馮寶瑩+張習(xí)良+游玉媛+杜杰強(qiáng)

【摘要】 目的 探究超聲-刺激儀雙重引導(dǎo)下多點(diǎn)式前路腰叢阻滯在老年股骨近端骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 150例>70歲、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)1～3級(jí)的老年股骨近端骨折手術(shù)患者， 隨機(jī)分為超聲-刺激儀雙重引導(dǎo)下多點(diǎn)式前路腰叢阻滯組（A組）、后路腰叢組（B組）和腰麻組（C組）， 每組50例。比較麻醉過程中麻醉效果、術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥， 近期及遠(yuǎn)期死亡率。結(jié)果 術(shù)前1 d（T0）三組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；切皮（T1）～縫合（T4）時(shí)三組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T1～T4時(shí)A組與B組輔助吸入七氟烷濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組2例呼吸不好置入喉罩， 2例麻醉效果不全置入喉罩， 2例需要應(yīng)用血管活性藥。B組2例呼吸不好置入喉罩， 7例麻醉效果不全置入喉罩， 5例需要應(yīng)用血管活性藥。B組發(fā)生麻醉效果不全需插入喉罩例數(shù)多于A組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組有13例需要應(yīng)用血管活性藥， 與A組需要應(yīng)用血管活性藥例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組近期、遠(yuǎn)期死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 超聲-刺激儀雙重引導(dǎo)下多點(diǎn)式前路腰叢阻滯具有良好麻醉效果， 對(duì)老年股骨近端骨折患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小， 并發(fā)癥少， 具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 超聲-刺激儀雙重引導(dǎo)；多點(diǎn)式前路腰叢阻滯；老年股骨近端骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.05.004

【Abstract】 Objective To investigate the application effect of multi-point anterior lumbar plexus block under dual guidance of ultrasound-stimulator in the treatment of elderly proximal femoral fracture. Methods A total of 150 elderly patients over 70 years old and American Society of Anesthesiologists （ASA） graded 1～3 with proximal femoral fracture were randomly divided into multi-point anterior lumbar plexus block under dual guidance of ultrasound-stimulator group （group A）， posterior lumbar plexus group （group B） and lumbar anesthesia group （group C）， with 50 cases in each group. Comparison were made on anesthetic effect， postoperative anaesthesia related complications， short-term and long-term mortality. Results There was no statistically significant difference in hemodynamic indicators in 1 d before operation （T0） （P>0.05）， and there was statistically significant difference at cutting （T1） ～ suturing （T4） between the three groups （P<0.05）. Group A and group B had no statistically significant difference in assisted inhalation of sevoflurane concentrations at T1 ～ T4 （P>0.05）. Group A had 2 cases with laryngeal mask due to poor breathing， 2 cases due to incomplete anesthesia and 2 cases due to vasoactive drug requirement， which were 2， 7 and 5 cases in group B. Group B had more cases with laryngeal mask due to incomplete anesthesia than group A， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Group C had 13 cases required vasoactive drug， which had statistically significant difference comparing with group A （P<0.05）. Three groups had no statistically significant difference in short-term and long-term mortality and incidence of postoperative complications （P>0.05）. Conclusion Multi-point anterior lumbar plexus block under dual guidance of ultrasound-stimulator shows good anesthesia effect with little influence on hemodynamic indexes of elderly patient with proximal femoral fracture and fewer complications， and it has high application value.endprint

【Key words】 Dual guidance of ultrasound-stimulator； Multi-point anterior lumbar plexus block； Elderly proximal femoral fracture

目前， 國(guó)內(nèi)外對(duì)老年股骨近端骨折麻醉方式趨向使用外周神經(jīng)阻滯技術(shù)。大多采用后路腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)， 再放置喉罩做吸入全身麻醉或靜脈輸注異丙酚和用阿片類藥物[1]。老年股骨近端骨折手術(shù)患者手術(shù)耐受性較差， 探究?jī)?yōu)勢(shì)麻醉方式具有重要意義。本研究選取2016年1月～2017年6月本院收治的>70歲、ASA分級(jí)1～3級(jí)的老年股骨近端骨折手術(shù)150例患者為對(duì)象。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究選取2016年1月～2017年6月本院收治的>70歲、ASA分級(jí)1～3級(jí)的老年股骨近端骨折手術(shù)150例患者為對(duì)象， 其中男48例， 女102例；平均年齡（72.8±7.2）歲?；颊呔鶠楣晒墙斯钦圻M(jìn)行閉合內(nèi)固定， 均首次行髖部手術(shù)， 無(wú)腰源性疼痛、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史， 心功能1～3級(jí)， 無(wú)呼吸衰竭；獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 并與患者簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為超聲-刺激儀雙重引導(dǎo)下多點(diǎn)式前路腰叢阻滯組（A組）、后路腰叢組（B組）和腰麻組（C組）， 每組50例。

