唐麗華

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400037）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～12月在我科住院治療的的人工氣道建立的患者58例作為研究對(duì)象，其中男42例，女16例，年齡32～91歲，58例人工氣道建立的患者最后成功拔管的有51位，住院時(shí)間3周～4個(gè)月。

1.2 治療及護(hù)理

一般情況下氣管插管的患者大都病情危重，自主呼吸或者在正常給氧情況下無(wú)法保證機(jī)體的需要，適當(dāng)?shù)娜斯獾澜⒛芊浅Ｓ行У木徑獠∪说娜毖鯛顩r，從而增加患者疾病的治愈率。

2 結(jié) 果

在人工氣道建立中，通過(guò)良好的氣道管理，能有效降低VAP患者的發(fā)病率，58位氣管插管的患者沒(méi)有發(fā)生一例VAP，使患者治愈率很大提高，不僅能增加患者的拔管指針，也能很大程度的提高患者的舒適度。

3 氣道管理

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機(jī)械通氣在危重患者的搶救中應(yīng)用越來(lái)越多，人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。為氣道的有效引流、通暢、機(jī)械通氣、治療肺部疾病提供條件。

3.1 合適的濕度及溫度

在機(jī)械通氣過(guò)程中，氣道濕化是人工氣道建立后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。趙國(guó)瓊等[1]研究表明，在37℃時(shí)氣道內(nèi)的濕度為100%，即44 mg/L才能維持呼吸道黏膜纖毛系統(tǒng)的正常生理功能。正常人每天呼吸道丟失的水分約為300～500 mL，建立人工氣道后丟失量劇增，因此適合的氣道濕化顯得尤為重要.濕化分間斷濕化法及持續(xù)濕化法，由于我科病人肺部感染嚴(yán)重、痰液粘稠，濕化普遍應(yīng)用濕化罐及0.45%氯化鈉根據(jù)患者痰液粘稠程度持續(xù)人工氣道內(nèi)滴入，濕化液的溫度應(yīng)該保持32℃～35℃，進(jìn)入呼吸道后逐漸升至體溫水平，可使相對(duì)濕度維持纖毛活動(dòng)的生理要求，若需要加強(qiáng)濕化，應(yīng)相應(yīng)提高吸入氣體溫度，但不應(yīng)＞40℃。目前大部分的呼吸機(jī)都有可調(diào)節(jié)吸入氧溫、濕度的功能，調(diào)節(jié)吸入氧溫度比體溫稍高1℃～2℃，濕度為55%～65%，可達(dá)到氣道濕化要求。但呼吸機(jī)濕化瓶應(yīng)及時(shí)加滅菌蒸餾水或注射用水，防止吸入氧溫度過(guò)高，使患者氣道處于一個(gè)合適的溫濕度環(huán)境中。

3.2 呼吸機(jī)管道的更換

VAP發(fā)生率與更換管道的時(shí)間有很大聯(lián)系，患者本身攜帶的致病菌在呼吸機(jī)管道內(nèi)不停地循環(huán)，附著在管道壁上引發(fā)惡性循環(huán)，實(shí)驗(yàn)顯示3 d更換一次呼吸機(jī)管道對(duì)VAP的預(yù)防具有很大意義，VAP患者感染致病菌以革蘭氏陰性菌為主，與許多學(xué)者得到的結(jié)果相同[2]，其中首位為鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，其次為白色念珠菌和金黃色葡萄球菌。VAP是機(jī)械通氣患者常見(jiàn)并發(fā)癥和主要致死原因，臨床上由于不同間期更換呼吸機(jī)管道的患者發(fā)生VAP概率的高低不一，所以呼吸機(jī)勤更換能有效的預(yù)防VAP的發(fā)生。

3.3 冷凝水的收集與處理

呼吸機(jī)在臨床應(yīng)用過(guò)程中，管路中會(huì)產(chǎn)生大量的冷凝水。而臨床上使用呼吸機(jī)的患者大都患有肺部感染，分泌物污染呼吸機(jī)管路，痰液的病原菌在管路上生長(zhǎng)繁殖，因此，冷凝水的處理尤為重要。我科在實(shí)際運(yùn)用中則在開(kāi)口處墊球形物體，讓開(kāi)口始終高于管道及冷凝水收集器，及時(shí)清除冷凝水防止誤吸及反流，使病人避免反復(fù)感染，收集的冷凝水應(yīng)選擇倒入帶蓋的塑料桶，為了防止冷凝水揮發(fā)在病室的空氣中，塑料桶內(nèi)應(yīng)配置含氯制劑消毒,減少VAP的發(fā)生率。

3.4 正確的吸痰方法。

建立人工氣道、氣管內(nèi)吸引是清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢的重要措施[3-4]，護(hù)士在操作過(guò)程中需密切注意監(jiān)護(hù)儀指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)，吸痰前給患者純氧，預(yù)防氧飽和度下降，針對(duì)預(yù)防不良后果可提出一些安全吸痰的措施：（1）掌握吸痰時(shí)機(jī)，當(dāng)病人出現(xiàn)咳嗽或者呼吸窘迫時(shí)、聽(tīng)診有哮鳴音、呼吸機(jī)氣道壓力增高報(bào)警，血樣飽和度下降再吸痰。（2）掌握吸痰技巧，吸痰前可適當(dāng)叩背，以便痰液松動(dòng)，從氣管壁上脫落。（3）選擇粗細(xì)適宜的吸痰管（4）吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15 s，每次操作吸痰管不宜多次進(jìn)入人工氣道內(nèi)，造成患者缺氧。（5）預(yù)防吸痰引起的誤吸，處理好吸痰與鼻飼的關(guān)系，鼻飼前應(yīng)充分吸痰，鼻飼后30 min內(nèi)不宜吸痰，避免誤吸及患者惡心所造成的食物反流至氣管。（6）吸痰無(wú)菌操作，在我科臨床運(yùn)用中，機(jī)械通氣患者均用密閉式吸痰管，密閉式吸痰管能有效避免污染及交叉感染，從而達(dá)到吸痰操作的無(wú)菌，提高疾病治愈率及預(yù)防VAP的發(fā)生。

3 體 會(huì)

3.1 病因治療是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的基礎(chǔ)

人工氣道建立者大多由于自身肺部感染嚴(yán)重，氣體交換受損，清理呼吸道無(wú)效，沒(méi)有良好的肺功能及呼吸功能，在臨床治療中，解除患者病因，適當(dāng)?shù)挠盟幙垢腥局委煟瑱C(jī)械通氣為輔助通氣，一旦病因解除，患者自身肺功能得到恢復(fù)，才能有效地增加脫機(jī)幾率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 良好的護(hù)理是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的保障

都說(shuō)三分治療，七分護(hù)理，在臨床護(hù)理中，機(jī)械通氣者護(hù)理難度甚高，機(jī)械通氣患者由于限制較多，患者的情緒、舒適度改變，護(hù)理就顯得尤為重要，增加患者就醫(yī)信心，增強(qiáng)自身專業(yè)技能，能在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，給予住院病人一個(gè)良好的護(hù)理。專業(yè)的護(hù)理操作能夠有效降低CAP的發(fā)生，增加患者脫機(jī)指針。