楊 明，趙 雄

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院燒傷整形外科,浙江 杭州, 310000）

兒童口腔頜面部是最易被動物咬傷的部位，最多見為狗咬傷；而頜面部狗咬傷多需緊急處理，外科醫(yī)生需根據(jù)患兒年齡、受傷部位、咬傷程度、有無皮膚軟組織缺損及神經(jīng)、血管重要組織損傷等進行綜合評估，以制定相應的治療及修復方案，但必須在滿足患兒治療需求的同時，減少狂犬病及破傷風的發(fā)生率。隨著整形美容外科技術(shù)的飛速發(fā)展，人們對頜面部外觀的美容也提出更高的要求，對于頜面部狗咬傷患兒,常需盡早實施傷口清創(chuàng)、縫合術(shù),而急診美容縫合技術(shù)，也越來越多的應用于臨床。因為狂犬病是由狂犬病病毒引起的一種人畜共患傳染性疾病，可防而不可治，病死率極高，全世界每年報告的狂犬病死亡人數(shù)約有5.5萬例。故傳統(tǒng)觀念[1]認為狗咬傷的傷口均應予急診清創(chuàng)后延期縫合或不縫合，定期傷口換藥，以降低狂犬病感染率，但也有研究[2]表明傷口縫合與否，與狂犬病的發(fā)生率無明顯差異。大多數(shù)有關(guān)狗咬傷患者治療的文獻報道均關(guān)注于術(shù)后患者感染率的高低；然而，傷后頜面部的外觀及疤痕修復情況對于頜面部狗咬傷患者來說，也是重要的評判標準之一[3]。本研究收集 2015年2月——2017年8月間我院整形外科救治的24例頜面部狗咬傷患兒的臨床資料，分析、觀察急診美容縫合的治療效果，為臨床頜面部狗咬傷患兒的救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2015年2月～2017年8月期間，整形外科救治的24例頜面部狗咬傷（均無明顯皮膚軟組織缺損）患兒，年齡2～11歲，男15例，女9例，最長受傷時間達14小時，均采用一期清創(chuàng)美容縫合技術(shù)進行修復。患兒臨床多表現(xiàn)為頜面部多處不規(guī)則傷口，且傷口多深及肌層，部分伴有傷口與口腔貫通。

1.2 治療方法

在全身麻醉下，患兒取仰臥位，用肥皂液清洗傷口周圍血跡、涎及污垢，并用5%聚維酮碘溶液—3%雙氧水—生理鹽水反復沖洗傷口3次后，無菌紗布拭干。再用10%聚維酮碘溶液術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾，探查傷口深度及有無重要血管、神經(jīng)損傷，必要時做輔助切口、調(diào)整切口走向、局部設(shè)計皮瓣等，適當擴大創(chuàng)口，以充分暴露深部損傷組織，徹底清除傷口內(nèi)壞死及無生機組織。此后，再次用5%聚維酮碘—3%雙氧水—生理鹽水反復沖洗3-4次，用5-0可吸收線逐層縫合肌層、筋膜層、脂肪層及皮下真皮層，不留死腔，最后用6-0美容線間斷縫合表皮。術(shù)畢，用速奇（醫(yī)用膜）間斷固定縫合口，以減小張力。術(shù)后常規(guī)注射破傷風抗毒素及規(guī)范定期注射狂犬疫苗，并予靜脈給藥抗感染治療7日；術(shù)后傷口換藥1次/隔日，一周拆線，如遇縫合口感染、化膿跡象，換藥1次/日，適當調(diào)整拆線時間。拆線后，局部用疤痕平抗瘢痕治療3-6個月，平均4個月。

1.3 頜面部創(chuàng)傷恢復主要評定指標

（1）：有無合并頜面部畸形；（2）：頜面部形態(tài)是否對稱；（3）：是否合并頜面部功能受限（如張口受限，眼瞼閉合障礙以及抬眉功能受限等）；（4）：創(chuàng)口瘢痕形成情況（瘢痕修復情況依據(jù)溫哥華瘢痕評定量表（VSS）評定[4]，參考指標：瘢痕色澤、厚度、內(nèi)部毛細血管分布及其柔軟度等）。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

24例病例23例甲/Ⅱ愈合，1例乙/Ⅱ愈合。隨訪期間均未發(fā)生狂犬病及破傷風感染病例；術(shù)后第2-7天不同程度發(fā)熱病例18例，通過頭孢菌素抗感染及對癥治療，體溫均降至正常范圍；無明顯發(fā)熱病例6例。術(shù)后隨訪6-12個月，平均8個月，24例均無頜面部畸形、不對稱及功能障礙表現(xiàn)，瘢痕修復情況依據(jù)溫哥華瘢痕評定量表評分：9例0分，4例1分，6例2分，3例3分，1例4分，1例6分。

