鄧志勇+鐘琴+馬武開(kāi)+劉正奇+李賀+孫貴炎+呂寧?kù)V

【摘 要】 鐘琴教授認(rèn)為，痰濕是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要原因。根據(jù)痛風(fēng)發(fā)病的臨床表現(xiàn)不同，將痛風(fēng)發(fā)作期分為濕熱痹阻和痰濕阻絡(luò)2個(gè)證型。治療上分別以清熱化濕和祛濕化痰為基本原則，配合規(guī)范的西醫(yī)治療常取得良好的治療效果，且能穩(wěn)定地保持尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)，減少?gòu)?fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；痰濕；中西醫(yī)結(jié)合；治療；鐘琴

鐘琴教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病相關(guān)臨床及科研工作近30年，承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金、省部級(jí)、廳局級(jí)等多項(xiàng)課題，發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇。鐘琴教授對(duì)風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病尤其是痛風(fēng)研究深入，診治經(jīng)驗(yàn)豐富，且臨床療效顯著。

痛風(fēng)（gout）是人體內(nèi)嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致尿酸合成增多和（或）排泄減少形成尿酸鹽（MSU）沉積于關(guān)節(jié)表面引起的晶體性關(guān)節(jié)病[1]，且男性多于女性。隨著生活中高嘌呤食物日益增加，高尿酸血癥和痛風(fēng)患者越來(lái)越多。1948年我國(guó)報(bào)道的痛風(fēng)患者僅2例[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，2014年惠州地區(qū)有高達(dá)26.5%的男性高尿酸血癥患者，而女性亦高達(dá)15.8%；痛風(fēng)患病率男性為2.6%、女性為0.01%[3]。2015年報(bào)道梅州地區(qū)有16.4%的男性高尿酸血癥患者，女性有8.1%；而痛風(fēng)患病率男性為1.8%、女性為0.4%[4]。各地區(qū)痛風(fēng)患者的患病率及發(fā)病率各不相同，是因?yàn)橥达L(fēng)不僅與遺傳相關(guān)，也是一種地域相關(guān)性疾病，受環(huán)境和生活條件的影響較大。

痛風(fēng)以關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。歷代醫(yī)家根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)稱為歷節(jié)、腳氣病、白虎病、白虎歷節(jié)、歷節(jié)風(fēng)等。直到元代朱丹溪才第一次將痛風(fēng)作為一種單獨(dú)的疾病命名：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也。”又在《丹溪手鏡》中將痛風(fēng)與其他關(guān)節(jié)痛疾病明確區(qū)別[5]。歷代醫(yī)家根據(jù)臨床診療經(jīng)驗(yàn)從本病的不同角度對(duì)病因病機(jī)及診療進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，均有不同的見(jiàn)解。鐘琴教授通過(guò)近30年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)痛風(fēng)的病因病機(jī)及診療有獨(dú)特的見(jiàn)解。筆者有幸拜師學(xué)習(xí)，獲益頗豐，現(xiàn)就鐘琴教授對(duì)痛風(fēng)的診治簡(jiǎn)述如下。

1 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》將痹證概括為：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄氨曰蛲础⒒虿蝗?、或寒、或燥、或濕?！睆堉倬霸凇督饏T要略》中將“風(fēng)濕”和“歷節(jié)病”分別敘述，“病者一身盡疼，發(fā)熱所劇者，名風(fēng)濕”“寸口脈沉而弱，沉即主骨……故曰歷節(jié)”。張仲景認(rèn)為本病以“盛人”、身體羸弱、氣血虧虛、酒食過(guò)盛、風(fēng)寒濕夾雜等為發(fā)病原因。朱震亨《格致余論·痛風(fēng)論》言：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。治法以辛熱之劑?！闭J(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)生是外寒內(nèi)熱、氣凝血瘀所致。吳鐵[6]

診治痛風(fēng)以脾腎虧虛為主，濕熱、痰濁、熱毒、瘀血為標(biāo)，治療以清熱解毒、利濕邪濁、化瘀通絡(luò)止痛為法。朱良春[7]提出痛風(fēng)“癥似風(fēng)而本非風(fēng)”，其病因多是濁瘀內(nèi)阻、脾腎失調(diào)。李明等[8]從濕熱、痰瘀、濁毒互結(jié)，下注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血壅滯不暢的病機(jī)探討痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，所以在治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)常予健脾、祛濕、消腫、化瘀之藥，療效甚佳。稟賦不足，飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾失健運(yùn)、腎失氣化；或外感濕邪過(guò)甚，致脾腎運(yùn)化失調(diào)，清濁不分，痰濕內(nèi)停；加之外感風(fēng)寒濕邪，邪氣凝聚，瘀久化熱，灼津成痰，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不通而發(fā)病，是歷代醫(yī)家對(duì)于痛風(fēng)發(fā)病的認(rèn)識(shí)。

