鄭萬玲，吳玉偉，殷雅婷，尹齊川，王蘋蘋，金培生

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 整形外科，江蘇 徐州 221002）

色素痣是美容整形科一種典型的相對穩(wěn)定的無癥狀良性腫物[1]，色素痣治療方法很多，根據(jù)臨床工作者對術(shù)后病人的隨訪，我們不難看出手術(shù)療法相比于冷凍和激光具有治愈率、治療總有效率高及復(fù)發(fā)率低的特點[2]。常見的非手術(shù)療法為激光、冷凍、化學(xué)腐蝕等，在較為淺表的色素痣中具有一定的療效，但多不徹底，常需反復(fù)多次治療，且易對色素痣形成刺激，進(jìn)一步促進(jìn)色素痣的增生乃至惡變。而手術(shù)療法適用于任何類型的色素痣，不論面積大小均可采用，能起到很好的治療效果，在顏色較重、面積較大、累及層次較深的色素痣中尤為適用。現(xiàn)將2014年3月至2017年 9月在我院經(jīng)手術(shù)治療的486位（571例）色素痣患者的手術(shù)治療資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

所有病例均來自2014年3月-2017年9月于我院行手術(shù)治療的患者，共計486位（571例），其中男性患者占229例，女性患者占257例，年齡1歲至93歲。色素痣大部分呈圓形或類圓形斑片狀，棕褐色或黑色，皮膚多表面平整，部分表面凹凸不平，伴有毛發(fā)生長[3]。本組病例中，色素痣分布廣泛，其中面頰部（額部36例、顳部35例、眉部23例、眼周41例、耳周25例、鼻周37例、頰部73例、口唇28例、下頜16例、頭皮47例），軀干部（頸部27例、胸部17例、肩背部30例、腹部8例、臀部10例），會陰部4例，四肢（手臂32例，手23例，腿部29例，足部30例），色素痣的直徑范圍為0.3～11.4cm。

術(shù)前向患者告知病情及其它治療方案，征得患者同意后簽署手術(shù)知情同意書。由于不同的組織病理學(xué)分型具有不同的惡變潛能[4,5]，術(shù)中大部分病例遵循患者及其家屬意愿完善病理組織檢查。其中復(fù)合痣占62.86%(264／420)，皮內(nèi)痣占29.76%(125／420)，交界痣占7.38%(31／420)，與國外文獻(xiàn)報道的比例基本一致[6-8]。其中，黑毛痣21例（16例為復(fù)合痣，5例皮內(nèi)痣），分裂痣6例（4例為復(fù)合痣，2例皮內(nèi)痣）。余病理化驗為非常見病理類型，如暈痣、藍(lán)痣、雀斑樣痣、色素失禁等。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)方式主要分為以下三類：

①直接切除縫合：對于較小的色素痣可沿腫物長軸設(shè)計斜向梭形切口，切口長徑：色素痣最大寬徑=2.0-4.0：1，切口與皮膚張力線或皺紋線相一致并適當(dāng)隱藏于皮膚輪廓線中。使用11號尖刀垂直切割皮膚，深達(dá)皮膚脂肪層或皮下淺筋膜層，對色素痣進(jìn)行完全切除，切除后對創(chuàng)面行局部止血處理，游離切緣兩側(cè)皮下組織，形成皮瓣，修整切緣皮膚后拉攏對合，5-0可吸收線間斷縫合皮下組織，6-0膠原蛋白線間斷縫合皮膚表面，使創(chuàng)緣對合整齊平整，適當(dāng)外翻，完成后包扎處理。對部分較大的色素痣不能完全切除者可行分次切除，首次切除面積以能直接縫合為標(biāo)準(zhǔn)，3-6月后再行二次手術(shù)切除。

②臨近皮瓣移植：對于色素痣面積較大難以單次切除者，如周圍皮膚較為松弛，可行臨近皮瓣轉(zhuǎn)移治療。沿腫物外緣3mm設(shè)計切口線，美蘭標(biāo)記，于色素痣周圍及基底部浸潤麻醉，沿標(biāo)記線切開皮膚皮下，完整切除腫物，于缺損邊緣設(shè)計局部皮瓣，以旋轉(zhuǎn)、推移等方式用周邊皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供瓣區(qū)皮下游離后直接縫合。

