謝敏儀，羅瑞女太

（珠海中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院胃腸外科，廣東 珠海 519000）

普外科這類(lèi)重要的科室，因護(hù)理工作量大、患者多、病種復(fù)雜和手術(shù)量極大，患者對(duì)護(hù)理人員的工作治療和效果有更高的要求[2]。各種留置管道在普外科住院患者的治療的安全性有著十分重要的作用，非計(jì)劃性拔管是指留置管在治療期間的意外脫落或患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意而拔除插管，也包括了醫(yī)護(hù)人員因操作不當(dāng)而導(dǎo)致拔管的發(fā)生[3]。本次研究運(yùn)用品管圈（Quality Control Circle,QCC）的（Plan,Do,Check,Action）PDCA來(lái)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量及降低普外科非計(jì)劃性拔管的效果顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年6月普外科置管患者120例作為研究對(duì)象，男76例、女44例，置管數(shù)為456例，管道類(lèi)型為胃腸減壓管84例、導(dǎo)尿管72例、T管38例、腹腔引流管168例、深靜脈置管54例和肛腸排氣管40例。按照置管類(lèi)型將其分為觀察組和干預(yù)組，各60例。其中，觀察組男38例、女22例，胃腸減壓管42例、導(dǎo)尿管36例、T管19例、腹腔引流管84例、深靜脈置管27例和肛腸排氣管20例，平均年齡（51.26±10.23）歲，置管時(shí)間（5.45±1.26）d；干預(yù)組男38例、女22例，胃腸減壓管42例、導(dǎo)尿管36例、T管19例、腹腔引流管84例、深靜脈置管27例和肛腸排氣管20例，平均年齡（51.23±10.30）歲，置管時(shí)間（5.50±1.30）d。。兩組患者年齡、性別、置管數(shù)和置管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡18～80歲；（2）無(wú)精神病史；（3）患者至少置入一根導(dǎo)管；（4）獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡不符合患者；（2）出現(xiàn)精神障礙者；（3）在治療過(guò)程死亡患者；（4）患者不愿簽署知情同意書(shū)。

1.4 方法

1.4.1 觀察組

采用常規(guī)護(hù)理，主要為：（1）對(duì)相關(guān)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)；（2）在插管中出現(xiàn)的不適采取積極的措施應(yīng)對(duì)；（3）插管后保持病房?jī)?nèi)的安靜整潔。

1.4.2 干預(yù)組

采用QCC的PDCA和同病異護(hù)的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)模式，主要包括以下幾點(diǎn)內(nèi)容：（1）計(jì)劃（Plan）和QCC的建立：在普外科護(hù)理人員中按照專(zhuān)業(yè)技能、臨床應(yīng)對(duì)能力等分成小圈組，每組各7人，每組設(shè)有圈長(zhǎng)1名，由護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)管理組內(nèi)人員的護(hù)理完成度及質(zhì)量控制、領(lǐng)導(dǎo)和組織、實(shí)施、調(diào)節(jié)，規(guī)范發(fā)生非計(jì)劃性拔管時(shí)相關(guān)護(hù)理人員填寫(xiě)不良事件報(bào)告上報(bào)以引起重視[4]。（2）項(xiàng)目實(shí)行過(guò)程（Do）：術(shù)前向患者進(jìn)行宣教，術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者和家屬注意的事項(xiàng)。在發(fā)生護(hù)理不良事件時(shí)，使用原因分析、失效模式和效果分析及PDCA循環(huán)等護(hù)理質(zhì)量管理工具進(jìn)行科學(xué)分析及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（3）檢測(cè)護(hù)理效果（Check）：交班內(nèi)容由圈長(zhǎng)監(jiān)督實(shí)施。（4）處理階段（Action）：各項(xiàng)護(hù)理結(jié)果及非計(jì)劃性拔管發(fā)生均報(bào)告在結(jié)果單內(nèi)向上級(jí)反饋，將問(wèn)題帶到下一輪PDCA中進(jìn)行實(shí)際解決。

1.5 觀測(cè)指標(biāo)

1.5.1 非計(jì)劃性拔管率比較

統(tǒng)計(jì)兩組患者的拔管率的出現(xiàn)及拔管類(lèi)型，包括胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、T管、腹腔引流管、深靜脈置管和肛腸排氣管。

1.5.3 護(hù)理質(zhì)量滿意度

根據(jù)我院護(hù)理工作的實(shí)際情況制定相應(yīng)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分表，總分為100分，包括護(hù)理工作的實(shí)施度、護(hù)理態(tài)度等項(xiàng)目。非常滿意為90～100分、比較滿意為80～90分、基本滿意為60～80分，不滿意為60分以下。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況

觀察組發(fā)生非計(jì)劃性拔管共44例，干預(yù)組發(fā)生非計(jì)劃性拔管6例，觀察組發(fā)生胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、T管、腹腔引流管、深靜脈置管和肛腸排氣管拔管均多于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者非計(jì)劃性拔管率比較

2.2 護(hù)理滿意度的調(diào)查

根據(jù)Ridit分析結(jié)果顯示，觀察組R=0.565，95%可信區(qū)間為（0.632，0.498）；實(shí)驗(yàn)組R=435,95%可信區(qū)間為（0.485，0.385）；兩組無(wú)可重復(fù)區(qū)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的可行性

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)展非計(jì)劃性拔管事件的危險(xiǎn)因素及相應(yīng)的措施討論，能夠減低非計(jì)劃性拔管在內(nèi)的不良事件的發(fā)生率。QCC是指在同一工作現(xiàn)場(chǎng)和工作性質(zhì)相似或互補(bǔ)的人員自發(fā)組成由數(shù)位人員為一圈的小圈團(tuán)體。PDCA循環(huán)管理法是指通過(guò)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理為原則進(jìn)行大環(huán)套小螺旋式上升的管理過(guò)程，在目前管理學(xué)領(lǐng)域較全面有效的管理方法。

3.2 QCC的PDCA模式效果

我院在針對(duì)普外科非計(jì)劃性拔管的管理進(jìn)行了QCC的PDCA循環(huán)模式，并在此基礎(chǔ)上增加了同病異護(hù)的內(nèi)容。在干預(yù)組運(yùn)用了護(hù)理改進(jìn)模式后，非計(jì)劃性拔管例數(shù)和比率均低于普通護(hù)理的觀察組，且進(jìn)過(guò)Ridit分析可以看出，護(hù)理滿意度干預(yù)組高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)意義

QCC的PDCA模式調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員參與質(zhì)量和品質(zhì)管理的積極性，并認(rèn)真分析了非計(jì)劃性拔管的原因，值得在臨床上推廣。