趙明明，孟書德，王飛峰，范軍銘

(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院2016級碩士研究生，河南 鄭州450046； 3.河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州450004)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是臨床上治療重度膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteo arthritis，KOA)的常用療法，在改善關(guān)節(jié)活動、減輕關(guān)節(jié)疼痛等方面具有顯著療效[1-2]。然而臨床發(fā)現(xiàn)：患者在TKA術(shù)后普遍出現(xiàn)下肢水腫、疼痛、肌力減退、肌張力過高等問題，其中又以患側(cè)下肢腫痛最為患者所難以忍受，直接影響患者后期的康復訓練[3]。因此，如何及時高效地減輕患者在術(shù)后的痛苦成為臨床醫(yī)師必須面對的一個問題。當前臨床上針對TKA術(shù)后下肢腫痛的治療主要是使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥或使用麻醉藥進行股神經(jīng)阻滯[4-5]，但是抗炎藥物有誘發(fā)出血的風險，不利于傷口愈合，同時此類藥物還對胃腸道有一定的刺激，影響患者術(shù)后飲食，且麻醉藥不適宜長期使用，因此臨床療效往往不能令人滿意。2016年3月—2017年8月，筆者采用溫針灸聯(lián)合西藥治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫痛32例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨科二病區(qū)住院部收治的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫痛患者64例，按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組32例，男20例，女12例；年齡平均(44.9±3.8)歲；病程平均(6.1±1.7)年。對照組32例，男19例，女13例；年齡平均(46.1±3.9)歲；病程平均(6.7±1.9)年。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照參考文獻[6]中KOA的診斷標準。①近1個月內(nèi)反復膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片檢查(站立或負重位)提示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個/mL；④中老年患者(≥40歲)； ⑤晨僵≤3 min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。符合①②條或①③⑤⑥條或①④⑤⑥條，即可診斷為KOA。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述診斷標準；②行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且為單側(cè)手術(shù)，健側(cè)下肢正常；③自愿加入本研究，并簽署知情同意書；④近3個月以內(nèi)沒有使用其他鎮(zhèn)痛藥物或針刺及艾灸治療者。

3.2 排除病例標準

①依從性差，或因其他原因不能堅持或配合本研究者；②有嚴重心、腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)和血液疾病者；③因腰椎病變或髖關(guān)節(jié)疾病所導致的膝關(guān)節(jié)功能障礙者；④肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心電圖明顯異常者。

4 治療方法

對照組給予氟比洛芬酯注射液(由北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號H20041508)5 mL，靜脈泵入，每12 h 1次；注射用七葉皂苷鈉(由山東綠葉制藥有限公司生產(chǎn)，批號H20003240)10 mg，加入90 g/L氯化鈉注射液250 mL中， 靜脈滴注，1 d 1次。治療組在對照組治療基礎上加用溫針灸治療。主穴：雙側(cè)血海、地機、中都、太沖。操作方法：穴位常規(guī)消毒后，選用直徑0.35 mm、長度25 mm的針灸針，采用平補平瀉的手法針刺得氣，然后選取一段約3 cm長的艾條插在針灸針的針柄上，下方放置一張牛皮紙承接艾灰以防燙傷，點燃艾條施灸，待艾條燃燒完全后除去灰燼，更換艾條重新施灸[7]，持續(xù)30 min后取針。兩組均以3 d為1個療程，治療3個療程后判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 VAS評分

按照參考文獻[8]中的視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對疼痛程度進行評分。評分越高表明疼痛程度越重。VAS得分低于4分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，高于7分為重度疼痛。

5.2 腫脹率

分別于治療前、后采用軟尺測量兩組患者髕骨下緣以下10 cm處，即患者下肢周徑，健側(cè)周徑記為L0，治療前患側(cè)周徑記為L1，治療后患側(cè)周徑記為L2。腫脹率=(患側(cè)周徑-健側(cè)周徑)/健側(cè)周徑×100%。

