劉 珍，李 干，張學(xué)康

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

腹腔鏡肝臟手術(shù)術(shù)后理想的鎮(zhèn)痛方式至今仍然沒有明確的定論，大劑量全身性的靜脈阿片類藥物使用可引起一系列的副作用[1]，特別是在加速康復(fù)外科學(xué)快速發(fā)展的背景下，慢慢被臨床醫(yī)生所棄用。由于肝病患者大多伴有凝血功能的異常，因此限制了持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛的使用。超聲引導(dǎo)下TAP阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛組成的多模式鎮(zhèn)痛是近年來國內(nèi)外提出并研究較多的鎮(zhèn)痛治療方式，其方法操作簡單，鎮(zhèn)痛效果較確切，不良反應(yīng)也較少。但是這些研究大多采用單點(diǎn)TAP阻滯，而多點(diǎn)肋緣下TAP阻滯用于腹腔鏡肝臟手術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究較少，本研究擬對腹腔鏡肝臟手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)肋緣下腹橫肌平面阻滯，觀察其術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意，選擇我院2017年1月-10月?lián)衿谛懈骨荤R肝臟手術(shù)患者50例。ASAⅠ-Ⅲ級，年齡 18-65歲，體重 50-80kg，身高150-180cm。排除有嚴(yán)重心、腦、肺疾病，腹壁皮膚破損及感染，局麻藥過敏的患者。采用隨機(jī)、對照方法將患者分為STAP組 （T組）和對照組（C組），每組25例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者入室后開放外周靜脈通道，橈動脈穿刺直接測壓，監(jiān)測心電圖、脈搏和血氧飽和度。誘導(dǎo)方法采用鹽酸右美托咪定1μg/kg（10min用完）、順式阿曲庫銨0.15mg/kg、舒芬太尼4μg/kg、丙泊酚2mg/kg。氣管插管后接麻醉機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，維持呼氣末CO2在35-45mmHg。麻醉誘導(dǎo)氣管插管后行中心靜脈穿刺術(shù)并監(jiān)測中心靜脈壓，麻醉維持采用丙泊酚4-6mg/kg/h、瑞芬太尼0.3μg/kg/min和順式阿曲庫銨2μg/kg/min，維持BIS值在40-60。手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入恢復(fù)室，同時予以PCIA，待患者意識及自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。鎮(zhèn)痛藥配方為舒芬太尼100μg加昂丹司瓊24mg稀釋至100ml，背景劑量2ml/h，單次劑量2ml，鎖定時間20min。當(dāng)術(shù)后VAS評分＞5分，由不清楚分組研究的醫(yī)生給予凱紛補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.2.2 多點(diǎn)肋緣下TAP阻滯方法 T組患者在手術(shù)結(jié)束后采用便攜式索諾聲超聲儀進(jìn)行肋緣下TAP阻滯，在右側(cè)肋緣下腋中線處采用平面內(nèi)法將20G穿刺針置入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽無血，給予0.375%羅哌卡因10ml。拔出穿刺針，將超聲探頭繼續(xù)向內(nèi)側(cè)移動，在以同樣方法進(jìn)行穿刺在腹橫肌與腹直肌交界處注入局麻藥10ml。左側(cè)則在腋中線處進(jìn)行穿刺并注入局麻藥物20ml。T組共注入0.375%羅哌卡因40ml，而C組未行TAP阻滯。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后 1、2、6、12、24、36、48h 時患者安靜和運(yùn)動（咳嗽）時的VAS評分（1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛）及Ramsay評分（1分為焦慮，激動或不安；2分為合作，服從及安靜；3分為入睡，僅對命令反應(yīng)；4分為入睡，對輕度搖晃或大的聲音刺激反應(yīng)；5分為入睡，對傷害性刺激如用力壓迫甲床反應(yīng)；6分為入睡，對上述刺激無反應(yīng)；解釋：1分為鎮(zhèn)靜不足，2-4分為恰當(dāng)，5或6分為鎮(zhèn)靜過度）以及各時點(diǎn)的生命體征情況。同時記錄患者有無穿刺部位血腫、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸抑制、局麻藥中毒等不良反應(yīng)；記錄術(shù)后48h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵的首次時間及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q)]表示；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組各有1例患者因腫塊較大，術(shù)中出血較多，術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療而退出研究，最終48例患者順利手術(shù)完成臨床研究，其中T組24例，C組24例。

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、性別、身高、體重以及ASA分級，還有手術(shù)時間未見明顯差別（P＞0.05）（表 1）。

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及鎮(zhèn)靜程度比較 T組在術(shù)后1、2、6h時間點(diǎn)的 VAS評分明顯低于 C組 （P＜0.05）。其余時間點(diǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者Ramsay評分未見明顯差別（P＞0.05）（表 2）。T 組鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間（360.75±25.59）min明顯晚于C組首次按壓時間[（95.27±22.43）min，P＜0.01]。 C 組有2例患者術(shù)后給予了補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

2.3 術(shù)后各時間點(diǎn)生命體征比較 兩組患者術(shù)后48h內(nèi)BP、HR均在正常范圍，T組與C組比較，其術(shù)后1到6h血壓有輕微的下降，但術(shù)后各時間點(diǎn)組間上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)（表3）。

