王燦鋒

【摘要】 目的 探討旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折切開復位內(nèi)固定的順序。方法 100例旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折患者， 隨機分為研究組和對照組， 每組50例。研究組行外踝-后踝-內(nèi)踝的順序行復位內(nèi)固定。對照組行后、外、內(nèi)踝順序進行切開復位內(nèi)固定。對比兩組術后6個月美國足踝外科學會（AOFAS）踝后足評分以及術中出血量、手術時間、臨床愈合時間。結果 術后6個月， 研究組患者的AOFAS 踝后足評分（90.4±8.5）分高于對照組的（81.6±5.1）分， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=6.277， P<0.05）。研究組患者的術中出血量（146.5±15.1）ml、手術時間（51.6±6.5）min、臨床愈合時間（5.51±1.52）周均少于對照組的（161.6±16.4）ml、（63.4±8.1）min、（6.86±1.64）周， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=4.790、8.034、4.269， P<0.05）。結論 外踝-后踝-內(nèi)踝的順序行復位內(nèi)固定治療旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折療效肯定， 手術損傷小， 出血量少， 術后關節(jié)功能恢復好。

【關鍵詞】 三踝骨折；內(nèi)固定；順序

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.05.029

三踝骨折常由外展或外旋暴力引起， 除內(nèi)、外踝骨折外， 脛骨關節(jié)面的后唇也常發(fā)生骨折， 使足向后、外移位。所有踝關節(jié)骨折的類型中旋后外旋型是最常見的一種， 若選擇閉合手法復位會有發(fā)生再次移位的可能。手術中采取何種復位內(nèi)固定順序成為學術界研究的重點[1]。因此本次研究擬收集2014年2月～2017年2月本院診斷為旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折的患者， 分別給予外踝-后踝-內(nèi)踝的順序行復位內(nèi)固定和后、外、內(nèi)踝順序進行切開復位內(nèi)固定， 希望通過研究結果為臨床上治療此類骨折提高重要的參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2014年2月～2017年2月本院旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折患者100例， 隨機分為研究組和對照組， 每組50例。研究組患者平均年齡（34.6±9.5）歲， 男35例， 女15例。對照組患者平均年齡（36.0±10.5）歲， 男38例， 女12例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 入選標準 ①明確的外傷史， 閉合性， 無神經(jīng)血管損傷。②局部腫脹， 疼痛及壓痛， 畸形。③手術時間為傷后1周以內(nèi)。

1. 3 排除標準 ①納入研究時腦、肝、腎等重要臟器功能不全者。②陳舊性骨折， 骨折已畸形愈合。③骨折伴有嚴重的粉碎， 極難復位并維持穩(wěn)定者。

1. 4 治療方法 術前完善檢查血型、血常規(guī)、凝血、生化等， 停用阿司匹林類藥物1周以上， 評估患者身體狀態(tài)， 術前禁飲食， 預防性應用抗生素。

1. 4. 1 研究組 患者行外踝-后踝-內(nèi)踝的順序行復位內(nèi)固定。手術順序：先固定外踝， 再固定后踝， 最后固定內(nèi)踝?；颊邆扰P位， 腰麻， 腓骨后外側入路， 切開皮膚、淺筋膜、深筋膜各層組織， 注意保護腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)， 暴露骨折塊， 將外踝解剖對位， 釘入螺釘。顯露后踝骨折， 整復后用克氏針暫時固定， 鉆孔后擰入拉力螺釘固定后踝。C臂X線機透視后選用重建鋼板固定；以內(nèi)踝為中心作內(nèi)側弧形切口， 暴露三角韌帶和內(nèi)踝， 復位內(nèi)踝后， 擰入加壓螺釘， 骨質(zhì)缺損以英國百賽骨粒填充。X線機透視踝關節(jié)結構正常后， 修復關節(jié)囊及撕裂的韌帶， 關閉創(chuàng)面， 放置引流條?；贾o予石膏外固定。

1. 4. 2 對照組 患兒行后、外、內(nèi)踝順序進行切開復位內(nèi)固定。手術順序：后踝-外踝-內(nèi)踝的基本同研究組?；静襟E同研究組。通過腓骨后外側入路， 首先完成后踝的復位固定， 然后固定外踝， 最后固定內(nèi)踝。

