劉艷君+劉時(shí)璋

摘 要：大骨節(jié)病發(fā)病越早，癥狀和體征愈著；典型表現(xiàn)為身材矮小和四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱發(fā)病，特別是負(fù)重關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。現(xiàn)病區(qū)成年人踝關(guān)節(jié)大骨節(jié)病臨床癥狀逐漸表現(xiàn)出來(lái)，嚴(yán)重影響患者的生活，大多臨床醫(yī)師對(duì)踝關(guān)節(jié)大骨節(jié)病認(rèn)識(shí)不夠全面，在臨床診治中容易漏診、誤診。現(xiàn)本文針對(duì)踝關(guān)節(jié)大骨節(jié)的病因、影像學(xué)改變及鑒別診斷作一綜述。

關(guān)鍵詞：大骨節(jié)?。货钻P(guān)節(jié)；影像表現(xiàn)

中圖分類號(hào)：R684.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.015

文章編號(hào)：1006-1959（2018）01-0038-05

Research Progress on Major Anklebone Bone Nodal Disease

LIU Yan-jun1，LIU Shi-zhang2

（1.Xi'an Medical College，Xi'an 710068，Shaanxi，China；

2.Department of Orthopedics，Shaanxi Provincial People's Hospital，Xi'an 710068， Shaanxi，China）

Abstract：Kashin-Beck disease incidence of earlier，more symptoms and signs；typical short stature and limb symmetry in the incidence，especially in heavily loaded joints such as the knee and ankle joints.The adults ward ankle KBD clinical symptoms gradually appear，seriously affect the patient's life，most clinicians lack of comprehensive understanding of the ankle Kashin Beck disease，easily missed diagnosis，misdiagnosis in clinical diagnosis and treatment.This article aimed at the causes of ankle kaschinbeck disease，imaging changes and differential diagnosis are reviewed.

Key words：Kaschin-Beck disease；Ankle joint；Imaging manifestations

大骨節(jié)病（kashin-beck disease， KBD） 是一種好發(fā)于兒童和青少年的以關(guān)節(jié)軟骨變性、壞死為主要病變的慢性地方性、變形性骨關(guān)節(jié)疾病。在該病晚期， 繼關(guān)節(jié)軟骨變性、壞死而出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍代償性軟骨及骨質(zhì)增生， 使關(guān)節(jié)周徑顯著增粗變形， 故我國(guó)稱之為大骨節(jié)病[1]。本病起初由俄國(guó)醫(yī)師Kashin 和Beck 先后報(bào)道， 因而又稱Kashin-Beck病。大骨節(jié)病主要分布在西伯利亞?wèn)|南部、西藏、蒙古、中國(guó)北部、朝鮮等這一狹長(zhǎng)地帶[2]。大骨病主要侵犯生長(zhǎng)期的兒童和青少年，成人大骨節(jié)病是兒童期大骨節(jié)病的后遺骨關(guān)節(jié)病[3]。大骨節(jié)病發(fā)病越早，癥狀和體征愈著；典型表現(xiàn)為身材矮小和四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱發(fā)病，特別是負(fù)重關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)[4]。大骨節(jié)病的主要病理機(jī)制為骺板軟骨和關(guān)節(jié)軟骨的變性與壞死，導(dǎo)致干骺早閉、骨斷膨大、變形[3-4]。全身各骨都可以發(fā)生變性、壞死，其病理改變主要有兩種改變，一種為原發(fā)病理改變，即在骨發(fā)育期中，骺軟骨、骺板軟骨和關(guān)節(jié)軟骨的多發(fā)對(duì)稱性變性、壞死，包括軟骨細(xì)胞改變萎縮、變性、壞死，此屬于軟骨營(yíng)養(yǎng)不良性變化，即軟骨退行變；另一種為繼發(fā)病理改變，即為軟骨壞死后的繼發(fā)修復(fù)改變，包括壞死病灶區(qū)的成骨障礙、壞死病灶周圍存活的軟骨細(xì)胞增生，可形成大的軟骨細(xì)胞團(tuán)，以及壞死灶內(nèi)壞死物質(zhì)的吸收、清除、機(jī)化、鈣化、和骨化[3，5]。既往許多研究已經(jīng)對(duì)KBD 好發(fā)部位（上肢、手指、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）的X片改變進(jìn)行詳細(xì)報(bào)道[6-8]，但關(guān)于踝關(guān)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)方面的系統(tǒng)報(bào)道較少，而大多臨床醫(yī)師對(duì)踝關(guān)節(jié)大骨節(jié)病的影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不夠全面，在臨床診治中容易漏診、誤診。本文就大骨節(jié)病的病因、踝關(guān)節(jié)大骨節(jié)病的影像學(xué)表現(xiàn)及其鑒別診斷，做以下論述。

