劉鳴江，陳亞軍（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院手外科，湖南衡陽421000）

在手部開放性損傷中，指端缺損最為常見，主要為甲床根部以遠(yuǎn)及指腹、甲床、指骨的損傷，指骨外露。指端損傷的治療需要盡量保留手指長(zhǎng)度，恢復(fù)指端感覺、外觀及活動(dòng)功能和耐磨程度，目前，在治療指端缺損治療方案中選擇各種皮瓣居多[1]。臨床上常采用腹部帶蒂皮瓣或游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)，但腹部皮瓣較厚，影響美觀，同時(shí)需要長(zhǎng)期制動(dòng)；而游離皮瓣需要吻合血管，操作不當(dāng)易發(fā)生血管危象，導(dǎo)致皮瓣壞死，影響手術(shù)治療效果。本院手外科收治的指端缺損患者采用帶雙側(cè)血管神經(jīng)束V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)指端缺損，恢復(fù)效果好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2017年6月本科收治的指端缺損患者40例（40指），臨床主要表現(xiàn)為指端皮膚缺損、甲床部分缺損、指骨部分缺損或指骨外露等癥狀。其中男26例，女14例；年齡22～56歲，平均（35.8±5.2）歲；損傷部位：拇指5指，食指3指，中指22指，環(huán)指10指。損傷來源：擠壓傷9例，切割傷15例，電鋸傷16例。損傷類型：斜形缺損13例，橫斷缺損27例，缺損面積介于1.2～2.1 cm2，有骨外露。所有患者均在受傷后8 h內(nèi)來本院手外科診治，損傷患指不能直接縫合，缺乏斷指再植條件，但又要求盡可能保留傷指長(zhǎng)度。按患者要求考慮安全、經(jīng)濟(jì)、減少創(chuàng)傷、術(shù)后預(yù)后等，本科均采用帶雙側(cè)血管神經(jīng)束V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用指根部神經(jīng)阻滯麻醉，患肢外展，使用大量過氧化氫、生理鹽水、氯己定反復(fù)沖洗創(chuàng)面，常規(guī)消毒，指根部予以皮片結(jié)扎再止血，修剪除污染和壞死皮膚及組織，清創(chuàng)完畢。應(yīng)用過氧化氫、生理鹽水、氯己定反復(fù)沖洗創(chuàng)面，使用咬骨鉗咬平指骨，并用骨挫挫平指骨末端，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)帶血管神經(jīng)束指腹“V-Y”皮瓣，自手指?jìng)?cè)方中點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)指橫紋處向甲溝側(cè)緣做背側(cè)切線，皮膚遠(yuǎn)端寬度與手指殘端側(cè)面同寬，做“V”形切線，在缺損指端側(cè)方形成一個(gè)“V”形皮瓣；將皮瓣背側(cè)沿指骨骨膜和指屈肌腱淺層向近端游離至遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）平面，指動(dòng)脈及神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)，兩側(cè)均需同樣處理使“V”形切線形成“Y”形縫合，在兩側(cè)指神經(jīng)、動(dòng)脈縫合時(shí)張力不宜過大，以免影響皮瓣血運(yùn)，縫合皮瓣及供區(qū)，觀察血運(yùn)，在血運(yùn)良好情況下，對(duì)傷口進(jìn)行常規(guī)包扎。術(shù)后常規(guī)使用抗生素48 h，15 d后傷口拆線，并積極進(jìn)行患指功能鍛煉。

術(shù)后保持傷口敷料干潔，注意患肢體位，防止皮瓣受壓，局部溫度適宜，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行指關(guān)節(jié)鍛煉，并密切觀察皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)、指體腫脹程度，有異常情況及時(shí)處理。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察修復(fù)后指端的外形、感覺、皮瓣耐寒及耐磨程度和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定手術(shù)療效。術(shù)后隨訪6～20個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 40例患者皮瓣成活率為100%，療效滿意。40例患者經(jīng)手術(shù)后，優(yōu)35例，良4例，可l例，優(yōu)良率達(dá)97.5%。無術(shù)后血循環(huán)危象和感染，未出現(xiàn)壞死及水泡，畸形發(fā)生率（5%）明顯降低，隨訪6～20個(gè)月。

典型病例：女，34歲，因“機(jī)器砸傷致左手拇指疼痛、流血 5 h”入院（圖 1）。

2.2 術(shù)后術(shù)指功能恢復(fù)情況

2.2.1 指端外形 40指創(chuàng)面覆蓋充分，皮瓣血運(yùn)好，術(shù)后患指外觀良好，患者滿意。不管是選擇島狀筋膜皮瓣、骨間背皮瓣、靜脈皮瓣修復(fù)，修復(fù)指端缺損的外觀均欠佳，所以，作者采用雙側(cè)血管神經(jīng)束V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)指端缺損，皮瓣與受區(qū)周圍的皮膚膚色、質(zhì)地相同。

