金鳳萍

(蘭州中醫(yī)骨傷科醫(yī)院，甘肅 蘭州 73000)

失眠是指經(jīng)常不能獲得正常的睡眠而言，其不僅僅反映患者夜間入睡困難、易醒、早醒、睡眠時(shí)間減少的睡眠質(zhì)量，同時(shí)也反映了患者白晝工作、學(xué)習(xí)、記憶及其他功能低下的機(jī)能狀態(tài)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查：全球每10～12人中約有1人患失眠，全世界大約有29%的人存在睡眠障礙[1]。到2020年大約有超過7億失眠者[2],目前我國失眠者已達(dá)到120～140萬人，失眠的發(fā)病率高達(dá)10%～20%，可見失眠問題已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)的重要問題[3]。西醫(yī)針對(duì)人體下丘腦分泌松果體素調(diào)節(jié)失調(diào)這一病因，對(duì)失眠的治療主要停留在人工合成的鎮(zhèn)靜、催眠藥、褪黑素藥階段，由于這些藥物容易產(chǎn)生耐藥性、成癮性、戒斷性反應(yīng)，老年人死亡率的發(fā)生比正常人高50%[4]。長春中醫(yī)藥大學(xué)王富春教授從失眠的病因病機(jī)、穴位配伍、針刺手法、子午流注等方面獨(dú)創(chuàng)“鎮(zhèn)靜安神針法”即“天人地三才”配穴針刺法[5]。2016年1月—2017年10月，筆者采用“天人地三才”配穴針刺法治療原發(fā)性失眠60例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇甘肅省蘭州中醫(yī)骨傷科醫(yī)院、甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸門診及住院部收治的失眠患者120例，按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組60例，男22例，女38例；年齡平均(48.0±1.31)歲；病程平均(1.1±3.3) d。對(duì)照組60例，男23例，女37例；年齡平均(49.0±2.42)歲；病程平均(1.3±3.5) d。兩組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有典型的失眠癥狀：入睡困難，時(shí)常覺醒，睡而不穩(wěn)或醒后不能再睡；晨醒過白天昏沉欲睡，睡眠不足5 h。②反復(fù)發(fā)作病史。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則標(biāo)準(zhǔn)》[6]和《內(nèi)科學(xué)》[7]中失眠的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，辨證為肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心虛膽怯。

2.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[8]中原發(fā)性失眠癥患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主訴為難以入睡和維持睡眠狀態(tài)困難,起病1個(gè)月以上；②睡眠紊亂引起苦惱或社會(huì)、工作等方面的障礙；③睡眠紊亂排除由發(fā)作性睡病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥、晝夜生物節(jié)律紊亂等導(dǎo)致的睡眠障礙；④睡眠紊亂排除由重度抑郁癥、廣泛性焦慮癥等障礙所致；⑤睡眠紊亂排除由各種軀體性疾病、酒精或藥物引心理效應(yīng)導(dǎo)致睡眠障礙。

2.4 失眠質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

睡眠效率值，采用國際統(tǒng)一睡眠效率值公式：睡眠率=實(shí)際入睡時(shí)間/上床至起床時(shí)間×100%。根據(jù)WHO最新頒布的睡眠檢測法，睡眠質(zhì)量分五級(jí)：Ⅰ級(jí)睡眠率70%-80%，睡眠尚可；Ⅱ級(jí)睡眠率60%～70%，睡眠困難；Ⅲ級(jí)睡眠率50%～60%，睡眠障礙；Ⅳ級(jí)睡眠率40%～50%，中度睡眠障礙；Ⅴ級(jí)睡眠率30%～40%，嚴(yán)重睡眠障礙。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)者；②病程1年以上者；③睡眠率≤60%者；④年齡15～70歲者；⑤無嚴(yán)重心腦血管病、內(nèi)分泌代謝疾病者；⑥自愿參加研究，并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②繼發(fā)性失眠，包括精神障礙、軀體疾病、藥物濫用以及其他睡眠障礙者；③依從性差及不耐受者。

