林蘇華 吳岳平 楊利娟

人體運(yùn)動(dòng)時(shí)，竇房結(jié)在神經(jīng)、體液等因素的調(diào)節(jié)下，或在各種生理因素的作用下，心率能夠隨著機(jī)體代謝需要的增加而適當(dāng)增加的功能稱(chēng)為“心臟變時(shí)功能”。而某些人群在某些狀態(tài)下，心率不能隨著機(jī)體代謝需要的增加而增加，或者增加后仍不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需求時(shí)，這就稱(chēng)為心臟變時(shí)功能不良(chronotropic incompetence，CI)。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，心率的變化是心臟功能檢測(cè)的主要指標(biāo)之一，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)還可以監(jiān)測(cè)到運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后連續(xù)的心電圖和血壓信息，所以近年來(lái)也被應(yīng)用在人體心臟變時(shí)功能研究中。心臟變時(shí)性是心臟電生理和節(jié)律方面的一個(gè)重要功能，目前通過(guò)大量研究已形成共識(shí):心臟變時(shí)功能是判斷心臟自主神經(jīng)功能的一個(gè)重要指標(biāo)[1]，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以準(zhǔn)確有效地反映心臟變時(shí)功能[2]。

由于近年來(lái)人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，高尿酸血癥(hyperuricemia，HUA)的發(fā)病率在我國(guó)成年人群中呈逐年升高的趨勢(shì)。對(duì)各地HUA患病率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)我國(guó)HUA患者約占總?cè)丝诘?0%，且年輕化趨勢(shì)加劇[3]。本研究對(duì)正常人群和高尿酸人群進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，分析其心率、血壓以及心臟變時(shí)功能相關(guān)的指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，幫助找出兩組人群的心臟變時(shí)功能之間的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

從2015年1月至2017年6月期間在我院接受平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查結(jié)果為陰性的患者中選擇248例，其中男129例、女119例。根據(jù)臨床檢查及診斷結(jié)果將248例受試人群分為對(duì)照組(健康人群)127例，其中男65例、女62例，年齡(45.21±14.82)歲；高尿酸組121例(血尿酸>420 μmol/L)，其中男64例、女57例，年齡(47.70±16.15)歲。從年齡、性別等一般資料分析，兩組人群差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。選擇的檢查對(duì)象均排除高血壓，繼發(fā)性血尿酸增高者，如腫瘤、腎臟疾病、甲狀腺功能減退等，并于運(yùn)動(dòng)前停用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等72 h，且排除抑郁焦慮等心理疾病的影響。

1.2 研究方法

采用美國(guó)GE公司T2100平板運(yùn)動(dòng)機(jī)，行標(biāo)準(zhǔn)Bruce運(yùn)動(dòng)方案，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中眼球受試者至少達(dá)到次級(jí)量，即至少達(dá)到預(yù)計(jì)最大心率，即[(220-年齡)×85%]，且運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果陰性。運(yùn)動(dòng)前測(cè)量患者站立位血壓及基礎(chǔ)心率，連續(xù)同步監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并每2 min測(cè)一次血壓，直至運(yùn)動(dòng)停止后心率及血壓都恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前水平視為平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止指征如下：① 患者無(wú)法耐受，主動(dòng)要求終止試驗(yàn)；② 運(yùn)動(dòng)量增加后出現(xiàn)明顯心絞痛；③ 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量增加后出現(xiàn)臨床缺血證據(jù)，收縮壓比運(yùn)動(dòng)前下降≥10 mmHg；④ 出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)等；⑤ 出現(xiàn)頭暈、共濟(jì)失調(diào)、黑蒙、暈厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；⑥ 出現(xiàn)發(fā)紺、皮膚濕冷蒼白等灌注不良的征象；⑦ 運(yùn)動(dòng)后較運(yùn)動(dòng)前出現(xiàn)ST段抬高≥1 mm或ST段下斜型或水平型壓低≥2 mm。