1. 4. 3 術后處理 對兩組患者進行心電監(jiān)護、吸氧、抗感染、肢體血運、感覺查看等臨床治療。

1. 5 觀察指標及評定標準[2， 3] ①比較兩組術后6個月踝關節(jié)功能評分， 采用AOFAS踝后足評分標準， 總分100分， 分值越高， 踝關節(jié)功能恢復情況越好。②兩組術中出血量、手術時間、臨床愈合時間。

1. 6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組術后6個月AOFAS 踝后足評分對比 術后6個月， 研究組患者的AOFAS 踝后足評分（90.4±8.5）分高于對照組的（81.6±5.1）分， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=6.277， P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術中出血量、手術時間、臨床愈合時間對比

研究組患者的術中出血量（146.5±15.1）ml、手術時間（51.6± 6.5）min、臨床愈合時間（5.51±1.52）周均少于對照組的（161.6±16.4）ml、（63.4±8.1）min、（6.86±1.64）周， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=4.790、8.034、4.269， P<0.05）。見表2。

3 討論

3. 1 外踝的處理 外踝的完整性對于踝關節(jié)來說極為重要。距骨向外側錯位1 mm， 會使脛距關節(jié)面的接觸面積減少42%。若外踝不能解剖復位， 會增加踝關節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的危險[4]。手術中保證腓骨在脛骨溝內(nèi)有良好的匹配性和脛腓韌帶復合體的完整性。endprint

3. 2 后踝的處理 后踝骨折最常發(fā)生于脛骨后外側。有學者指出當后踝骨折塊累及超過脛骨遠端關節(jié)面的10%時， 即應切開復位內(nèi)固定[5]。后踝骨折多為三角形， 可以在后外側切口直視下復位， 并不需要切開后關節(jié)囊， 對關節(jié)干擾小。在操作中要保證螺紋必須都在骨折塊內(nèi)， 以達到加壓作用， 若透視不滿意時， 要多次進行重復復位。

3. 3 內(nèi)踝的處理 內(nèi)踝的骨折塊可包含前、后丘， 有學者指出可以采取在前丘和后丘部各固定1枚拉力螺釘， 以獲得良好的固定釘?shù)?；也有學者認為若內(nèi)踝骨折塊小， 可用1枚松質(zhì)骨螺釘+ 1枚克氏針固定；但是在操作中一定要保證內(nèi)踝的絕對穩(wěn)定固定， 同時減少反復復位， 以免造成內(nèi)固定的不可靠[6]。

3. 4 下脛腓聯(lián)合的處理 旋后外旋型Ⅳ三踝骨折約50%以上伴有下脛腓聯(lián)合的分離。若術中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側副韌帶全層斷裂、下脛腓分離試驗腓骨外移>4 mm， 可選用全螺紋皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合， 固定下脛腓的螺釘方向應從后外斜行到前內(nèi)側， 角度為 25～30°。螺釘?shù)臄Q緊程度應以既阻止腓骨外移又不造成踝穴的擠壓為宜[7]。

3. 5 復位順序的選擇 外踝骨折的解剖復位及穩(wěn)定固定是治療三踝骨折最重要的一步， 外踝重建完成后， 踝穴的外側壁成為精確的標尺， 對于準確復位后踝具有重要的意義。而且若不先復位外踝， 由于韌帶及關節(jié)囊的牽拉， 后踝的復位難度較大。因此手術中首先進行外踝復位。三踝骨折中最難復位固定的為后踝， 后踝骨折處位置深， 周圍解剖結構復雜， 還伴有距骨向后半脫位， 這就需要手術醫(yī)生反復在術中進行透視及調(diào)整后踝復位， 必要時可以調(diào)整手術順利序， 完成復位固定[8， 9]。

綜上所述， 外踝-后踝-內(nèi)踝的順序行復位內(nèi)固定治療旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折療效肯定， 手術損傷小， 出血量少， 術后關節(jié)功能恢復好。

參考文獻

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[8] 周洪杰. 旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折切開復位內(nèi)固定順序選擇的臨床研究. 山東中醫(yī)藥大學， 2013.

[9] 鄧勇. 旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折切開復位內(nèi)固定順序選擇的臨床研究. 飲食保健， 2015， 2（16）：37-38.

[收稿日期：2017-11-27]endprint