4 治療方法

治療組給予“天、人、地”配穴針刺，主穴：四神聰、神門(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))。操作方法：操作部位皮膚常規(guī)消毒，以直徑為0.30 mm，長度為25 mm或直徑為0.30 mm，長度為40 mm的無菌毫針針刺穴位，具體用針長度依具體穴位而定，依3穴所處“天、人、地”的不同位置采取不同針刺深度。四神聰在天部，以淺刺、平刺，前后2穴逆督脈循行方向進(jìn)針，左右2穴順足太陽膀胱經(jīng)循行方向進(jìn)針，4穴進(jìn)針15～18mm，針尖力求達(dá)到帽狀腱膜下，行針以小幅度、快頻率捻轉(zhuǎn)為主；神門在中應(yīng)人部，針刺至人部，直刺13～14 mm，平補(bǔ)平瀉；三陰交在足應(yīng)地，進(jìn)針直刺15～20 mm至地部，平補(bǔ)平瀉[9]。本針法根據(jù)子午流注開穴法，取申時(shí)即15:00～17:00進(jìn)行治療。留針30 min，1次/d，10 d為1個(gè)療程，療程間休息2 d。

對(duì)照組給予阿普唑侖片(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H37021277，0.4 mg/片)，0.4 mg/d，每日臨睡時(shí)服用，7 d為1個(gè)療程。

兩組均治療4個(gè)療程后判定療效，并于治療后3周隨訪判定遠(yuǎn)期療效。

5 觀測指標(biāo)

5.1 PSQI評(píng)分

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI)評(píng)估主觀睡眠質(zhì)量，18個(gè)自評(píng)條目構(gòu)成7個(gè)因子，每個(gè)因子按0～3分4級(jí)評(píng)分法，評(píng)分區(qū)間0～21分，得分越高表明主觀睡眠質(zhì)量越差，于患者治療前、后各評(píng)定1次。

5.2 中醫(yī)證侯積分

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，臨床癥狀以失眠、神疲乏力、心悸、飲食減少、心慌氣短等11項(xiàng)為主，中醫(yī)證候積分由各項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分相加而成。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中失眠的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：癥狀消失，睡眠率≥75%，停服安眠藥。顯效：癥狀緩解，睡眠率65%～<75%，停服安眠藥。有效：癥狀改善，睡眠率55%～<65%，基本停服安眠藥或藥量減少3/4。無效：癥狀如前，睡眠率沒有改變，靠安眠藥維持。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.49，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組失眠患者療效對(duì)比

8.2 兩組治療前、后PSQI評(píng)分對(duì)比

見表2。

表2 兩組失眠患者治療前、后PSQI評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

8.3 兩組治療前、后中醫(yī)證候積分對(duì)比

見表3。

表3 兩組失眠患者治療前、后中醫(yī)證候積分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

8.4 兩組遠(yuǎn)期PSQI評(píng)分對(duì)比

見表4。

表4 兩組失眠患者遠(yuǎn)期PSQI評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

8.5 兩組遠(yuǎn)期中醫(yī)證候積分對(duì)比

見表5。

表5 兩組失眠患者遠(yuǎn)期中醫(yī)證候積分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

9 討 論

失眠中醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”“不得眠”等。中醫(yī)學(xué)者發(fā)現(xiàn)失眠發(fā)病多與晝夜陰陽節(jié)律紊亂、營衛(wèi)失調(diào)、五臟神不安、胃腑不和等因素密切相關(guān)，形成了各家學(xué)說，有陰陽睡眠理論[10]、營衛(wèi)睡眠理論學(xué)說[11]、“胃腑不和則臥不安”等理論學(xué)說[12]，此處不再一一詳述。在這些理論學(xué)說指導(dǎo)下古今中外針灸治療失眠取得了一定的臨床療效，但在發(fā)病機(jī)制研究方面只注重陰陽、營衛(wèi)、神等單一方面，而忽略了整體統(tǒng)一和內(nèi)外因果聯(lián)系，在治則、選穴方面過于強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)靜安神，而忽視了對(duì)失眠進(jìn)行睡眠—覺醒晝夜節(jié)律的綜合調(diào)整治療[13]。在闡述失眠發(fā)病機(jī)制方面，下丘腦生物鐘理論一直占據(jù)主導(dǎo)地位，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，人體生物鐘下丘腦所分泌的褪黑素等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)參與睡眠的調(diào)節(jié)作用[14-15]，大腦皮質(zhì)作為高級(jí)中樞，產(chǎn)生的異常意識(shí)也參與了睡眠節(jié)律的調(diào)節(jié)[16]。對(duì)失眠的治療主要停留在人工合成的鎮(zhèn)靜、催眠藥、褪黑素藥階段，其普遍存在耐藥性、依賴性或其它毒副作用，其中胃腸道不適，胃腸道引起了失眠，也就是“胃不和則臥不安”[17]。