1. 2 方法 患者入室后監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）等， 開放上肢靜脈通路， 面罩吸氧， 予以咪達(dá)唑侖注射液（力月西）0.02 mg/kg靜脈注射， 連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。超聲神經(jīng)刺激器雙重引導(dǎo)下多點(diǎn)式前路腰叢阻滯技術(shù)操作如下：用超聲及神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)， 股神經(jīng)注射0.5%羅哌卡因15 ml， 股外側(cè)皮神經(jīng)注射0.5%羅哌卡因8 ml， 髂腹、下髂腹股溝神經(jīng)注射0.3%羅哌卡因10 ml。A組按上述方法行神經(jīng)阻滯后， 予0.08～0.16 mg/kg依托咪酯靜脈注射， 放置鼻咽通氣道， 保留自主呼吸面罩吸入七氟烷， 記錄維持手術(shù)各階段（切皮、復(fù)位、內(nèi)固定、縫合）BP、HR， 較基礎(chǔ)值變化≤10%的吸入七氟烷濃度（Mac）， 必要時(shí)用血管活性藥物[去氧腎上腺素、鹽酸烏拉地爾注射液（亞寧定）、艾司洛爾]調(diào)節(jié)BP及HR， 記錄需用血管活性藥物例次。監(jiān)測(cè)自主呼吸頻率、潮氣量、呼末二氧化碳及血?dú)夥治觯?在呼吸不好或麻醉效果不全時(shí)及時(shí)置入喉罩控制呼吸， 記錄置入喉罩控制呼吸例數(shù)。B組以0.5%羅哌卡因30 ml超聲-刺激儀雙重引導(dǎo)下后路腰叢阻滯代替多點(diǎn)式前路腰叢， 其余相同[2]。C組行腰麻， 用0.5%等比重羅哌卡因10～15 mg， 要求阻滯成功且平面控制在胸椎（T）10～12， 記錄維持手術(shù)各階段BP、HR， 較基礎(chǔ)值變化>10%時(shí)使用血管活性藥物， 記錄需使用例次。記錄C阻滯失敗例數(shù)及因椎管內(nèi)阻滯禁忌證無(wú)法如期施行例數(shù)。三組皆術(shù)后隨訪， 記錄術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較麻醉過程中呼吸及循環(huán)的穩(wěn)定性、麻醉效果、術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥， 記錄近期（30 d）及遠(yuǎn)期（1年）死亡率， 觀察血流動(dòng)力學(xué)[3]。觀察術(shù)中各個(gè)時(shí)間患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及吸入七氟烷濃度， 血流動(dòng)力學(xué)（指標(biāo)）包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）等， 時(shí)間包括T0、T1、復(fù)位（T2）、內(nèi)固定（T3）、T4。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及吸入七氟烷濃度 T0時(shí)組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， T1～T4時(shí)三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。T1～T4時(shí)A組與B組d 吸入七氟烷濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 麻醉效果 A組2例呼吸不好置入喉罩， 2例麻醉效果不全置入喉罩， 2例需要應(yīng)用血管活性藥。B組2例呼吸不好置入喉罩， 7例麻醉效果不全置入喉罩， 5例需要應(yīng)用血管活性藥。B組發(fā)生麻醉效果不全需插入喉罩例數(shù)多于A組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組術(shù)中HR、BP波動(dòng)較大， 有13例需要應(yīng)用血管活性藥， 3例腰麻操作失敗， 5例有禁忌， 改行A組麻醉方法， 數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計(jì)。C組與A組需要應(yīng)用血管活性藥例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 近期、遠(yuǎn)期死亡率及并發(fā)癥情況 三組近期、遠(yuǎn)期死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

腰叢神經(jīng)阻滯的范圍主要是股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。從解剖上看， 腰大肌間隙腔隙大， 這幾條神經(jīng)在腰大肌間隙的分布并不集中， 髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)位于腰叢頂端， 從腰叢分出， 股外側(cè)皮神經(jīng)在腰叢常用穿刺的第3或4腰椎橫突水平與股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)亦有一定的距離。后路腰叢即使注射準(zhǔn)確， 仍需要大劑量的局部麻醉藥才能阻滯完善。且后路腰叢穿刺深難度大， 年輕醫(yī)生難掌握。后路腰叢阻滯有腰大肌血腫、硬膜外擴(kuò)散、雙側(cè)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)[4-7]。股外側(cè)皮神經(jīng)與髂腹下神經(jīng)有部分分支共同支配股骨近端表面的皮區(qū)感覺， 阻滯不全可能影響麻醉效果。后路腰叢阻滯的不全性會(huì)增加輔助的吸入或者靜脈藥量， 增加呼吸抑制及蘇醒延遲的可能， 若保留自主呼吸可能會(huì)增加二氧化碳潴留及缺氧率， 導(dǎo)致需要控制呼吸幾率增加。對(duì)于老年患者， 尤其是呼吸系統(tǒng)有疾病者， 麻醉中控制呼吸可能會(huì)增加術(shù)后肺感染及呼吸衰竭的幾率[8-10]。超聲-刺激儀雙重引導(dǎo)下多點(diǎn)式前路腰叢阻滯能減少輔助的吸入或者靜脈藥量， 無(wú)腰大肌血腫、硬膜外擴(kuò)散及雙側(cè)阻滯風(fēng)險(xiǎn)， 同時(shí)不受使用抗凝藥物的影響， 對(duì)老年患者更安全和有效。endprint

綜上所述， 超聲-刺激儀雙重引導(dǎo)下多點(diǎn)式前路腰叢阻滯具有良好麻醉效果， 且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響比較小， 并發(fā)癥少， 具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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[收稿日期：2017-10-16]endprint