李星海，趙 衛(wèi)，陳 超，楊凈松，范宏杰，寸江平

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科，云南 昆明 650032)

腦動靜脈畸形(brain arteriovenous malformation, BAVM)為腦血管先天性發(fā)育異常，在腦血管畸形中約占50%，出血發(fā)生率可達70%[1]。35%～65%的BAVM患者以腦出血為首發(fā)癥狀，與患者致殘率和死亡率關系密切。BAVM出血危險因素包括動脈瘤、深靜脈引流、單個靜脈引流、動靜脈畸形大小等[2]。本研究回顧性分析105例BAVM患者的DSA表現(xiàn)，探討B(tài)AVM破裂出血的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年4月—2016年12月本院確診BAVM患者105例，其中男60例，女45例，年齡19～71歲，平均(33.9±10.6)歲；其中66例發(fā)生破裂出血，39例未發(fā)生破裂出血。

1.2 儀器與方法 采用Philips Allura Xper FD 2.0大平板DSA設備。以Seldinger技術穿刺右側股動脈，脈，置入5F動脈鞘(部分患者因髂外動脈紆曲而采用長鞘)，導絲引導下插入5F單彎或Simmon導管，分別行雙側頸外、頸內動脈和雙側椎動脈造影及雙側頸內動脈3D DSA(部分患者根據(jù)病情需要予以椎動脈3D DSA)。采用血管分析軟件對相應血管進行三維重建并分析(圖1)。術后壓迫穿刺點。

1.3 觀察指標 由2名高年資神經(jīng)介入醫(yī)師分別閱片并討論達成一致。主要評價指標：患者年齡、性別，病灶位置、大小，BAVM血管構筑情況(供血動脈數(shù)目、是否合并動脈瘤、引流靜脈數(shù)量及方式、是否合并動靜脈瘺等)及其他相關風險因素。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，計量資料以±s表示。采用χ2檢驗分析各指標與腦出血的相關性；對有統(tǒng)計學意義的指標行多因素Logistic回歸分析，分析BAVM出血的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

BAVM位置、大小，供血動脈數(shù)量、類型，引流靜脈數(shù)目、類型、形態(tài)及是否合并動靜脈瘺是BAVM出血的相關危險因素(P均<0.05，表1)；進一步Logistic分析結果顯示，BAVM位置、大小，供血動脈數(shù)量、類型，引流靜脈數(shù)目、形態(tài)以及是否合并動脈靜脈瘺是BAVM出血的危險因素(P均<0.05，表2)。

3 討論

BAVM為先天性病變，發(fā)病率為0.04%～0.52%，好發(fā)于20～40歲青壯年，以男性多見，死亡率為1%～2%，常見臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇、腦出血和神經(jīng)功能損害等。本組性別和年齡不是BAVM出血的影響因素。既往有學者[3]認為BAVM畸形血管的血管構筑與出血事件密切相關，但目前國內相關報道較少且結果不一致，并缺乏大樣本研究。

3.1 BAVM位置和供血動脈類型、數(shù)量對出血的影響 本組病灶位于腦深部/幕下的出血風險高于病灶位于大腦皮層/幕上(P<0.001)，與Abecassis等[4]研究結果一致，可能原因在于位于腦深部/幕下的畸形團供血動脈主干明顯短于表淺病變供血動脈主干，根據(jù)Norne模型，動脈較短時壓力變化幅度較小，作用于畸形團的壓力較大，破裂出血風險高。既往研究[5]認為動脈壓升高可能是導致動靜脈畸形出血的直接因素；Bostrom等[5]認為，大腦深部和幕下病灶的靜脈回流主要以Galen靜脈為主，易出血狹窄而致靜脈壓力增高，從而導致出血。

相關因素破裂出血(n=66)未破裂出血(n=39)χ2值P值患者性別0．0850．771 男(n=60)3723 女(n=45)2916年齡0．9200．338 ≤40歲(n=44)3014 >40歲(n=61)3625病變位置19．224<0．001 腦深部/幕下(n=77)5819 大腦皮層/幕上(n=28)820病變大小16．768<0．001 <3cm(n=54)4410 3～6cm(n=41)1724 >6cm(n=10)55供血動脈數(shù)量14．3490．001 1條(n=36)1422 2～5條(n=33)2310 >5條(n=36)297供血動脈類型11．3910．003 皮質型(n=34)1420 穿支型(n=27)225 混合型(n=44)3014引流靜脈數(shù)目14．6030．001 1條(n=59)4613 2條(n=28)1612 ≥3條(n=18)414引流靜脈類型13．9790．001 淺靜脈(n=59)3623 深靜脈(n=33)276 混合(n=13)310引流靜脈形態(tài)?5．2780．022 擴張(n=27)1215 其他(n=78)5424是否合并動脈瘤0．3720．542 有(n=25)178 無(n=80)4931是否合并動靜脈瘺9．8240．002 有(n=44)2024 無(n=61)4615 注：?：“擴張”指引流靜脈直徑超過鄰近“正常段”50%以上或形成靜脈瘤，“其他”表示靜脈狹窄或閉塞及擴張不明顯

表2 Logistic回歸分析結果

根據(jù)Hagen-Poiseuille定律，管腔直徑越小，其內部壓力越大。BAVM存在穿支血管供血，具有長度短、管徑細的特點，穿支動脈供血畸形團出血的風險較高。Turjman等[6]認為, BAVM的畸形血管團由腦動脈穿支或椎基底動脈系統(tǒng)供血,其出血風險增高可能與供血動脈壓較高有關。本研究發(fā)現(xiàn)，供血動脈數(shù)量是BAVM出血的危險因素，供血動脈越多，其出血概率越大，可能與畸形團內灌注不均衡有關[7]。