2.2 典型病例

患兒，男，7歲，系因左側(cè)頜面部被狗咬傷疼痛、流血6小時入院。入院前已于當?shù)胤酪哒咀⑸淇袢∫呙?次，并于唇頰部傷口適量注入狂犬病疫苗后無菌敷料覆蓋固定后轉(zhuǎn)至我院。入院時查體：神志清，一般情況可，生命體征平穩(wěn)，見：左側(cè)唇頰部皮膚軟組織向內(nèi)側(cè)撕脫、翹起，累及左側(cè)上下唇及口角，深及肌層，創(chuàng)口不規(guī)則，創(chuàng)面污染、挫傷嚴重；撕脫皮膚及軟組織顏色紅潤，毛細血管反應可；創(chuàng)面內(nèi)未見明顯活動性出血；余部位未見明顯狗咬傷痕跡。輔助檢查：血常規(guī)未見明顯異常，C-反應蛋白略升高；肝腎功能檢查示：未見異常。診斷：狗咬傷：唇頰部皮膚軟組織撕裂傷。入院后，完善術(shù)前相關(guān)檢查及準備，并予破傷風抗毒素皮試后（-），1500U肌肉注射，急診在全身麻醉下行“左側(cè)唇頰部皮膚軟組織撕脫傷清創(chuàng)美容縫合術(shù)”，術(shù)中充分解剖口輪匝肌斷端及其周圍組織，使斷端對合整齊，并用5-0可吸收線間斷縫合、固定，并適當調(diào)整患側(cè)口角位置使其與健側(cè)對稱；術(shù)后予鋒替新聯(lián)合甲硝唑靜脈抗感染及對癥治療。本地防疫站定期完整注射狂犬病疫苗。術(shù)區(qū)換藥1次/日。術(shù)后1周觀傷口愈合良好，局部無明顯紅腫、熱痛等炎性表現(xiàn)，予以拆線后出院。拆線后第二日，予疤痕平涂抹傷處，2次/日，早晚各一次，定期門診復查，1次/月。術(shù)后三個月門診復查，患兒頜面部無畸形，雙側(cè)口角及頰部對稱，無張口困難，術(shù)區(qū)瘢痕修復情況依據(jù)溫哥華瘢痕評定量表評分為1分。見下圖。

典型病例：術(shù)前、中、后圖片A 術(shù)前表淺創(chuàng)面 B術(shù)前深部創(chuàng)面 C 術(shù)后當時 D 術(shù)后3月

3 討 論

頜面部外傷在日常生活及臨床工作中最為常見，急診外科醫(yī)生主要處理方式是爭取盡早對傷口進行徹底清創(chuàng)后、縫合，主要目的是為了使患者傷口能夠達到一期愈合，但對縫合后傷口外觀、頜面部有無畸形及瘢痕形成情況很少關(guān)注[5]。故，大多數(shù)頜面部外傷患者在術(shù)后較易遺留局部畸形、瘢痕增生明顯，從而嚴重影響患者整體容貌，并造成心理負擔，很多患者及家屬在傷后不久即要求再次進行整形美容手術(shù)修復[6]。普通外科清創(chuàng)縫合術(shù)的主要目的是為了盡早把傷口閉合,不留死腔，以利傷口盡快愈合，然而，對患者后期顏面部外觀、是否繼發(fā)畸形、瘢痕形成及修復情況，卻很少關(guān)注。美容縫合技術(shù)的臨床應用能很好地將患者傷口深部斷裂、毀損以及錯位的組織進行修整，予以解剖復位并妥善固定，從而在很大程度上降低了患者術(shù)后繼發(fā)畸形及功能障礙的發(fā)生率[7]。

眾所周知，被狗咬傷的患者一旦感染狂犬病毒，死亡率幾乎100%。因此，對于狗咬傷患者的傷口，大多數(shù)臨床醫(yī)生由于擔心厭氧菌感染及狂犬病的發(fā)生，主張清創(chuàng)后不縫合，并放置引流條，主要目的是為了使傷口深部壞死液化組織及內(nèi)毒素充分排出體外。傳統(tǒng)觀念往往忽視了體表傷口的感染、預防，有研究指出：在體表傷口的處理與管理中，感染的控制和預防至關(guān)重要[8]。目前，在臨床工作中，對四肢及軀干部狗咬傷患者的傷口是否應該進行一期縫合，還存在巨大爭議；但對頜面部狗咬傷患者，特別是兒童，大多數(shù)學者都認為應該進行一期清創(chuàng)縫合，以減少頜面部繼發(fā)畸形及瘢痕形成的發(fā)生率。同時，也有研究[9]表明，對頜面部狗咬傷患者傷口進行一期清創(chuàng)縫合，不會增加傷口感染率及狂犬病的發(fā)生率。本次研究，是把美容縫合技術(shù)應用于頜面部狗咬傷患兒傷口的處理中；24例頜面部狗咬傷患兒中，其傷口均予以一期清創(chuàng)美容縫合，術(shù)后僅有一例出現(xiàn)傷口感染，另23例患兒均為甲級愈合，且術(shù)后頜面部外觀均無繼發(fā)畸形、功能缺失及容貌缺陷。隨訪中，未發(fā)現(xiàn)破傷風感染及狂犬病感染病例。

