達美君

案曰：汪廷選，秋間患瘧，私取截瘧膏藥貼背。瘧邪雖止，漸加浮腫腹脹，……咳嗽氣促，呻吟不已，視形容、面色、舌苔、脈象，俱屬大虛。擬以土火傷敗，與術(shù)、附、姜、桂，按服數(shù)日，色脈如原，腫尤甚，改進五皮飲，加薏苡仁、桑皮與服，……腫乃消。此癥原是脾肺兩臟，氣化不行，水壅經(jīng)絡(luò)，泛溢皮膚。

清·謝映廬《得心集醫(yī)案》卷三·脾虛肺壅案

患者汪氏雖久瘧傷正，“火土傷敗”，但此時主癥是“浮腫”，系脾肺“氣化不行，水壅經(jīng)絡(luò)，泛濫皮膚”，故當(dāng)急則以利水退腫為治。汪氏所服五皮飲為五加皮、地骨皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮、薏苡仁。

水腫的古文獻記載

水腫的古代文獻記述，首見于戰(zhàn)國時期的馬王堆漢墓帛書，而作為一種疾病予以闡述的，則可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。有關(guān)水腫的病證分類、診斷要點、病因病機、治療原則等在《內(nèi)經(jīng)》中已有較全面的闡述，指出“去宛陳莝”“開鬼門”“潔凈府”三大基本治療原則。東漢張仲景所著的《金匱要略》中，已將水腫推衍為“心水”“肝水”“肺水”“脾水”等類型。金元時期朱丹溪進一步將水腫歸納為兩類，“遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉”，為陽水；“遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少不赤澀”，為陰水（《丹溪心法》）。至清代，唐容川則發(fā)展增加了活血化瘀法論治水腫（《血證論》）。

現(xiàn)代中醫(yī)論水腫

水腫，現(xiàn)稱“水氣”“腫脹”，是指由人體津液代謝障礙而引起的以頭面、眼瞼、四肢及全身性水腫為特征的一種臨床疾患。

水腫的形成，歸納之可分外感、內(nèi)傷兩端。細析之，其病因病機有風(fēng)水泛濫、瘡毒浸淫、水濕困脾、氣滯水停、血瘀水腫、脾腎陽虛、肝腎陽虛七項。

兩方糅合成本案“五皮飲”

五皮飲首載于《華氏中藏經(jīng)》，由生姜皮、桑白皮、陳橘皮、大腹皮、茯苓皮各等分組成。功用利水消腫、理氣健脾。主治皮水、一身悉腫、肢體沉重、心腹脹滿、上氣喘急、小便不利以及妊娠水腫等證及苔白膩、脈緩。

五皮飲，以茯苓皮為君，甘淡滲利，行水消腫。臣以大腹皮、陳皮，前者下氣行水，消腫除滿；后者理氣和胃，醒脾化濕。以桑白皮為佐，肅降肺氣、通調(diào)水道而利水消腫，使以陳皮，以行水消腫而除脹滿。五藥相合，共奏利水消腫、理氣健脾之效。五者皆用皮，以皮行皮，善以利水消腫?！短交菝窈蛣┚址健穭t無桑白皮、陳皮，而加五加皮、地骨皮。觀本案可知，謝氏綜合兩方加減而成。

本案重用桑白皮，意在清肅肺氣，通調(diào)水道。又重加薏苡仁以代茯苓、陳皮，健脾利水，滲濕退腫之意明矣。薏苡仁，性味甘淡，功效利水滲濕、健脾除痹、清熱排膿，“故凡遇水濕之癥，用薏苡仁一、二兩為君，而佐之健脾祛濕之味，未有不速于奏效者也”（《本草新編》）。另五加皮，性辛、溫，味苦，功效祛風(fēng)濕，強筋骨，利水通絡(luò)。地骨皮，性淡寒、味甘，功效清瀉肺熱、熱去而利肺氣清肅。endprint