5.3 HSS膝關(guān)節(jié)功能評分

按照參考文獻[9]中紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery keen score，HSS)提出的總分為100分的評分系統(tǒng)，從疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性6個方面綜合評定。

6 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]相關(guān)標準。治愈：下肢腫脹及疼痛完全消除，拆線后可自由行走距離≥2 500 m，能完全配合康復訓練。顯效：下肢腫脹及疼痛明顯減輕，拆線后可自行活動距離>500 m～<2 500 m，能適當配合康復訓練。有效：下肢腫脹及疼痛有所減輕，拆線后需支具輔助行走，能適度配合康復訓練。無效：癥狀無任何改善。

7 統(tǒng)計學方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.10，P<0.05，差別有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組TKA術(shù)后下肢腫痛患者療效對比

8.2 兩組治療前、后VAS評分及腫脹率對比

見表2。

表2 兩組TKA術(shù)后下肢腫痛患者治療前、后VAS評分及腫脹率對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

8.3 兩組治療前、后HSS評分對比

見表3。

表3 兩組TKA術(shù)后下肢腫痛患者治療前、后HSS評分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

9 討 論

下肢腫痛[11]是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥。西醫(yī)學認為：本病是因TKA術(shù)中對組織和血管的損傷較大，引起大量炎癥因子釋放，刺激周圍神經(jīng)所致，須及早治療，否則容易導致下肢深靜脈血栓形成[12]，影響后期康復。本病屬中醫(yī)學“骨痹”等范疇。中醫(yī)學認為：該病病因多為下肢經(jīng)絡受損，導致局部氣血瘀滯，氣滯則水不行，血瘀則脈不通，最終發(fā)為腫痛；病性屬實，病位在肝、脾；治療應采取疏肝健脾、理氣活血之法。血海[13]是治療血瘀證的常用腧穴，《針灸甲乙經(jīng)》謂“若血閉不通，逆氣脹，血海主之”，主治一切血瘀所導致的疾??；地機為為脾經(jīng)之郄穴，專主急癥及痛癥；中都為肝經(jīng)之郄穴，《針灸大成》有“四肢浮腫，中都、合谷……”的記載；太沖為肝之輸穴，主“體重節(jié)痛”，《千金翼方》謂“虛勞浮腫，灸太沖百壯”。采用溫針灸的方法能夠疏通瘀滯的氣血，達到消腫止痛的療效。溫針灸是在針刺的基礎上，利用艾條所傳導的溫熱之力加強對腧穴的刺激，促進氣血的流轉(zhuǎn)，達到治病的目的?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：溫針灸具有抗炎和雙向免疫調(diào)節(jié)的作用[14]，能夠激活機體免疫系統(tǒng)，增強機體免疫能力，抑制腫瘤壞死因子、白細胞介素等炎癥因子的分泌[15]，減輕損傷部位的炎癥反應，被廣泛運用于臨床各科，尤其在手術(shù)后的消炎、抗菌等方面療效顯著。溫針灸治療TKA術(shù)后下肢腫痛方法簡單，療效可靠，經(jīng)濟實惠，值得臨床推廣。

10 參考文獻

[1]郝瑞胡，郭林，李麗麗，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(6)：544-546.

[2]程凌燕，高立紅，王偉麗，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期規(guī)范化疼痛護理管理的實施與效果[J].護理管理雜志，2013，13(5)：356-358.

[3]姜儷凡，馮藝，安海燕.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復鍛煉期鎮(zhèn)痛方式對關(guān)節(jié)功能恢復的影響[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2014，20(2)：90-94.

[4]程序，鄭琳莉，徐毅，等.股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛有效性的系統(tǒng)評價再評價[J].中國循證醫(yī)學雜志，2017，17(3)：283-290.

[5] 廖暉,李光輝,萬里,等.連續(xù)腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及早期療效的影響[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2012,18(10):614-617.

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