邱平華+黃正華+謝樂輝+李漢城+楊克

【摘要】 目的 探討高齡（年齡70歲以上）高血壓腦出血患者微創(chuàng)鎖孔手術(shù)效果， 以達(dá)到減少對患者的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)， 有利于患者康復(fù)。方法 30例高齡高血壓腦出血患者， 出血量≤40 ml， 腦干環(huán)池未出現(xiàn)明顯受壓患者， 在控制血壓穩(wěn)定的基礎(chǔ)下， 排除手術(shù)禁忌證。限期內(nèi)行鉆孔外引流術(shù)， 輔助注射尿激酶溶解綜合治療。結(jié)果 30例患者中治療顯效3例（10.00%）， 有效22例（73.33%）；好轉(zhuǎn)4例（13.33%）， 無效1例（3.33%）， 治療總有效率為96.67%。結(jié)論 微創(chuàng)鎖孔手術(shù)在高齡高血壓腦出血的治療中， 能有效引流血腫， 創(chuàng)傷小， 效果肯定， 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 能得到患者及其家屬的接受。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血；微創(chuàng)鎖孔手術(shù)；尿激酶；高齡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.05.044

高血壓腦出血為老年人常見疾病， 隨著年齡增長， 腦血管的退行性變性， 血壓的反復(fù)被動(dòng)。再加之老年人意識(shí)不高， 近年來逐年增加成為老年人致死的主要原因之一。由于高齡患者其家屬存在消極一面， 且部分患者合并并發(fā)癥， 故開顱手術(shù)存在顧慮。本文選取30例高齡高血壓腦出血患者行鎖孔手術(shù)輔以尿激酶溶解血腫， 取的較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2010年2月～2017年11月來收治的30例高齡高血壓腦出血患者， 男18例， 女12例， 年齡70～86歲， 平均年齡78.5歲， 術(shù)前均有高血壓病史多年， 術(shù)前結(jié)合病史及CT檢查結(jié)果確診為高血腦出血， 按高血壓腦出血的臨床分級(jí)[1]Ⅱ級(jí)18例， Ⅲ級(jí)10例， Ⅳ級(jí)2例；出血量30～50 ml；其中基底節(jié)區(qū)出血22例， 皮層出血5例， 小腦出血3例， 患者均未出現(xiàn)腦疝現(xiàn)象， 排除合并免疫系統(tǒng)疾病患者、造血異常患者、心肺肝腎重大疾病患者。

1. 2 方法 30例高齡高血壓腦出血患者手術(shù)時(shí)間在出血48 h后進(jìn)行[2]。術(shù)前行CT輔助下立體定位， 基層醫(yī)院無立體定向儀， 術(shù)前以CT輔助， 根據(jù)CT成像結(jié)果將血腫面積最大的位置進(jìn)行標(biāo)示， 并對其中下方1/3位置處進(jìn)行定位， 有效規(guī)避腦部重要功能區(qū)及大血管引流靜脈回流區(qū)域， 以中線為準(zhǔn)， 垂直于中線并于顱骨表面交點(diǎn)為定位點(diǎn)， 并以電極標(biāo)記， 術(shù)中以定位點(diǎn)作小切口， 在局部麻醉或復(fù)合麻醉下行微創(chuàng)鉆孔， 取14號(hào)硅膠引流管按照與中線垂直的方向進(jìn)行血腫腔穿刺， 慢速對血腫進(jìn)行抽吸。本次研究擇取的患者血腫大部分已液化， 均能引流， 因此術(shù)后可采取低位引流方式加以治療[3]， 經(jīng)由CT復(fù)查時(shí)觀察有無二次出血情況， 同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓， 在血壓控制平穩(wěn)狀態(tài)下， 混合2 ml生理鹽水與10000～20000 U尿激酶， 經(jīng)由引流管置入血腫腔， 后進(jìn)行2～3 h閉管。以患者的血壓變化為依據(jù)進(jìn)行閉管時(shí)間調(diào)整， 同時(shí)引流時(shí)間一般處于3～5 d左右， 復(fù)查CT血腫基本能引流干凈， 血腫引流完后可拔除引流管。

1. 3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后復(fù)查CT血腫量減少情況評(píng)定， 術(shù)后血腫減少≥90%者為顯效；術(shù)后血腫減少≥50%經(jīng)注入尿激酶溶解后血腫能引流干凈者為有效；如血腫引流后有少部分殘留≤20%為好轉(zhuǎn)；如果復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫增多再出血現(xiàn)象則為無效?？傆行?顯效率+有效率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

30例患者中治療顯效3例（10.00%）， 有效22例（73.33%）；好轉(zhuǎn)4例（13.33%）， 無效1例（3.33%）， 治療總有效率為96.67%。高血壓腦出血治療前后CT圖像對比見圖1～3。