長春中醫(yī)藥大學(xué)王富春教授從失眠的病因病機(jī)、穴位配伍、針刺手法、子午流注等方面獨(dú)創(chuàng)“鎮(zhèn)靜安神針法”即“天地人三才”配穴針刺法[5]。王教授提出了失眠的“三因?qū)W說”，認(rèn)為人體晝夜陰陽節(jié)律失調(diào)，陰陽失交是失眠的主要發(fā)病機(jī)制。在對(duì)失眠的病因病機(jī)重新認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，在多年不斷研究中，結(jié)合數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了“鎮(zhèn)靜安神針法”即“天人地三才”配穴針刺法。取穴突出“天人地三才”，四神聰在巔頂應(yīng)天主氣，神門在手應(yīng)人主神，三陰交在足應(yīng)地主精，三穴突出了人體三要素精、氣、神，是對(duì)人體具有重要作用，也是睡眠的基礎(chǔ)；針刺手法體現(xiàn)“天人地三才”針刺法，淺中深因穴而定，四神聰淺刺天部，迎而瀉之以潛陽，前后2穴逆督脈循行方向進(jìn)針，隨而濟(jì)之以滋陰，左右穴順足太陽經(jīng)循行路線進(jìn)針，以達(dá)滋陰潛陽、抑陽重鎮(zhèn)之效；神門穴刺至中部，三陰交刺至地部，均采用提插捻轉(zhuǎn)手法平補(bǔ)平瀉，3穴相互配合，以達(dá)滋陰潛陽、鎮(zhèn)靜安神之效。治療時(shí)間突出穴位經(jīng)氣流注之機(jī)，師古而法今，擇時(shí)治療，以調(diào)陰陽。失眠與晝夜節(jié)律的調(diào)控密切相關(guān)，如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》記載：“夜半而大會(huì)，萬民皆臥，民曰合陰?！薄鹅`樞·小針解》曰：“其來不可逢者，氣盛不可補(bǔ)也。其往不可追者，氣虛不可瀉也?！边M(jìn)一步明確時(shí)間治療的重要性，根據(jù)子午流注開穴法理論[18], “天地人三才”配穴針刺法取申時(shí)即15:00～17:00進(jìn)行治療，此時(shí)陰旺始而陽始衰之時(shí)，助其陰而養(yǎng)血滋陰，以制陽，陽靜而神安。切中病因病機(jī)，選穴少而精、注重針刺方法、時(shí)間針刺?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：針刺可以興奮局部的神經(jīng)血管，針刺四神聰穴促進(jìn)局部神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)，經(jīng)過信息整合，來調(diào)節(jié)人體病理狀態(tài)[19]；針刺神門穴激活與睡眠相關(guān)神經(jīng)核團(tuán)的興奮性，改善大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)[20]；針刺三陰交穴可引起遠(yuǎn)端大腦皮層抑制過程的深度進(jìn)一步加深，并具有使興奮與抑制過程恢復(fù)平常[21]。

本研究結(jié)果表明：“天地人三才”配穴針刺法治療原發(fā)性失眠效果顯著，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，可改善臨床癥狀和睡眠質(zhì)量，選穴少而精，注重針刺方法、針刺時(shí)間，值得臨床推廣使用。

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