觀察指標(biāo)：① 達(dá)到運(yùn)動(dòng)峰值時(shí)間；② 心臟變時(shí)性指數(shù)(CRI)；③ 休息2 min后心率下降百分比；④ 休息2 min后血壓下降百分比；⑤ 心率恢復(fù)時(shí)間；⑥ 血壓恢復(fù)時(shí)間。

CRI是指平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過(guò)程中達(dá)到Bruce分級(jí)二級(jí)時(shí)，心率儲(chǔ)備與代謝儲(chǔ)備之比。CRI與運(yùn)動(dòng)能力強(qiáng)弱相關(guān)，與患者年齡及身體狀況無(wú)關(guān)。CRI與心率儲(chǔ)備成正比，與代謝儲(chǔ)備成反比。心率儲(chǔ)備可以通過(guò)(運(yùn)動(dòng)后心率-靜息心率)與(最大預(yù)測(cè)心率-靜息心率)的比值計(jì)算，最大預(yù)測(cè)心率=220-年齡(歲)；而代謝儲(chǔ)備則可以用(實(shí)際運(yùn)動(dòng)后代謝值-1)與(極量運(yùn)動(dòng)的代謝值-1)的比值進(jìn)行計(jì)算。CRI正常范圍為0.8～1.3，<0.8時(shí)為變時(shí)功能不全，>1.3時(shí)為變時(shí)功能過(guò)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

高尿酸組運(yùn)動(dòng)峰值時(shí)間較對(duì)照組縮短，高尿酸組心臟變時(shí)指數(shù)不良人數(shù)較對(duì)照組顯著增多，高尿酸組運(yùn)動(dòng)2 min后心率下降百分比及運(yùn)動(dòng)2 min后血壓下降百分比較對(duì)照組減小，高尿酸組心率及血壓恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，高尿酸組心率恢復(fù)時(shí)間晚于血壓恢復(fù)時(shí)間。兩組間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

HUA長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是代謝異常的一種標(biāo)記，人們多認(rèn)為它只是會(huì)導(dǎo)致痛苦但臨床可控，且不會(huì)危及生命的一類(lèi)疾病。HUA常常無(wú)臨床癥狀，多數(shù)人因?yàn)橥达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)結(jié)節(jié)才對(duì)它引起重視，但事實(shí)上HUA可引起或加重多系統(tǒng)疾病——HUA常與高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等伴發(fā)，易引起心臟自主神經(jīng)病變[3]。心臟自主神經(jīng)病變往往預(yù)后不良，可是臨床表現(xiàn)隱匿，容易被忽視，所以就需要有效的檢查手段對(duì)心臟的自主神經(jīng)功能進(jìn)行判斷，預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，給予及時(shí)的預(yù)防和治療。近年來(lái)中外學(xué)者提出了心臟變時(shí)功能能夠反映心臟自主神經(jīng)(包括交感神經(jīng)和迷走神經(jīng))的功能，并進(jìn)行了大量的研究。眾所周知，心臟是由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同支配的，二者對(duì)心臟的作用是相互影響的，對(duì)心臟活動(dòng)的調(diào)節(jié)作用相反。即交感神經(jīng)是心臟的加速神經(jīng)，迷走神經(jīng)是心臟的減速神經(jīng)，平時(shí)兩者都處于興奮狀態(tài)，并都持續(xù)的發(fā)放緊張性沖動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)心臟。在兩者相互作用下，對(duì)抗達(dá)到平衡，并反映在靜息狀態(tài)下的心率上。但心臟的雙重神經(jīng)支配作用并不均衡，迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)。運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)，迷走神經(jīng)張力隨即下降、興奮性受到抑制，交感神經(jīng)活動(dòng)增加、興奮性增強(qiáng)，兩者效果疊加，心率上升[4]；運(yùn)動(dòng)停止后，迷走神經(jīng)活性恢復(fù)，心率快速回降[5]。目前，我們可以控制運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和運(yùn)動(dòng)時(shí)間的研究只有平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。因它有程序化和標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動(dòng)方案，能做到定性判斷和定量分析，可以測(cè)出靜息和極量運(yùn)動(dòng)之間不同心率的多個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)，能夠分析靜息、次極量、極量運(yùn)動(dòng)時(shí)的反應(yīng)。近年來(lái)越來(lái)越多的研究證實(shí)，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)檢測(cè)心臟變時(shí)功能有重要臨床價(jià)值，可以作為評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能的有效手段。