3.2 病灶大小對出血的影響 目前對BAVM大小與出血的關系尚無定論。Reitz等[8]認為，直徑<3 cm的病灶易發(fā)生出血(83.3%，P<0.01)，且小型畸形團[優(yōu)勢比(odd rate, OR)=0.12，P<0.01]和單純深靜脈引流(OR=29.73，P<0.01)是出血的獨立危險因素，本研究結果與之類似。既往研究[9]認為，小型動靜脈畸形在增大的過程中易出血，而大型動靜脈畸形易形成血栓，出血風險反而降低；小型動靜脈畸形多以深靜脈或單支靜脈引流為主，且引流靜脈數(shù)量有限，靜脈回流不暢，隨著畸形團逐漸增大，出血風險增加。蘇新友等[10]認為，小型動靜脈畸形出血的原因是供血動脈與引流靜脈管徑比例失調造成；供血動脈直徑與引流靜脈直徑的平方比值≥0.5時，動靜脈畸形出血概率增加(P<0.001)。本研究中小型BAVM出血概率較高(81.48%，OR=2.775，P<0.003)。但本研究為回顧性分析，且樣本量有限，存在一定局限性，還應進一步研究。

3.3 引流靜脈類型、數(shù)目及形態(tài)對出血的影響 本研究結果顯示，引流靜脈類型、數(shù)目及形態(tài)與出血關系密切，多因素分析發(fā)現(xiàn)，引流靜脈擴張是出血的保護因素(回歸系數(shù)<0，OR<1)，而引流靜脈數(shù)目是危險因素(回歸系數(shù)>0，OR>1)。研究[11]報道，靜脈狹窄是出血的危險因素，而靜脈擴張紆曲可能降低出血風險。也有學者[12]認為，與深靜脈引流和單一靜脈引流方式相似，靜脈狹窄會造成畸形團內壓力增大、血流重新再分布及血流動力學不穩(wěn)定或過載，使出血風險相應增高。關于引流靜脈擴張是否會降低出血風險尚需進一步研究。Alexander等[13]觀察519例BAVM患者，發(fā)現(xiàn)單純深靜脈引流和單一靜脈引流與出血明顯相關，而靜脈擴張與出血呈負相關。

本研究中，接受深靜脈引流BAVM的出血率高于淺靜脈引流和混合靜脈引流(P=0.001)；混合靜脈引流出血率較低，可能與多支引流靜脈參與有關。多中心研究[14]證實，深靜脈引流是出血的風險因素，但不是獨立風險因素。Nornes等[15]通過彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)深靜脈引流的血流動力學不穩(wěn)定，血管內湍流和腔內壓力升高可產(chǎn)生剪切應力，造成血管內皮損傷，繼而導致引流靜脈血栓性閉塞或狹窄。Burkhardt等[16]利用特殊軟件(Siemens syngo iFlow color-coding angiography)對71例BAVM患者進行分析，結果顯示，與淺靜脈相比，深靜脈血流速度較慢、血管阻力較大、血管壓力較高，AVM破裂出血風險亦較高。

目前多數(shù)學者認為，單純深靜脈引流BAVM患者出血風險較大的原因是深靜脈起始部易出現(xiàn)狹窄，此處好發(fā)靜脈出血，且深靜脈引流病灶多位于腦深部。

總之，深靜脈引流、單一靜脈引流或靜脈狹窄均可增加回流靜脈壓力，而高阻力是造成此類動靜脈畸形的主要原因之一。

3.4 是否合并動脈瘤或動靜脈瘺對出血的影響 按Redekop分級，可將BAVM伴發(fā)動脈瘤分為畸形團內動脈瘤、血流相關性動脈瘤及非血流相關性動脈瘤。研究[17]發(fā)現(xiàn)，57%的BAVM畸形破裂出血與動脈瘤相關，特別是動脈瘤位于畸形團內，因此認為合并動脈瘤是BAVM出血的重要因素之一。本研究中合并動脈瘤BAVM的出血率為68.00%，但此項在Logistic回歸分析時被剔除，可能與樣本量不足、發(fā)現(xiàn)率較低有關。多數(shù)學者[18]認為，動脈瘤形成和出血主要原因是血管高流量造成血流動力學改變，并作用于血管壁薄弱部分引起。D'Aliberti等[19]對34例BAVM合并動脈瘤患者進行研究，發(fā)現(xiàn)動脈瘤位置是出血的確切危險因素，且血流相關性動脈瘤發(fā)生出血的風險大于無關動脈瘤(P=0.002)，而近端型動脈瘤發(fā)生出血的風險又高于遠端型(P=0.007)。另有研究[20]發(fā)現(xiàn)，伴發(fā)動脈瘤的供血動脈血流速度較快、血管直徑較小且血管壁剪切力較高，因此，BAVM伴發(fā)動脈瘤發(fā)生出血的風險較高。處理畸形血管團的同時治療動脈瘤，可預防血流動力學改變造成的動脈瘤破裂出血。

本研究105例BAVM中，44例伴動靜脈瘺，20例發(fā)生出血；Logistic回歸分析結果顯示，BAVM伴動靜脈瘺為發(fā)生出血的危險因素(OR=2.013，P<0.05)，與Willinsky等[21]的研究結果一致。Platz等[22]研究證實，BAVM伴發(fā)動靜脈瘺與出血呈正相關。

綜上所述，幕下或大腦深部、畸形團<3 cm、單支靜脈引流、合并動靜脈瘺、單純穿支動脈供血、多支供血動脈的BAVM患者發(fā)生出血的風險較高，而引流靜脈擴張可能是BAVM的保護因素。

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