③全厚皮片移植：該手術(shù)方式多適用于色素痣面積較大或位于特殊部位以致切除后皮膚張力過大，難以直接拉攏縫合的患者（如額部大面積痣或鼻尖處等）。術(shù)中切除病變組織后，用美蘭在紗布上繪制缺損輪廓，于患者耳后或腹股溝處標(biāo)記相應(yīng)大小區(qū)域，局麻后，取相應(yīng)大小皮片，修剪成全厚皮片，移植于創(chuàng)面，5-0絲線縫合固定皮片并留長線，無菌敷料打包固定皮片，將皮瓣與創(chuàng)面壓實；取皮區(qū)用可吸收線縫合皮下，5-0膠原蛋白線縫合皮膚，切口二次消毒后，外貼無針縫合器，促進(jìn)切口減張。

1.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后為預(yù)防感染，可酌情應(yīng)用抗生素3-7天。隔日換藥觀察創(chuàng)面愈合情況（有無滲血、滲液、紅腫等）以便及時處理，全厚皮片移植術(shù)后供皮區(qū)正常換藥，打包區(qū)如無滲血滲液等異常情況無須特殊處理，術(shù)后十天拆除打包縫線。面積小的色素痣術(shù)后可用拉力膠帶局部應(yīng)用，如切除范圍較大，可用無針縫合器降低切口周圍張力。囑患者拆線后一周開始使用抗疤痕藥物預(yù)防瘢痕增生，療程三個月到半年。

1.4 療效評價

為最大程度的增加評價的可靠度，我們采用患者和未參與手術(shù)的整形科醫(yī)師來共同評價術(shù)后的恢復(fù)效果，通過瘢痕評分和手術(shù)療效評定兩種方式來完成滿意度和手術(shù)有效率的評價。評定標(biāo)準(zhǔn)包括是否復(fù)發(fā)，瘢痕色澤、硬度、是否突出皮膚表面，與周圍皮膚色差，有無貓耳畸形，有無臨近器官移位畸形等。

（一）瘢痕評分量表 評價采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar,VSS）對患者治療區(qū)域瘢痕進(jìn)行評分[9]。VSS總分15分，分別從瘢痕色澤、厚度、血管分布和柔軟度個方面進(jìn)行評定，評分越高表示瘢痕越嚴(yán)重。其中：瘢痕VSS評分0～3分為很滿意，4～7分為滿意，8～11分為一般，12～15分為不滿意。

（二）手術(shù)療效評定 評定分為以下4級[10,11]：肉眼基本看不出手術(shù)痕跡、膚色和非手術(shù)區(qū)一致為優(yōu)；手術(shù)處遺留線狀瘢痕、不影響美觀、膚色和非手術(shù)區(qū)相近為良；瘢痕較明顯但平整，輕度影響美觀，但優(yōu)于術(shù)前痣的美觀程度為一般；遺留較明顯瘢痕，明顯影響美觀或皮損殘留或復(fù)發(fā)、局部變形為差。

（三）統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)數(shù)據(jù)用率表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組所有病例均取得了較為理想的治療效果。571例病例中，直接切除滿意率為92.20%（390/423），分次切除滿意率為93.33%（28/30），臨近皮瓣轉(zhuǎn)移滿意率為92.00%(46/50)，全厚皮片移植滿意率為83.82%(57/68)，其中8例采用擴(kuò)張器注水治療滿意率為87.50%(7/8)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）。治療的有效率 分 別 為 97.87%(414/423)、93.33%(28/30)、94.00%(37/40)、92.65%(63/68)，其中結(jié)合擴(kuò)張器的手術(shù)有效率為87.50%(7/8)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。直接切除的有效率明顯高于其他，分次切除的有效率及術(shù)后滿意度較大面積的手術(shù)方法如植皮和擴(kuò)張器等均有明顯優(yōu)勢。手術(shù)完成后7-10天，所有創(chuàng)面均I級愈合。經(jīng)過術(shù)后1-3年的臨床隨訪，僅6例復(fù)發(fā)，其中1例藍(lán)痣患者在術(shù)后第兩年出現(xiàn)反復(fù)（經(jīng)手術(shù)切除后尚未見復(fù)發(fā)），余均訴切除干凈，治愈率高達(dá)98.94%，同常規(guī)手術(shù)相比未見復(fù)發(fā)率增加，且術(shù)后瘢痕多不明顯或僅為細(xì)線狀。除5例全厚皮片移植術(shù)后術(shù)區(qū)邊緣瘢痕可見、顏色與周圍組織貼合度欠佳，余患者及其家屬對手術(shù)效果均較為滿意。