圖1 典型病例的皮瓣修復(fù)指端缺損情況

2.2.2 感覺 40指皮瓣感覺接近正常，兩點(diǎn)分辨覺均在正常范圍。皮瓣修復(fù)指端術(shù)后造成功能障礙，感覺恢復(fù)欠佳是主要原因之一。本組采用帶雙側(cè)血管神經(jīng)束V-Y推進(jìn)皮瓣設(shè)計(jì)為大部分指腹推進(jìn)，攜帶指神經(jīng)束，不會(huì)破壞皮膚的感覺神經(jīng)末梢，能夠完整保留指腹皮膚的感覺。術(shù)后給予相應(yīng)的感覺訓(xùn)練，后期指腹感覺恢復(fù)良好。

2.2.3 耐寒及耐磨程度 90%以上皮瓣能耐寒冷，冬天皮溫接近正常。

2.2.4 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 皮瓣推進(jìn)后近側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）和PIP有不同程度屈曲。術(shù)后結(jié)合功能鍛煉及外固定支具牽引，術(shù)后1個(gè)月40指關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，2指 DIP屈曲 10°，1指 PIP屈曲20°。

3 討 論

臨床上指端缺損比較常見，修復(fù)方法多種多樣[3-4]，通常修復(fù)指端缺損多通過指體殘修、島狀筋膜皮瓣、骨間背皮瓣、靜脈皮瓣修復(fù)，以上術(shù)式可能出現(xiàn)指體短縮、指端臃腫、創(chuàng)傷大、感覺形態(tài)差、感染風(fēng)險(xiǎn)大，甚至一些患者需要截指，存在不同的缺陷。作者采用帶雙側(cè)血管神經(jīng)束V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損，可以在一定程度上彌補(bǔ)以上修復(fù)方式的不足，在臨床上取得了較好的療效[5-8]。

3.1 皮瓣的選擇 對(duì)于指端（甲床、指骨、指腹皮膚軟組織）缺損的患者，結(jié)合患指受傷平面、患者的要求、甲床的缺損程度等綜合考慮，以選擇適合的皮瓣修復(fù)。本組病例大部分為甲床部分存在且指骨外露，指端缺損長(zhǎng)度小于2 cm或有保留手指長(zhǎng)度要求的患者。選用帶雙側(cè)血管神經(jīng)束V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)指端缺損，由于該皮瓣攜帶指神經(jīng)血管束，充分的松解增大了推進(jìn)的范圍[9-11]。

3.2 本術(shù)式中皮瓣的優(yōu)點(diǎn) （1）帶雙側(cè)血管神經(jīng)束V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)充分利用了創(chuàng)面周圍皮膚的松弛度，皮瓣推進(jìn)范圍可達(dá)1.5～2.2 cm2，對(duì)于缺損長(zhǎng)度小于2.0 cm的患指均可滿意覆蓋。（2）皮瓣攜帶雙側(cè)指動(dòng)脈、指神經(jīng)，從而保存皮瓣安全可靠、皮瓣感覺良好、耐磨。（3）手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，取材方便，創(chuàng)傷小，且無需斷蒂、吻合神經(jīng)，雙側(cè)推進(jìn)后的供區(qū)直接縫合無須植皮，無須二次手術(shù)，術(shù)后外形療效滿意。（4）術(shù)后感覺、關(guān)節(jié)屈伸功能接近正常。

3.3 指端缺損修復(fù)的手術(shù)時(shí)機(jī) 指端缺損如不能及時(shí)、有效地進(jìn)行修復(fù)，常可導(dǎo)致傷口感染、骨壞死、骨髓炎、截指等可能，嚴(yán)重影響手功能及外觀，甚至造成殘疾。所以，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)顯得尤其重要。作者認(rèn)為，創(chuàng)傷早期組織解剖關(guān)系較清楚，有利于最大限度地恢復(fù)手指功能，并且可以減少瘢痕形成或攣縮造成的繼發(fā)手指畸形。

3.4 局限之處 V-Y皮瓣修復(fù)畢竟推進(jìn)的幅度有限，對(duì)于指端缺損面積大于2.0 cm2的患者，尤其對(duì)于拇指及食指末端大斜面缺損的情況，需選用其他方法修復(fù)。

3.5 注意事項(xiàng) （1）術(shù)中清創(chuàng)時(shí)盡量將指骨末端與甲床遠(yuǎn)端處于同一水平面或低于甲床遠(yuǎn)端，避免后期出現(xiàn)勾甲畸形。（2）“V”形切口的角度應(yīng)盡可能大，避免皮瓣尖端缺血壞死。（3）術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面情況，切口盡量避免越過遠(yuǎn)指橫紋，防止指屈肌腱粘連或切口瘢痕攣縮，影響指體活動(dòng)。（4）術(shù)中為了保證皮瓣安全性及術(shù)后感覺恢復(fù)，手術(shù)時(shí)注意保護(hù)神經(jīng)血管束的連續(xù)性是關(guān)鍵。（5）皮瓣縫合時(shí)不宜過密、過深，如縫合時(shí)張力很大，必要時(shí)去除部分外露骨質(zhì)以利于縫合。（6）如是末端橫行缺損，指甲或甲床缺損較多，可同時(shí)行甲床擴(kuò)大術(shù)，糾正指甲過小引起的功能障礙及美觀。（7）術(shù)后注意皮瓣血運(yùn)變化，必要時(shí)可拆除部分縫線。

綜上所述，帶雙側(cè)血管神經(jīng)束V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)指端缺損是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的手術(shù)方式，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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