鐘琴教授認(rèn)為，先天稟賦不足、酒食過(guò)甚、過(guò)食肥甘厚味是痛風(fēng)形成的誘因，其結(jié)果是脾胃運(yùn)化功能失調(diào)。脾氣虧虛，運(yùn)化不足，水濕內(nèi)生；或脾胃素虛，衛(wèi)表不固，外感風(fēng)寒濕邪；最后濕邪凝聚成痰，痰濕蘊(yùn)久化熱，流注關(guān)節(jié)發(fā)為痛風(fēng)。脾為后天之本，主運(yùn)化、主升清、主統(tǒng)血。若脾胃功能受損，不能運(yùn)化水濕，飲食肥甘厚膩，更加重脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)，升降清濁功能無(wú)權(quán)，水谷精微不能正常轉(zhuǎn)化，濕濁之氣隨氣血運(yùn)行于關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，故可出現(xiàn)局部關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利、活動(dòng)受限等癥狀。根據(jù)本病的病機(jī)特點(diǎn)，治療當(dāng)按照緩解期和急性期的不同表現(xiàn)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則。而鐘琴教授認(rèn)為，痰濕、濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)是其主要病機(jī)。

2 分型而治

2.1 濕熱蘊(yùn)結(jié)，瘀久化熱 濕熱蘊(yùn)結(jié)證的痛風(fēng)患者，常見(jiàn)急性發(fā)作的單關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈難忍，有如白虎撕咬之狀，夜間尤甚，活動(dòng)明顯受限，疼痛拒按。多首發(fā)于足趾關(guān)節(jié)，尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)，也有以踝、膝、腕及手部關(guān)節(jié)急性炎癥反應(yīng)為首發(fā)癥狀。多數(shù)醫(yī)家在臨證中將濕熱邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)作為痛風(fēng)急性發(fā)作的基本病機(jī)。楊潤(rùn)蘭[9]認(rèn)為，痛風(fēng)急性期是濕熱瘀滯經(jīng)絡(luò)。王琦[10]認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)作的關(guān)鍵是濕熱痰瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行受阻，邪氣停于筋脈關(guān)節(jié)所致。鐘琴教授認(rèn)為，濕熱蘊(yùn)結(jié)是該類痛風(fēng)患者發(fā)病的主要病因，由于飲食、環(huán)境、先天稟賦等因素，脾胃運(yùn)化功能紊亂，內(nèi)生濕邪；或濕邪外侵，蘊(yùn)久化熱，流注關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)脈，氣血不通，不通則痛，則見(jiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，活動(dòng)受限，觸之痛甚。此類患者常兼見(jiàn)溲黃便干，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治療上當(dāng)以清熱解毒、化濕通絡(luò)為原則。常以蒼術(shù)、半夏、天南星、茯苓、桃仁等除濕祛邪，黃芩、黃柏皮、連翹等清熱解毒，紅花、川芎、當(dāng)歸、陳皮等行氣化瘀，配合運(yùn)用使氣行則瘀血自散，熱清濕去則病情自安。

2.2 痰濕痹阻，經(jīng)絡(luò)不通 痛風(fēng)是一種反復(fù)發(fā)作性疾病。鐘琴教授認(rèn)為，反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)病因病機(jī)十分復(fù)雜，是一種難治性疾病，屬“尪痹”范疇。痰濕瘀阻經(jīng)絡(luò)是痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。痰、濕、瘀互結(jié)于筋脈關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)長(zhǎng)期反復(fù)疼痛；互結(jié)于五臟六腑，導(dǎo)致正氣不足、生化乏源，使關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)難解[11]。水濕內(nèi)停，聚而成痰，痰濁日久，瘀血必生，是故本病的發(fā)病機(jī)制當(dāng)為痰瘀互結(jié)、氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)脈不利。如《類證治裁·痹證論治》所言：（久痹不愈）“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！鄙虘椕舻萚12-13]均認(rèn)為，寒、痰、濕、瘀是痛風(fēng)形成的基礎(chǔ)。久病必瘀、病久必虛，所以痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的結(jié)果是脾腎俱虛。此類患者疼痛反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)漫腫，或見(jiàn)皮膚紫暗，或呈硬結(jié)，或痛風(fēng)石形成，多見(jiàn)舌暗紅，苔膩，脈弦或澀。治療當(dāng)祛邪與扶正并行、標(biāo)本兼顧，予化痰散結(jié)、除濕止痛，兼活血通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎中藥。鐘琴教授常以附片、肉桂聯(lián)合絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、羌活、獨(dú)活等溫通經(jīng)絡(luò)，地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶等破瘀散結(jié)，金毛狗脊、牛膝、杜仲等補(bǔ)益肝腎。痰化濕除瘀去，則氣順血行、經(jīng)脈通暢，關(guān)節(jié)疼痛自然減輕或消除。endprint