2.4 患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的比較 兩組均未出現(xiàn)胸悶、呼吸抑制不良反應(yīng)，T組未見與STAP穿刺有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，C組有2例發(fā)生惡心，但無嘔吐現(xiàn)象。

表1 兩組患者一般情況比較（

表1 兩組患者一般情況比較（

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表2 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)的VAS評分、Ramsay評分比較

表2 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)的VAS評分、Ramsay評分比較

注：*與 C 組比較，P＜0.05。

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表3 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)生命休征的比較

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)生命休征的比較

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3 討論

傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡肝臟手術(shù)可將疼痛控制在輕至中度，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不完善，病人滿意度不高，如果加大阿片類藥物的劑量，又容易導(dǎo)致阿片類藥物蓄積，過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。而且會增加患者術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生的風(fēng)險，會造成胃腸道動力減弱，延長患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間[2]。

近年來，多模式鎮(zhèn)痛被越來越多的被臨床工作者所接受，超聲引導(dǎo)肋緣下TAP阻滯作為一種新型的上腹部區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，不僅避免了硬膜外阻滯的去交感效應(yīng)引起的低血壓風(fēng)險，而且適用于伴有凝血功能異常的患者。TAP阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)腹部前外側(cè)的肌肉由外及里依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，肌肉之間為筋膜層；腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面稱為TAP。前腹部皮膚、肌肉及壁層腹膜由T7-L1脊神經(jīng)前支支配，這些脊神經(jīng)離開椎間孔后發(fā)出前支穿過側(cè)腹壁肌肉，沿腹橫肌平面走行支配前腹部肌肉和皮膚；T7-T9前支在腋前線內(nèi)側(cè)進(jìn)入TAP層，T9-L1前支則在腋前線外側(cè)走行進(jìn)入TAP層。不同節(jié)段的神經(jīng)在TAP存在廣泛的分支和交通。因此，在TAP平面注射局麻藥，可以成功阻滯相對應(yīng)神經(jīng)疼痛信號的傳導(dǎo)，產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。傳統(tǒng)的腹橫肌平面阻滯是在背闊肌前緣、腹外斜肌后緣以及髂嵴組成的腰三角進(jìn)針，將局部麻醉藥物注入到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層中阻滯腹壁神經(jīng)，從而減輕腹部手術(shù)后的疼痛[3]。用于下腹部婦科腹腔鏡手術(shù)[4]及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[5]的鎮(zhèn)痛效果較好，但大量的研究結(jié)果證明，其阻滯平面很難超過T10，對上腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果不理想[6，7]。 而Hebbard等[8]提出了超聲引導(dǎo)下肋緣下TAP阻滯，并且證實(shí)其感覺阻滯平面可以達(dá)到T7-10。隨后國內(nèi)外大量臨床對照實(shí)驗(yàn)也使這一結(jié)論得到了證實(shí)，并在胃癌根治術(shù)[9]、腹腔鏡胃減容手術(shù)[10]、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等多種上腹部手術(shù)中得到應(yīng)用。

本研究采用多點(diǎn)肋緣下TAP阻滯，通過阻滯腹壁神經(jīng)來阻斷手術(shù)傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，可以幫助患者順利度過術(shù)后早期急性疼痛期。本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，TAP組與對照組比較，其術(shù)后12h內(nèi)靜息VAS評分及運(yùn)動VAS評分明顯低于對照組，表明多點(diǎn)肋緣下TAP阻滯能明顯減輕患者術(shù)后早期的切口疼痛。但是術(shù)后12h至48h兩組靜息及運(yùn)動VAS評分沒有明顯差異，說明多點(diǎn)肋緣下TAP阻滯鎮(zhèn)痛只能維持12h，術(shù)后12h以后的鎮(zhèn)痛需要靜脈鎮(zhèn)痛。而且肝臟手術(shù)后的疼痛不同于四肢手術(shù)，單純的神經(jīng)阻滯不能抑制由術(shù)中肝臟的缺血再灌注損傷以及對腹腔臟器的牽拉所造成的內(nèi)臟痛。因此，本研究采用多點(diǎn)肋緣下TAP阻滯聯(lián)合舒芬太尼PCIA多模式鎮(zhèn)痛，既可以提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，又可以減少阿片類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。兩組患者生命體征平穩(wěn)，T組與C組比較，術(shù)后1到6h血壓有輕微的下降，但兩組術(shù)后48h內(nèi)BP、HR無明顯差異，表明多點(diǎn)肋緣下TAP阻滯對患者BP、HR影響較小。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)肋緣下TAP阻滯在腹腔鏡肝臟手術(shù)患者中的應(yīng)用是安全有效的，能明顯減輕患者術(shù)后疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切且不良反應(yīng)少。在快速康復(fù)外科快速發(fā)展背景下，多點(diǎn)肋緣下TAP阻滯聯(lián)合舒芬太尼PCIA多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)勢較大，適合在臨床上推廣應(yīng)用，但如何延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間仍需要進(jìn)一步研究。

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