石小云，宋志平

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

近年來，超聲在區(qū)域阻滯中的應(yīng)用日益廣泛，臂叢神經(jīng)阻滯獲得極大的推廣，阻滯部位及途徑愈來愈多[1]。與傳統(tǒng)的鎖骨下路徑不同，肋鎖間隙里，臂叢三支束支緊鄰腋動脈，分布集中，位置表淺。在此處行臂叢阻滯有著獨(dú)特的優(yōu)勢，特別是對于前臂和手部手術(shù)，已經(jīng)在成人獲得不少研究證實(shí)。由于操作時的疼痛和不適，小兒合作欠佳，臂叢神經(jīng)阻滯在小兒麻醉中應(yīng)用受到不少限制，且小兒解剖稍有差異，組織結(jié)構(gòu)纖細(xì)，其臂叢阻滯效果或許不如成人。本研究的目的在于探討肋鎖間隙臂叢阻滯用于小兒上肢手術(shù)的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年6月至2016年12月擬行擇期前臂骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患兒共60例，年齡5-12歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。術(shù)前無慢性疼痛史，無肝腎功能異常。隨機(jī)分為兩組：肋鎖間隙臂叢阻滯組（A組，30例），對照組（B組，30例）。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組患兒性別比、年齡、體重方面差異均無顯著性意義。

1.2 麻醉方法 入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏氧飽和度，開放外周靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：面罩吸純氧5min，依次靜脈注射咪唑安定0.08mg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，順式阿曲庫銨1.5mg/kg，置入對應(yīng)大小的喉罩，并以濃度為1MAC的七氟醚維持麻醉。其中，A組施行肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯。具體操作為，將探頭置于鎖骨中部上方，可見鎖骨，向尾端移動探頭可見肋鎖間隙（鎖骨與第二肋骨之間），清晰顯示腋動脈旁邊緊密相鄰的三支神經(jīng)束以及其下方的胸膜后，行平面內(nèi)方法進(jìn)針，將對應(yīng)容量的0.25%的羅哌卡因注入到目標(biāo)位置（藥物容量為0.4ml/kg，最多不超過20ml）。采用一點(diǎn)注藥法，給藥位置為三個神經(jīng)束的中間位置[2]。

表1 兩組患者一般資料的比較

表1 兩組患者一般資料的比較

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A組神經(jīng)阻滯操作完成后約20min開始手術(shù)。以七氟醚吸入維持麻醉，并用BIS行麻醉深度監(jiān)測，維持BIS值在45-55。當(dāng)心率或血壓升高偏離基礎(chǔ)值20%以上時，追加舒芬太尼0.4μg/kg手術(shù)結(jié)束前五分鐘停七氟醚。手術(shù)結(jié)束后立即使用PCIA鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼背景輸注0.04μg/(kgh)，追加劑量為每次 0.02μg/kg，追加鎖時20鐘，同時配有對應(yīng)劑量的止吐藥昂丹司瓊。待患兒清醒拔喉罩后送回病房，并交代家屬鎮(zhèn)痛泵的使用事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中需追加舒芬太尼的例數(shù)，蘇醒時間（從停止七氟醚到拔出喉罩的時間），并于術(shù)后 2h，4h，8h、12h 及 24h 的 Wong-Baker疼痛表情評分，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)以及惡心嘔吐，頭痛的發(fā)生情況等。Wong-Baker疼痛表情評分是將疼痛由輕到重分為六個等級，無痛為0分，最高級別痛為5分。按時間點(diǎn)分別統(tǒng)計(jì)各評分等級的發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)與方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組內(nèi)采用重復(fù)測量方差分析比較，組間采用單因素ANOVA分析比較。等級資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 兩組患兒的手術(shù)時間為別為50.9±14.6min，53.0±14.0min，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2主要觀察指標(biāo)比較 術(shù)中舒芬太尼追加例數(shù)：A組5例，B組26例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義（P＜0.05）。與B組相比，A組術(shù)后2h和4h以及8h的Wong-Bake疼痛表情評分明顯降低 （P＜0.05），術(shù)后12h和24h，疼痛評分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 各時間點(diǎn)兩組Wong-Bake疼痛表情評分及發(fā)生例數(shù)

2.3 次要觀察指標(biāo)比較 蘇醒時間以及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，兩組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組中沒有出現(xiàn)一例氣胸以及膈神經(jīng)阻滯等相關(guān)并發(fā)癥。

表3 次要觀察指標(biāo)（

表3 次要觀察指標(biāo)（

注：與 A 組比較，*P＜0.05。

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3 討論

上肢骨折手術(shù)，尤其是小兒，疼痛劇烈，無論是術(shù)中還是術(shù)后均需要加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。現(xiàn)在使用的最有效的鎮(zhèn)痛藥物是阿片類，然而阿片類藥物的副作用如惡心嘔吐、頭痛等問題不容忽視。對于小兒，連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，其效果明顯優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛[3]。連續(xù)小兒臂叢神經(jīng)與成人有所不同，神經(jīng)纖維走行復(fù)雜，變異較多，尤其是嬰幼兒。嬰幼兒的肺尖和胸膜頂高出胸廓上口，緊鄰鎖骨下血管和低位臂叢神經(jīng)分支。其次，小兒臂叢神經(jīng)纖維纖細(xì)，不同年齡段小兒的解剖關(guān)系和定位標(biāo)志不完全一樣。因此，小兒臂叢阻滯，更加需要安全的入路和正確的超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。