3 預(yù)后及調(diào)護(hù)：健脾益腎，標(biāo)本兼顧

鐘琴教授認(rèn)為，痛風(fēng)間歇期多為先天稟賦不足，或飲食損傷脾胃，脾腎虧虛，不能溫化水飲，水濕內(nèi)停，聚而為痰，痰瘀互結(jié)，流注于關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。患者或見(jiàn)關(guān)節(jié)酸痛不適，或見(jiàn)關(guān)節(jié)漫腫甚，或見(jiàn)疲倦乏力，或見(jiàn)不思飲食，或見(jiàn)腰膝酸軟，舌淡胖，常有齒痕，苔白或膩，脈沉，且多見(jiàn)于中老年男性。顧護(hù)脾腎在治療過(guò)程中較為重要，腎氣蒸騰，腎陽(yáng)溫煦，脾氣升清，運(yùn)化水液，氣化則成津，共同維持著人體水液代謝的協(xié)調(diào)

平衡。

4 病案舉例

患者，男，53歲，2017年6月15日初診。主訴：反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛10余年，復(fù)發(fā)1周?；颊?0余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，局部皮色紅，皮溫升高，觸之痛甚，活動(dòng)受限，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予消炎止痛后癥狀消失。10余年來(lái)，患者跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、手腕關(guān)節(jié)等多關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛，每次發(fā)作在當(dāng)?shù)卦\所治療后疼痛癥狀消失。后雙足側(cè)面、雙肘逐漸出現(xiàn)大小不等痛風(fēng)石結(jié)節(jié)。1周前因飲酒后癥狀加重就診于本院。癥見(jiàn)：患者體型肥胖，言語(yǔ)洪亮，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，皮色稍紅，皮溫稍高，活動(dòng)受限，雙足側(cè)面、雙肘、雙腕關(guān)節(jié)可見(jiàn)大小不等痛風(fēng)石形成，大便黏滯臭穢，舌紅有瘀點(diǎn)、苔黃膩，脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸598 μmol·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）79 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）7.6 mg·dL-1。中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)，以清熱除濕、化痰通絡(luò)為治則，擬用鐘琴教授經(jīng)驗(yàn)方痛風(fēng)停湯加減：生石膏30 g、知母15 g、黃柏15 g、萆薢10 g、生薏苡仁15 g、砂仁15 g、川牛膝15 g、絡(luò)石藤15 g、大血藤15 g、甘草6 g等。每日1劑。美洛昔康片，每次7.5 mg，每日1次，早飯后口服。

2017年6月22日二診，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，已能適量活動(dòng)，皮色已不紅，舌暗，苔膩微黃，脈滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸532 μmol·L-1，ESR 28 mm·h-1，CRP 1.1 mg·dL-1。囑患者停用美洛昔康片，并擬上方去石膏、知母、黃柏等，加蒼術(shù)、白術(shù)、柴胡、茯苓、半夏、白芍、陳皮等健脾化痰通絡(luò)、疏肝行氣，聯(lián)合使用碳酸氫鈉片及別嘌醇片口服，1個(gè)月后復(fù)查。

2017年7月4日三診，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)可，已無(wú)明顯疼痛，稍壓痛，局部皮膚顏色正常，舌淡、苔白膩，脈弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸445 μmol·L-1，

ESR 19 mm·h-1，CRP 0.8 mg·dL-1。調(diào)整方藥予生薏苡仁、砂仁、牛膝、山藥、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、大血藤、萆薢、當(dāng)歸、澤瀉、生地黃、牡丹皮、炙甘草等健脾化濕、通絡(luò)益腎。

2017年7月30日四診，實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸368 μmol·L-1，ESR 17 mm·h-1，CRP 0.6 mg·dL-1。

且患者右肘關(guān)節(jié)痛風(fēng)石結(jié)節(jié)變軟，直徑較首診時(shí)變小。后隨診3個(gè)月余，患者病情控制穩(wěn)定，血尿酸持續(xù)穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，痛風(fēng)未再?gòu)?fù)發(fā)，右肘關(guān)節(jié)痛風(fēng)石基本消除，余各痛風(fēng)石均有變軟征象。

按語(yǔ)：鐘琴教授認(rèn)為，該患者就診時(shí)為濕熱蘊(yùn)結(jié)之象，經(jīng)治療后，熱邪已清，余痰濕蘊(yùn)結(jié)的表現(xiàn)，故二診時(shí)需健脾化痰、通絡(luò)行氣。脾無(wú)陽(yáng)不化，腎無(wú)氣不行，化痰除濕也有賴于腎氣的蒸騰，所以在健脾化濕之時(shí)當(dāng)益腎行氣、疏經(jīng)通絡(luò)。

5 結(jié) 語(yǔ)

痛風(fēng)發(fā)病急驟，疼痛劇烈，且常反復(fù)發(fā)作，大幅度降低了患者的生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)學(xué)對(duì)于痛風(fēng)尚無(wú)法根治，多以抗炎止痛治療痛風(fēng)急性發(fā)作期，以長(zhǎng)期保持血尿酸穩(wěn)定達(dá)標(biāo)治療痛風(fēng)緩解期；而西醫(yī)治療痛風(fēng)禁忌證較多，副作用較多，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)有一定優(yōu)勢(shì)。鐘琴教授在多年的臨床中從痰、濕論治痛風(fēng)，不論是急性痛風(fēng)還是難治性痛風(fēng)，對(duì)緩解癥狀和控制病情均有明顯的療效。

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收稿日期：2017-08-24；修回日期：2017-11-10endprint