，也提示可能之前的治療有效。根據(jù)PET/CT對病灶活性的判斷結(jié)果，5例治療后RPF患者中3例繼續(xù)原來激素劑量維持治療，另2例未接受任何治療，表明PET/CT通過對病灶活性的判斷，可以指導(dǎo)臨床激素用藥劑量的調(diào)整。

目前尚無可被廣泛接受、提示RPF臨床或影像緩解的客觀標準。臨床上常用血清炎性標記物如ESR、CRP水平和CT病灶體積的變化提示病灶是否緩解。但ESR、CRP的特異度和敏感度均不高，僅50%緩解患者會出現(xiàn)ESR、CRP升高。因此ESR、CRP并不能完全表達病灶活性的水平。Thuermel等[12]研究認為，29%的患者PET提示病灶有活性，但其血清ESR、CRP水平正常；同樣Fofi等[13]發(fā)現(xiàn)炎性標記物水平與病灶活性也不一致。CT在評價療效中有一定的作用，但RPF治療后體積變化往往不顯著，且晚于病灶葡萄糖代謝水平的變化，因此CT在早期療效評價方面欠準確。本研究5例治療后患者，4例炎性標記物仍高于正常水平，而7初診患者中2例CRP、3例ESR水平均正常。由于樣本數(shù)少，本研究數(shù)據(jù)尚無法評價炎性標記物水平、病灶代謝活性的關(guān)系。目前對于RPF療效的研究主要集中于影像學表現(xiàn)與臨床癥狀緩解程度、炎性標記物水平關(guān)系等領(lǐng)域。但關(guān)于病灶活性尚無統(tǒng)一判斷標準，因此上述指標對臨床的意義均不全面，還有待更多大樣本和多參數(shù)的前瞻性研究進一步證實。

綜上所述，PET/CT可用于評價RPF患者病灶活性和范圍。

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