小兒頸部組織較薄，超聲定位稍困難，而且肌間溝入路較易阻滯喉返神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)以及交感神經(jīng)，且膈肌麻痹的發(fā)生率較鎖骨上入路明顯增加。鎖骨上入路因有鎖骨下動脈、肋骨及胸膜做標(biāo)志，超聲下定位相對簡單，但也有誤傷胸膜和血管的可能。傳統(tǒng)的鎖骨下臂叢阻滯進(jìn)針點(diǎn)在鎖骨下窩外側(cè)，臂叢神經(jīng)位于胸肌深面的第二段腋動脈旁，其阻滯效果及操作難度與鎖骨上路徑相當(dāng)[4]。但是此處神經(jīng)束分散，相對距離變異度較大，甚至可能難以在一個超聲切面下顯示。因此，該路徑下阻滯藥物需要量大，且不易阻滯各個神經(jīng)束，尤其是在連續(xù)神經(jīng)阻滯下難以固定輸注鞘管。肋鎖間隙位于鎖骨中點(diǎn)后方胸大肌深部，腋動脈、腋靜脈以及臂叢神經(jīng)在此穿過。橫斷面上，三支臂叢神經(jīng)束緊密相鄰，位于腋動脈外側(cè)，位置較表淺。此處給局麻藥物時，起效速度同鎖骨上路徑相當(dāng)，同時可以避免偶爾出現(xiàn)的下干分離現(xiàn)象。雖然緊鄰血管，距胸膜亦較近，但超聲引導(dǎo)引導(dǎo)下，能清楚顯示血管和神經(jīng)，此處臂叢阻滯的效果確切，并發(fā)癥亦不多見[5]。

與成人研究中不同的是，由于患兒處于麻醉狀態(tài)，無法直接得知臂叢個分支阻滯時間及效果，但臂叢阻滯組術(shù)中舒芬太尼追加明顯少于對照組，且通過比較術(shù)后2h和6h的鎮(zhèn)痛效果，可以推斷術(shù)中神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，從而佐證了全麻藥需要量減少。因?yàn)闃颖玖枯^小，以及七氟醚排出較快，本研究中，兩組患兒蘇醒時間差異沒有顯著性意義，但臂叢阻滯組呈現(xiàn)出蘇醒稍快的趨勢，從另一個角度說明全麻藥用量減少。術(shù)后12h和24h的疼痛評分沒有明顯差異，一方面是因?yàn)榱_哌卡因的鎮(zhèn)痛作用逐漸消失，另一方面是疼痛程度逐漸減輕。惡心嘔吐主要與吸入麻醉藥以及阿片類鎮(zhèn)痛藥有關(guān)，臂叢阻滯組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率同樣呈降低趨勢。

喉罩全麻作為基礎(chǔ)，與氣管內(nèi)插管相比，對氣道刺激小，需要的麻醉藥物少，一方面可以充分保護(hù)氣道，確保安全，另外一方面也能夠給后續(xù)的臂叢神經(jīng)阻滯和手術(shù)操作提供足夠的麻醉深度[6]。在此基礎(chǔ)上，在超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯，確保神經(jīng)阻滯操作的安全和效果。

本研究也存在一些不足。首先因患兒處于麻醉狀態(tài)，臂叢阻滯的是否起效以及起效時間，起效部位的先后，我們不能通過直接詢問得知，只能通過術(shù)后疼痛觀察結(jié)果來推斷。羅哌卡因濃度較成人偏低，對起效時間可能有影響，但也有研究表明，對于小兒，低濃度羅哌卡因效果可以滿足需要，為避免局麻藥中毒的發(fā)生，我們選擇低濃度羅哌卡因[7]。臂叢阻滯組3例術(shù)后發(fā)生劇烈疼痛，不能排除阻滯失敗的可能。因?yàn)閃ong-Bake疼痛表情評分多用于5歲以上小兒，為了提高疼痛評分的準(zhǔn)確性和均衡性，將研究對象定在5歲及以上，不僅客觀上降低了臂叢神經(jīng)阻滯的操作難度，提高了成功率，還縮小了研究觀察的人群范圍[8]。為減少觀察結(jié)果的干擾因素，術(shù)后隨訪過程中除使用自控鎮(zhèn)痛泵追加藥物外，沒有額外使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥。研究全過程中，對數(shù)據(jù)采集者及參與試驗(yàn)的家屬和患兒實(shí)行盲法，一定程度上減小了偏倚。

綜上所述可知，在小兒前臂和手部手術(shù)中，超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯是安全有效的，能一定程度上減少全麻藥用量，減輕術(shù)后疼痛和藥物副作用，符合舒適醫(yī)療的理念。

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