1病因?qū)W

雖然關(guān)于大骨節(jié)病大部分病理生理性質(zhì)已知，但是病因仍不明確[9]。該疾病通常被認(rèn)為與多種因素（如環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、免疫、基因、感染等）有關(guān)[10-11]，然而臨床大骨節(jié)病不僅是一種地方病，同時(shí)也是許多其他非流行因素綜合作用的結(jié)果，其中包含年齡、生物力學(xué)改變、關(guān)節(jié)損傷和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎[12]。

1.1微量元素的缺乏 硒是人體內(nèi)必需的營(yíng)養(yǎng)元素之一， 參與體內(nèi)多種代謝生理活動(dòng)，隨著對(duì)大骨節(jié)病的發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究， 發(fā)現(xiàn)硒在大骨節(jié)病發(fā)病中起著重要作用。劉玲等[13]對(duì)四川阿壩州大骨節(jié)病病區(qū)居民的各種元素?cái)z入水平進(jìn)行多階段隨機(jī)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病區(qū)村和非病區(qū)村多種微量元素的人均日攝入量低于國(guó)家推薦標(biāo)準(zhǔn)或者適宜攝入量。王權(quán)等[14]對(duì)KBD病區(qū)及非病區(qū)外環(huán)境中硒元素的差異及健康人與大骨節(jié)病患者體內(nèi)硒元素代謝情況的差異進(jìn)行Meta分析，剔除異質(zhì)性較大的數(shù)據(jù)后，結(jié)果表明大骨節(jié)病區(qū)的飲水、土壤、小麥、玉米等中的硒含量低于非病區(qū)；病區(qū)患者的全血、血清、尿及毛發(fā)中硒水平均低于病區(qū)健康人。謝龍等[15]對(duì)西安市多個(gè)大骨節(jié)病歷史病區(qū)127個(gè)村7歲以上人群開展大骨節(jié)病病區(qū)調(diào)查，同時(shí)對(duì)病區(qū)與非病區(qū)外環(huán)境的硒水平與大骨節(jié)病的關(guān)系進(jìn)行分析，相關(guān)分析顯示西安市大骨節(jié)病病區(qū)土壤和小麥硒含量比非病區(qū)的低，不同病區(qū)之間外環(huán)境硒含量也有差異；病情越重，外環(huán)境硒含量越低，且小麥和土壤硒含量與大骨節(jié)病患病呈負(fù)相關(guān)，玉米硒含量與大骨節(jié)病患病無(wú)關(guān)。因此，硒元素的缺乏被認(rèn)為是大骨節(jié)病的重要環(huán)境危險(xiǎn)因素，同時(shí)硒補(bǔ)充劑的應(yīng)用使大骨節(jié)病得防治取得了較為理想的效果[16]，這些都有力地證明了大骨節(jié)病與微量元素硒的缺乏有必然聯(lián)系。endprint