表1 四種不同手術(shù)方式切除色素痣的VSS瘢痕評分

表2 四種不同手術(shù)方式切除色素痣的手術(shù)療效評定

3 討 論

黑色素細(xì)胞痣概念中最重要的特征是由黑色素細(xì)胞形成巢狀排列，影響美觀及擔(dān)心腫物增大惡變是患者來就診的兩大主要原因。色素痣的治療方法繁多，但冷凍和化學(xué)腐蝕通常只能破壞表淺部分痣細(xì)胞巢，很難達(dá)真皮，若治療過深則易產(chǎn)生瘢痕；激光治療只能破壞表、真皮交界區(qū)及真皮淺層的痣細(xì)胞巢，而痣細(xì)胞可深達(dá)真皮中下層[12]，所以不能徹底清除痣細(xì)胞。來就診的486例患者中，有22例是多次行激光治療后效果不佳的患者，經(jīng)1-3年的術(shù)后隨訪，僅6例復(fù)發(fā)，余均未見腫物殘留，故手術(shù)切除仍是最徹底的治愈手段。相對而言非手術(shù)治療更適用于：1.顏色較淺的色素痣；2.位置表淺，未突出于皮膚表面；3.色素痣近期無增大，不伴有疼痛瘙癢等不適；4.瘢痕體質(zhì)患者；5.位于關(guān)節(jié)等特殊部位不宜行手術(shù)切除者。

美容手術(shù)切除色素痣除了注意將術(shù)后線狀疤痕隱藏于面部美容單位自然的分界線及面部皺紋線走向中，還可注意以下幾點：①麻藥中的腎上腺素能同時達(dá)到減少淺表術(shù)區(qū)切口微血管出血和延長麻藥作用時間的功效，視野清晰的術(shù)區(qū)和長效的麻醉效果對美容縫合大為有益，但為防止組織缺血壞死，不宜用于末梢循環(huán)部位，如手、足、耳垂等部位；②游離創(chuàng)緣皮下，內(nèi)層用可吸收線減張縫合，促進(jìn)皮膚表面對合平整，早期患者會有切口下質(zhì)硬異物感，但多在三到六個月內(nèi)吸收，持續(xù)的減張作用在一定程度上降低了瘢痕增生變寬的風(fēng)險；③幼兒患者因生長發(fā)育迅速，術(shù)后瘢痕增寬的風(fēng)險大大增加，術(shù)后堅持使用物理療法能很好的預(yù)防瘢痕增寬，優(yōu)化術(shù)后恢復(fù)效果。張力較大的小切口部位術(shù)后可用拉合膠帶減張，面積較大的術(shù)區(qū)術(shù)后半年內(nèi)堅持使用無針縫合器都能很好的防止瘢痕增粗變寬，隨使用時間的延長術(shù)后美容效果也愈佳；④單次切除困難的大面積色素痣通?？蛇x用分次切除、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、植皮等方式，分析術(shù)后的隨訪數(shù)據(jù)可以明顯看出，大面積色素痣分次切除的手術(shù)有效率和患者滿意度均高于局部轉(zhuǎn)移皮瓣，而植皮的患者由于邊緣的縫線痕跡和顏色與周圍組織仍有色差而術(shù)后滿意度欠佳。局部轉(zhuǎn)移皮瓣疤痕延長，周圍組織可能會有牽拉變形，需要術(shù)者的巧妙設(shè)計，適用于面積較小的病例；植皮術(shù)后恢復(fù)效果較不理想，適用于其他手術(shù)難以完成修復(fù)的病例，其中大面積色素痣采用擴(kuò)張器注水治療不失為一個好的選擇；⑤根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果不難看出，即便是在高度懷疑為色素痣的病例中，也存在1.60%的惡性病變可能，而美容切除范圍較小，的確存在惡性病變漏診的風(fēng)險，故手術(shù)需結(jié)合術(shù)者豐富的臨床經(jīng)驗，在高度懷疑為惡性病變的病例中不妨適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大加深切除病灶，雖增加了切口長度，卻因術(shù)后線狀疤痕隱藏于面部美容單位自然的分界線及面部皺紋線走向中而不甚明顯，同時術(shù)后務(wù)必注意完善相關(guān)病理檢查，如切緣有病變累及，術(shù)后注意嚴(yán)格隨訪；⑥術(shù)前了解患者是否是瘢痕體征，拆線后一周到術(shù)后3—6月內(nèi)疤痕藥膏涂抹，囑患者半年內(nèi)防曬。

對皮膚色素痣患者行美容切除能夠取得良好的治療效果，手術(shù)根治率高，復(fù)發(fā)率低，美容效果顯著，能很好的治愈疾病和改善患者的外觀，是色素痣的首選治療方式之一，其良好的術(shù)后恢復(fù)效果使美容切除與縫合技術(shù)在其他臨床手術(shù)的皮膚表面縫合中亦值得廣泛推廣和使用。

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