冀麗帆等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.86

摘要 目的：探討心房顫動患者行左心耳封堵術(shù)的圍手術(shù)期護理。方法：對20例行左心耳封堵術(shù)的心房顫動患者給予術(shù)前指導(dǎo)、心理支持和充分準(zhǔn)備；術(shù)后加強監(jiān)護、并發(fā)癥的觀察及護理；出院前做好健康指導(dǎo)。結(jié)果：20例患者手術(shù)均取得成功，術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：做好房顫患者行左心耳封堵術(shù)的圍手術(shù)期護理，是保證患者配合治療和手術(shù)成功的前提。

關(guān)鍵詞 心房顫動；左心耳封堵術(shù)；圍術(shù)期護理

心房顫動是臨床上常見的心律失常，心房顫動總發(fā)生率0.4%～2%，且隨著年齡增長而增加，至>80歲則30%。對心房顫動患者危害最大的并發(fā)癥是血栓栓塞，其中以腦卒中最為常見。約90%的非瓣膜性房顫患者血栓源自左心耳，因此封閉左心耳預(yù)防房顫血栓栓塞具有重要的臨床意義。

資料與方法

20例患者中，男12例，女8例；年齡55～79歲，平均69.5歲；其中陣發(fā)性房顫14例，持續(xù)性房顫6例；病史2～10年。

手術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)：①有反復(fù)房顫發(fā)作，≥2次為心電圖或動態(tài)心電圖證實者。②心功能Ⅰ～Ⅱ級。③需長期口服華法林等抗凝藥物。

手術(shù)方法：患者取仰臥位，靜脈復(fù)合全身麻醉下實施介入治療，行一側(cè)股靜脈經(jīng)皮穿刺，建立通道。透視下經(jīng)股靜脈將壓縮的封堵器送至左心耳的開口處，釋放封堵器，隔離左心房與左心耳的內(nèi)腔。護理方法如下。

術(shù)前護理：①完善各項實驗室檢查：血常規(guī)、生化、凝血功能、心肌標(biāo)志物等；做心電圖、胸部X線、經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE），TEE檢查主要是確認(rèn)左心房及左心耳有無血栓形成并了解左心耳的形態(tài)及大小以利于準(zhǔn)備合適的封堵器。②因手術(shù)在全麻下進行，故術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。若有活動性假牙，需在術(shù)前取下。術(shù)前訓(xùn)練患者床上大小便。③術(shù)前2 d開始停用華法林，予克賽抗凝治療。④心理護理：目前選擇做左心耳封堵術(shù)的人群大多屬血栓栓塞的高危人群，但同時又有抗凝治療出血的高風(fēng)險或?qū)鼓幬镆缽男员容^差的人群，往往對此治療抱有極大希望。但由于本法是一項介入新技術(shù)，費用相對較高、開展例數(shù)并不多，故又心存疑慮。所以術(shù)前應(yīng)對患者詳細講解左心耳封堵術(shù)手術(shù)原理、手術(shù)途徑、配合方法及注意事項，讓患者及家屬對該技術(shù)有認(rèn)同感，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑤送手術(shù)前檢查手腕帶、帶齊術(shù)中用藥、查看手術(shù)同意書及手術(shù)費用，測量心率、血壓、體溫、體重并做好登記。

術(shù)后護理：①嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)后導(dǎo)管室留觀至清醒后拔除氣管插管，返回病房，予去枕平臥位，予中流量給氧及心電監(jiān)護≥24 h，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，每班昕≥1次心臟有無雜音，認(rèn)真聽取患者主訴。②術(shù)側(cè)肢體制動12 h，24 h后無并發(fā)癥可正?；顒?。注意觀察穿刺部位有無滲血、血腫。③并發(fā)癥的觀察：a.心包積液、心包填塞觀察：嚴(yán)密觀察患者的意識、面色、生命體征，如果患者突發(fā)呼吸困難、煩躁、胸悶、意識模糊或喪失，心率、血壓快速下降，應(yīng)警惕急性心包填塞發(fā)生，需立即報告醫(yī)生行床邊超聲心動圖檢查，及時協(xié)助心包穿刺引流。b.腦卒中、封堵器脫落栓塞、封堵器血栓形成：觀察患者意識、肢體感覺及活動度等，重視患者主訴，一旦發(fā)現(xiàn)，立即協(xié)助處理。④完全清醒6 h后先少量飲水，無嗆咳方可進食。⑤用藥護理：左心房內(nèi)皮細胞會在封堵器表面爬行，6～8周后形成新的內(nèi)皮，以達到預(yù)防封堵器表面血栓形成；新內(nèi)皮在沒有完全覆蓋封堵器表面前，血小板易在封堵器周圍及血管內(nèi)膜損傷處聚集，形成血栓，或在封堵口部殘留縫隙處形成血栓，血栓脫落易導(dǎo)致栓塞。為了預(yù)防封堵器血栓形成，術(shù)后4 h若無其他并發(fā)癥可予克賽4 000 IU皮下注射，12 h肷，持續(xù)3 d。術(shù)后繼續(xù)服用抗凝藥45 d，監(jiān)測出凝血維持INR在2.0～3.0。術(shù)后1個月做超聲心動圖復(fù)查，若左心耳封堵完全或器械周圍殘腔血流流速<5 mm，則停用抗凝藥物，改用雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林和氯吡格雷）。6個月后停用氯吡格雷，但需繼續(xù)長期服用阿司匹林。若冠心病患者仍雙聯(lián)抗血小板。責(zé)任護士在患者出院前詳細向患者講解抗凝藥物治療的目的、重要性和使用藥物注意事項，避免患者自行停藥，取得患者及家屬的配合。⑥術(shù)后48 h經(jīng)胸超聲心動圖檢查是否有血栓形成，及封堵器是否脫落?；颊叱鲈汉?、3、6個月及1年復(fù)查超聲心動圖，了解封堵器表面有無血栓形成和封堵器有無移位。

結(jié)果

20例患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

討論

心房顫動是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。它幾乎見于所有的器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病中也可發(fā)生。本病可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心力衰竭和動脈栓塞，嚴(yán)重威脅人群健康。臨床上根據(jù)房顫的發(fā)作特點，將房顫分為陣發(fā)性心房顫動（心房顫動發(fā)生時間<7 h，常<24 h，可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律）、持續(xù)性心房顫動（心房顫動發(fā)生時間>2 d，多需電轉(zhuǎn)復(fù)或藥物轉(zhuǎn)復(fù)）和永久性心房顫動（不可能轉(zhuǎn)為竇性心律）。

隨著介入心臟病學(xué)的發(fā)展及對左心耳認(rèn)識的深入，經(jīng)皮左心耳封堵逐漸用于預(yù)防心房顫動血栓栓塞。在護理工作中努力加強新技術(shù)的學(xué)習(xí)，提高護理質(zhì)量。對此類手術(shù)，筆者的護理經(jīng)驗是術(shù)前做好患者血栓篩查、重視心理護理，使患者充滿信心地迎接手術(shù)，醫(yī)護人員充分準(zhǔn)備以確保手術(shù)安全，術(shù)后嚴(yán)密病情觀察變化，注重抗凝治療、心包填塞的觀察和護理，同時做好出院指導(dǎo)，定期隨訪，促進患者康復(fù)。endprint