1.2食物真菌毒素污染 研究發(fā)現(xiàn)與KBD發(fā)病有關(guān)系的真菌毒素有T-2毒素、雪腐鐮刀菌烯醇（NIV）毒素、脫氧雪腐鐮刀菌烯醇（DON）毒素、串珠鐮刀菌素（MON）毒素、丁烯酸內(nèi)酯（BUT）毒素[17]。Guan等[18]通過(guò)建立低硒條件下T-2毒素中毒大鼠KBD動(dòng)物模型觀察大鼠關(guān)節(jié)軟骨病理發(fā)現(xiàn)，低硒加T-2毒素組大鼠在骨質(zhì)交界處的軟骨組織中可見深層片狀壞死，關(guān)節(jié)軟骨壞死灶近骨緣可出現(xiàn)數(shù)層重疊的波紋狀鈣化線，鈣化線下肥大細(xì)胞數(shù)量減少甚至消失，鈣化線上下細(xì)胞排列紊亂。Yang HJ等[19]研究發(fā)現(xiàn)T-2毒素在缺硒狀態(tài)下能誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞的凋亡。何穎等[20]通過(guò)T-2毒素和T-2毒素+硒分別作用于ITS（常規(guī)培養(yǎng)基含1%ITS）誘導(dǎo)的鼠軟骨前體細(xì)胞系A(chǔ)TDC5細(xì)胞來(lái)測(cè)T-2毒素和硒對(duì)軟骨不同分化層細(xì)胞增殖的影響，發(fā)現(xiàn)當(dāng)ITS誘導(dǎo)21 d后，ATDC5細(xì)胞對(duì)T-2毒素的敏感性低于其他不同分化層細(xì)胞，加硒后對(duì)T-2毒素的敏感性仍低于其他不同分化層細(xì)胞；該實(shí)驗(yàn)提示T-2毒素極有可能通過(guò)血液進(jìn)人骨髓等途徑后進(jìn)入軟骨深層，從而使深層細(xì)胞首先發(fā)生壞死，同時(shí)為大骨節(jié)病軟骨層壞死的機(jī)制提供了新的線索。李錦等[21]研究表明：NIV毒素作用于入骨細(xì)胞后對(duì)軟骨細(xì)胞骨架蛋白的結(jié)構(gòu)和分布均有明顯的改變，隨著毒素濃度的升高，到中、高濃度時(shí)（0.2 μg/ml、0.4 μg/ml），軟骨細(xì)胞骨架蛋白將出現(xiàn)不可逆的改變，在HE染色下可看到有軟骨細(xì)胞的壞死。

1.3飲用水有機(jī)物中毒 飲用水有機(jī)物中毒是指病區(qū)飲用水被植物分解殘骸腐殖酸污染從而導(dǎo)致人體發(fā)生的一種慢性中毒性疾病。調(diào)查研究表明，病區(qū)飲用水中腐殖質(zhì)酸含量較非病區(qū)高[22]。腐殖酸對(duì)軟骨中Ⅱ型膠原蛋白的直接損傷作用，能干擾軟骨細(xì)胞中膠原蛋白的合成，同時(shí)還影響蛋白多糖的合成和分泌，抑制半乳糖基羥化糖基化轉(zhuǎn)移酶的活性，干擾膠原細(xì)胞的翻譯后修飾過(guò)程，最終導(dǎo)致軟骨的營(yíng)養(yǎng)不良， 引起過(guò)早的萎縮、退變[23]。