3 討論

自發(fā)性高血壓出血對于患者的生命安全有著極大的威脅， 在我國該疾病患者數(shù)量較多， 導(dǎo)致的殘疾和死亡患者數(shù)量也在不斷上升。該疾病多采取外科手術(shù)方法加以治療， 且清除顱內(nèi)血腫， 減少血腫對神經(jīng)的壓迫， 促進(jìn)神經(jīng)損傷恢復(fù)是該疾病的主要治療原則[4]有研究結(jié)果顯示， 腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一就是高血壓[5-7]， 近年來我國人口老齡化問題愈發(fā)嚴(yán)重， 高血壓腦出血患者數(shù)量不斷增加， 嚴(yán)重影響了患者的健康及生活， 因此該疾病的有效治療方案及理想治療效果越來越受到人們的重視。高血壓腦出血的發(fā)病原因?yàn)榛颊吣X動(dòng)脈末梢有微型動(dòng)脈瘤產(chǎn)生， 導(dǎo)致腦血管彈性減弱， 或發(fā)生玻璃樣病變， 進(jìn)而造成患者的腦動(dòng)脈硬化易碎[6]?，F(xiàn)階段多采取手術(shù)方法治療該疾病， 原則是對患者顱內(nèi)血腫進(jìn)行有效清除以使得其異常顱內(nèi)壓恢復(fù)至正常水平， 對已經(jīng)受損的神經(jīng)元進(jìn)行補(bǔ)救， 進(jìn)而減少患者發(fā)病后易發(fā)生的病理或生理改變。當(dāng)前階段， 醫(yī)療界針對該疾病的最佳治療時(shí)機(jī)尚未有定論， 有專家認(rèn)為手術(shù)治療應(yīng)在患者腦組織出現(xiàn)無法逆轉(zhuǎn)損傷前進(jìn)行[7]， 以減少病灶對組織的損傷， 促進(jìn)腦功能恢復(fù)， 然而也有其他學(xué)者認(rèn)為， 過早進(jìn)行手術(shù)可能會(huì)增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)， 降低臨床療效， 由此可見該疾病的最佳治療時(shí)機(jī)仍需進(jìn)一步研究確定。有研究表明[8， 9]， 該疾病的發(fā)病機(jī)制可能與高血壓所致血腫對附近腦組織造成壓迫有關(guān)， 以往經(jīng)常采用開顱手術(shù)對血腫的清除率較高， 可有效減少血腫對附近組織和神經(jīng)的壓迫， 但是該種手術(shù)方式對患者造成的創(chuàng)傷嚴(yán)重， 該術(shù)式的應(yīng)用雖然能有效清除血腫， 但是創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多， 術(shù)后并發(fā)癥多的缺點(diǎn)對患者的術(shù)后康復(fù)造成了負(fù)面影響， 尤其該術(shù)式要求患者的耐受性更高， 因此難以在老年患者中廣泛開展， 而微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中治療高血壓腦出血的常用方法， 因其具備的創(chuàng)傷輕微、出血量少、手術(shù)用時(shí)短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)受到廣大醫(yī)療人員及患者的青睞， 同時(shí)也易被老年患者及家屬所接受， 現(xiàn)已經(jīng)成為該疾病的首選治療方案。這對患者的術(shù)后康復(fù)具有積極影響， 尤其適用于高齡患者或合并其他疾病患者的臨床治療。endprint

在基層醫(yī)院， 高齡患者家屬存在消極現(xiàn)象， 大部分不同意開顱手術(shù)， 要求保守治療甚至放棄治療， 故此， 采取微創(chuàng)鉆孔手術(shù)尤其重要， 患者及家屬愿意接受， 手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小， 術(shù)后應(yīng)用尿激酶溶解能達(dá)到理想效果。30例患者中治療顯效3例（10.00%）， 有效22例（73.33%）；好轉(zhuǎn)4例（13.33%）， 無效1例（3.33%）， 治療總有效率為96.67%。說明該方法更適應(yīng)于基層醫(yī)院高齡患者高血壓腦出血未形成腦疝患者的治療。

綜上所述， 微創(chuàng)鎖孔手術(shù)在高齡高血壓腦出血的治療中， 能有效引流血腫， 創(chuàng)傷小， 效果肯定， 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 能得到患者及其家屬的接受。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳承遠(yuǎn)， 劉玉光. 臨床神經(jīng)外科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2004：530-531.

[2] 劉超. 高血壓腦出血患者的手術(shù)方案探討. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2017， 20（11）：113-115.

[3] 李祥有. 超早期微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)對于基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床價(jià)值. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2017， 23（3）：30-31.

[4] 張錕， 尹曉亮， 劉磊， 等. 微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)治療80歲以上高血壓腦出血患者的療效分析. 中國醫(yī)刊， 2016， 51（5）：97-99.

[5] 王琳英， 賀宇波. 鉆孔引流微創(chuàng)技術(shù)治療高血壓腦出血的應(yīng)用和療效分析. 中國藥物與臨床， 2017， 17（5）：716-717.

[6] 謝樂輝， 邱平華， 李漢城， 等. 微創(chuàng)置管引流治療高血壓性腦出血70例療效觀察. 海南醫(yī)學(xué)， 2016， 27（8）：1315-1317.

[7] 群森， 岳宏， 張持， 等. 側(cè)腦室微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合亞低溫治療腦室出血的臨床療效. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2013， 11（8）：1177-1179.

[8] 陳林， 翟巖. 超早期微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)對于基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床價(jià)值. 中國傷殘醫(yī)學(xué)， 2016， 24（13）：27-28.

[9] 劉國龍. 超早期微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)對于基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床療效. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐， 2016， 1（21）：60-61.

[收稿日期：2017-12-07]endprint