表1 高尿酸組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較

研究發(fā)現(xiàn)，心臟變時(shí)功能不良的患者心血管事件的危險(xiǎn)性增加，預(yù)后不良[6-7]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查中發(fā)現(xiàn)，心臟變時(shí)功能不良可以作為診斷冠心病的有意義的指標(biāo)[8]。本研究在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上觀察高尿酸人群的心臟變時(shí)功能，數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明：高尿酸組人群達(dá)到運(yùn)動(dòng)峰值時(shí)間較對(duì)照組明顯提前，提示運(yùn)動(dòng)耐量下降。心臟變時(shí)指數(shù)異常人數(shù)高尿素組明顯多于對(duì)照組。高尿酸人群運(yùn)動(dòng)2 min后心率下降百分比及血壓下降百分比減小，心率和血壓的恢復(fù)過(guò)程也較對(duì)照組減慢。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查的各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比說(shuō)明高尿酸人群臨床上容易出現(xiàn)心臟變時(shí)功能不良，提示其較易伴有心臟自主神經(jīng)功能紊亂[9]，出現(xiàn)自主神經(jīng)功能受損，發(fā)生心血管危險(xiǎn)事件的概率明顯升高，所以臨床上應(yīng)引起足夠的重視，對(duì)此類(lèi)人群盡早進(jìn)行積極的干預(yù)治療，提高其生活質(zhì)量，降低心血管危險(xiǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)該對(duì)高尿酸人群進(jìn)行跟蹤隨訪，待患者的尿酸異常糾正后，檢查其心臟變時(shí)功能是否恢復(fù)，通過(guò)患者自身前后的對(duì)比，可更進(jìn)一步反映高尿酸與心臟變時(shí)功能的關(guān)系。這將留待下一步研究后再進(jìn)行闡述。

[1] 馮宏玲，王勝明.運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)終止運(yùn)動(dòng)心率迅速下降心電圖特點(diǎn)[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2004，13(6):431-432.

[2] Elhendy A，Mahoney DW，Khandheria BK，et al. Prognostic significance of impairment of heart rate response to exercise:impact of left ventricular function and myocardial ischemia[J].J Am Coll Cardiol，2003，42(5):823-830.

[3] 鐘?；ǎ鲹P(yáng)，萬(wàn)沁，等.高尿酸血癥對(duì)心臟自主神經(jīng)功能的影響[J].臨床薈萃，2010，25(18)：1603-1604.

[4] Routledge HC，Townend JN.Why does the heart rate response to exercise predict adverse cardiac events?[J].Heart，2006，92(5):577-578.

[5] 郭繼鴻.心臟的變時(shí)性[J].臨床心電學(xué)雜志，2003，12(4):267-276.

[6] Brubaker PH，Kitzman DW.Chronotropic incompetence:causes,consequences,and management[J].Circulation，2011，123(9):1010-1020.

[7] Anjos-Andrade FD，Sousa AC，Barreto-Filho JA，et al.Chronotropic incompetence and coronary artery disease[J].Acta Cardiol，2010，65(6):631-638.

[8] 趙玉香，黃偉劍，孫麗卿.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心臟變時(shí)功能不全對(duì)冠心病的診斷價(jià)值[J].心電學(xué)雜志，2010，29(2):123-125.

[9] 林揆斌，李智，沈陽(yáng).高尿酸血癥對(duì)高血壓患者心律變異性的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2015，9(10)：1803-1805.