1.4基因Kenjiro I[24] 研究表明，大骨節(jié)病與染色體短串聯(lián)重復(fù)序列的變異體有關(guān)。另外有研究發(fā)現(xiàn)，大骨節(jié)病軟骨細(xì)胞的損害與多個(gè)基因通路和細(xì)胞轉(zhuǎn)導(dǎo)信號(hào)的異常有關(guān)；且大骨節(jié)病區(qū)患者的D12S1638和D12S367 等位基因分布與病區(qū)非大骨節(jié)病患者和非病區(qū)正常人有明顯差異[25]。Yang Z等[26]通過(guò)對(duì)6個(gè)家庭中均患有大骨節(jié)病的19人的基因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，HLA-DRB1和CD2AP基因是大骨節(jié)病的易感基因。Zhang F 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，ABI3BP基因是KBD的新型易感基因。王卓偉[28]等對(duì)大骨節(jié)病差異表達(dá)基因PAPSS2在MC3T3-E1細(xì)胞成骨樣分化過(guò)程中的表達(dá)及其對(duì)堿性磷酸酶（ALP）活性和細(xì)胞礦化的影響進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，PAPSS2可調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞ALP活性和細(xì)胞礦化作用，其異常表達(dá)可能會(huì)導(dǎo)致大骨節(jié)病骨骼病變。Shi等[29]通過(guò)對(duì)274例KBD患者和248例對(duì)照組人群COL9A1、COL9A2、COL9A3基因單核苷酸多態(tài)性（SNP）進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)COL9A1基因的rs6910140多態(tài)性與KBD顯著相關(guān)，說(shuō)明COL9A1基因在KBD發(fā)展中有重要作用。

1.5炎癥反應(yīng) 長(zhǎng)期流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，KBD是一種非炎癥性疾病，但有研究者在大骨節(jié)患者的關(guān)節(jié)滑液[30-32]和血清[33-35]中發(fā)現(xiàn)了炎癥因子。Sokolove J L[36]等研究表明，大骨節(jié)病是軟骨細(xì)胞凋亡、軟骨損傷、衰老和免疫反應(yīng)的共同作用的結(jié)果，與骨關(guān)節(jié)炎相似，炎癥在大骨節(jié)病的進(jìn)展中起著推動(dòng)作用。Jing Han[12]等認(rèn)為，了解大骨節(jié)病不僅是一種地方病，也是一種炎癥性疾病，這可以幫助我們了解大骨節(jié)病在發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中炎癥反應(yīng)的作用，同時(shí)并尋求一種可能的解釋來(lái)說(shuō)明在大骨節(jié)病進(jìn)展中的環(huán)境因素和環(huán)境應(yīng)答基因及蛋白質(zhì)表達(dá)之間的相互作用。

2踝關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)

成人大骨節(jié)病是兒童期大骨節(jié)病的后遺骨關(guān)節(jié)病，踝關(guān)節(jié)大骨節(jié)病的診斷主要依據(jù)X 線檢查，其X 線片有如下表現(xiàn)。

2.1脛骨遠(yuǎn)端 患者因兒童時(shí)期多有脛骨干骺端肥大、囊變、邊緣硬化，凹陷等改變，到成人發(fā)病時(shí)一般有脛骨遠(yuǎn)端粗大、骨贅形成，前后徑増寬呈號(hào)角征或煙囪征，脛距關(guān)節(jié)邊緣硬化、關(guān)節(jié)面模糊、關(guān)節(jié)間隙模糊（最常見）、變窄、消失[37-39]。

2.2距骨 一般改變?yōu)轶w積小而密度増高不均，距骨滑車硬化、低平、塌陷、甚至畸形、關(guān)節(jié)面硬化并凸凹不平，距骨頸縮短、距骨頭上翹[3，37-40]。

2.3跟骨 一般改變?yōu)橛不?、畸形、短縮、嚴(yán)重短縮、載距突變淺甚至消失，跟骨角變小，跟骨結(jié)節(jié)向跟骨后端移位，跟距關(guān)節(jié)間隙模糊（最常見）、變窄、消失，跟骨長(zhǎng)度、長(zhǎng)度與高度比率均變小，且長(zhǎng)度、長(zhǎng)度與高度比率的改變有臨床意義[37，40，41]。Zeng Yi[37]等通過(guò)對(duì)跟骨長(zhǎng)度、高度、長(zhǎng)度與高度比率、結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角、前角、跖角的測(cè)量并與疫區(qū)正常人相比發(fā)現(xiàn)跟骨長(zhǎng)度、長(zhǎng)度與高度比率改變有臨床意義，而跟骨高度、結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角、前角、跖角的改變無(wú)臨床意義。