美容縫合是整形美容外科的一項重要技術(shù)，需遵循醫(yī)學美學的基本原理及整形外科的基本操作，謹記“有菌觀念，無菌操作”，切口設(shè)計、皮瓣設(shè)計、輔助切口的選擇、及切口走向等都至關(guān)重要，同時采用美容針、美容線、張力適度地縫合，方可達到預期美學修復的效果。對急診開放性創(chuàng)口，傳統(tǒng)修復方式為清創(chuàng)后常規(guī)縫合，主要注重創(chuàng)面的關(guān)閉，而忽略患者預后的美容需求[10]。頜面部長期暴露于外，是審美非常重要的組成部分，一旦受損，通常引起患者及其家屬的恐慌，擔心毀容，留下難看的瘢痕和畸形，為此，越來越多的頜面部外傷患者選擇美容縫合[11]。隨著人們對美的認識和要求，頜面部美容縫合逐漸成為趨勢[12]。美容縫合技術(shù)是處理頜面部皮膚軟組織損傷的最佳選擇，不僅能使創(chuàng)口內(nèi)深部組織達到解剖復位及皮膚切口接近正常形態(tài)的效果，從而獲得較為完美的容顏效果，還可以極大地減少患者及家屬的心理陰影[13]。

4 結(jié) 論

綜上所述, 對于頜面部狗咬傷患兒, 應用美容縫合技術(shù)能夠更好的對患兒頜面部創(chuàng)口深部損傷組織及皮膚進行修復，不會增加患兒術(shù)后傷口感染率及狂犬病的發(fā)生率，術(shù)后瘢痕殘留情況較少，從而降低了頜面部畸形、功能缺失及容貌缺陷的發(fā)生率，明顯增加患者及其家屬的滿意度，且有效調(diào)節(jié)了患兒因面部缺陷造成的心理陰影及自卑感，值得臨床推廣和應用。

[1] Fleisher GR. The management of bite wounds [J]. New England J Med ,1999,340:138-140

[2] Chaudhry MA. Macnamara AF. Clark S. Is the management of dog bite wounds evidence based?Apostal survey and review of the literature[J].Europe an J Emergency Med ,2004,1111:313-317

[3] Dwyer JP. Douglas TS. Van As AB. Dog bite injuries in children – a review of data from a South African paediatric trauma unit [J] . South African Med,2007,97:597-600

[4] Zanier E. Bordoni B. A multidisciplinary approach to Scara: a narrative review[J]. J Multidiscip Health,2015,12（8）:359-363

[5] 張希良.頜面軟組織外傷的急診美容處理[J] .中國醫(yī)藥指南,2015,22(23):179.

[6] 周明,安杏星,孫同祖,等.整形清創(chuàng)美容縫合術(shù)處理面部外傷的研究[J].中國美容醫(yī)學,2015,23(14):7-9.

[7] 郭群,肖鴻,邱煒,等.整形外科技術(shù)在急診外傷縫合中的應用體會[J].中國傷殘醫(yī)學，2014,23（2）:87-88.

[8] Brudvik C. Tariq H. Bernard shaw SV. etal.Infections in traumatic wounds sutured at a Norwegian Accident and Emergency Department [J]. Tidsskr Nor Laegeforen,2015,135(8):759-762

[9] 張振波，趙聰，王雷，等．口腔頜面部狗咬傷患者一期縫合與延期縫合的療效比較[J]．吉林大學學報，2016，42(6)：1207-1210．

[10] 劉恒鑫，王師平，馬顯杰，等.急診創(chuàng)傷早期美容修復[J].中國美容整形外科雜志，2014,25（1）：32-35.

[11] 李彥儒.腹壁豎切口美容縫合在婦科手術(shù)中的應用[J].中國醫(yī)療美容，2014,4（3）：24-25.

[12] 李曉格，王紅霞，黃書鵬，等.美容縫合技術(shù)在五官急診外傷修復與重建中的應用[J].局部手術(shù)學雜志，2015,24（3）:285-287.

[13] 黃曉嵐，蔡茂季.整形美容外科技術(shù)在小兒面部外傷急診中的應用[J]. 中國美容醫(yī)學，2015,24（23）：13-14.