2.4足舟骨 一般改變?yōu)橛不⒛易?、畸形，舟狀改變、皮質(zhì)變薄、前后徑縮短，足弓變小、扁平；舟距關(guān)節(jié)邊緣硬化、骨刺形成，舟距關(guān)節(jié)間隙減小甚至消失[3，37，38，41]。

踝關(guān)節(jié)的X線片改變雖然有以上多種表現(xiàn)，許多臨床影像學(xué)資料表明距骨短小、凹陷、畸形，跟骨短縮畸形，足弓扁平，脛骨遠(yuǎn)端前后徑延長(zhǎng)畸形可認(rèn)為是KBD病踝關(guān)節(jié)X片的特征性改變[37，41]，這些特征性改變對(duì)踝關(guān)節(jié)大骨節(jié)病的診斷起決定性作用。

3鑒別診斷

在X線片上，成人大骨節(jié)病踝關(guān)節(jié)部病變需與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)陳舊骨折并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)、距骨缺血性壞死、神經(jīng)性關(guān)節(jié)病相鑒別。

3.1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)，中晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者踝關(guān)節(jié)X 線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下小囊腫樣骨破壞、邊緣侵蝕性骨破壞及關(guān)節(jié)半脫位等；而成人大骨節(jié)病患者無(wú)明顯的骨質(zhì)疏松，脛距骨關(guān)節(jié)面硬化，且有骨端增大，脛骨遠(yuǎn)端粗大、骨贅形成，前后徑増寬呈號(hào)角征或煙囪征，脛距關(guān)節(jié)邊緣硬化、關(guān)節(jié)間隙模糊、變窄、消失，再結(jié)合類風(fēng)濕因子等實(shí)驗(yàn)室檢查即可鑒別[42]。endprint

3.2踝關(guān)節(jié)陳舊骨折并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 踝關(guān)節(jié)陳舊骨折并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者跟骨骨折后畸形愈合導(dǎo)致跟骨明顯變短，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致脛骨下端粗大，與踝關(guān)節(jié)大骨節(jié)病相似，但距骨形態(tài)改變不明顯，無(wú)大骨節(jié)病的距骨滑車硬化、低平、塌陷、甚至畸形、關(guān)節(jié)面硬化并凸凹不平，距骨頸縮短、距骨頭上翹，足弓扁平及跟骨角變小等特征性影像學(xué)表現(xiàn)；另踝關(guān)節(jié)陳舊骨折并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎多有外傷病史，X 線片可見其足部多發(fā)跖骨陳舊骨折骨性愈合表現(xiàn)，創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者因創(chuàng)傷原因，大多數(shù)是非對(duì)稱性且臨床癥狀比較明顯。

3.3缺血性距骨壞死 缺血性距骨壞死患者一般都有長(zhǎng)期服用激素或外傷的病史[1]，同時(shí)缺血性距骨壞死患者的跟骨長(zhǎng)度、跟骨高度、距骨長(zhǎng)度均明顯大于踝關(guān)節(jié)大骨節(jié)病患者，且大骨節(jié)病患者的正位X 線片測(cè)量的踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端膨大率明顯高于缺血性距骨壞死患者[43]，因此，可通過(guò)仔細(xì)閱讀X 線片并詳細(xì)詢問(wèn)病史可鑒別。

4總結(jié)

在臨床中遇到因踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限的患者時(shí)，在詳細(xì)詢問(wèn)病史的同時(shí)，若X線片出現(xiàn)以下特征性改變：脛骨遠(yuǎn)端粗大，脛距關(guān)節(jié)、舟距關(guān)節(jié)邊緣硬化、骨贅形成，距骨滑車低平、塌陷畸形、頸部縮短、頭部上翹，跟骨短縮、載距突變淺甚至消失、跟骨角變小，則該患者可診斷為大骨節(jié)病。

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收稿日期：2017-5-7；修回日期：2017-6-14

編輯/李樺e(cuò)ndprint