賈飛飛 馮樂玲 楊愛玲 姚陸豐 賀萍萍

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征是指因踝關(guān)節(jié)反復(fù)慢性損傷導(dǎo)致的慢性疼痛，是臨床踝關(guān)節(jié)腫痛的常見病因，其在一般成人中發(fā)生率達(dá)30%，在運(yùn)動(dòng)員中發(fā)生率達(dá)40%[1]。若患者發(fā)生踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征未得到正規(guī)治療，極可能造成踝關(guān)節(jié)功能迅速降低甚至喪失。目前關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)撞擊征的主要手術(shù)方式[2]。但是，手術(shù)后因患者懼怕疼痛、康復(fù)鍛煉知識(shí)缺乏導(dǎo)致其康復(fù)鍛煉依從性低，足踝功能恢復(fù)緩慢。循證護(hù)理理念有助于強(qiáng)化臨床護(hù)理人員的科研證據(jù)意識(shí)，規(guī)范臨床護(hù)理工作，加速科研成果向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化，值得關(guān)注[3]。本院循證醫(yī)學(xué)研究小組于2014年2月至2016年8月對(duì)踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者實(shí)施循證護(hù)理，提高了患者的康復(fù)鍛煉依從性和足-后踝功能，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年2月至2016年8月在寧波市第六醫(yī)院行關(guān)節(jié)鏡下治療的踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者86例，男51例，女35例。通過抽簽方式隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各43例，避免在同一病房同時(shí)或交叉出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者。實(shí)驗(yàn)組男27例，女16例；年齡31～56（43.07±12.25）歲；其中骨性撞擊32例，軟組織撞擊11例；左側(cè)26例，右側(cè)17例。對(duì)照組男29例，女14例；年齡 30～54（42.78±11.6）歲；其中骨性撞擊 30 例，軟組織撞擊13例；左側(cè)25例，右側(cè)18例。兩組患者性別、年齡、撞擊綜合征分類、患側(cè)等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 19～65 歲；（2）無視力障礙；（3）小學(xué)以上學(xué)歷；（4）自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因聽力、智力等導(dǎo)致交流障礙；（2）手術(shù)后病情突然變化；（3）上消化道潰瘍；（4）嚴(yán)重肝、腎功能不全；（5）主動(dòng)要求退出研究者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組

1.2.1.1 術(shù)前護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)前1d沐浴全身，尤其是足部、肛周及會(huì)陰部應(yīng)反復(fù)清洗；告知患者禁食、禁飲時(shí)間；指導(dǎo)患者保持手術(shù)標(biāo)記清晰；教會(huì)患者床上小便以預(yù)防術(shù)后尿潴留。

1.2.1.2 術(shù)后護(hù)理 觀察患者生命體征、雙下肢感覺、足部腫脹、術(shù)區(qū)敷料等情況；教會(huì)其預(yù)防便秘的方法；疼痛評(píng)分≥4分者，遵醫(yī)囑予藥物鎮(zhèn)痛治療，減輕疼痛；積極預(yù)防感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

1.2.1.3 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉，如足趾活動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、足的內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)等；囑咐患者配合醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉，告誡其禁止提早負(fù)重。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

1.2.2.1 提出循證問題 由責(zé)任護(hù)士4位、護(hù)士長(zhǎng)1位、主管醫(yī)師2位、洗手護(hù)士1位成立循證醫(yī)學(xué)研究團(tuán)隊(duì)，責(zé)任護(hù)士對(duì)踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者實(shí)施問卷調(diào)查，分析調(diào)查結(jié)果，提出主要的循證問題：（1）如何有效降低患者的疼痛程度？（2）如何有效提高患者的康復(fù)鍛煉依從性？（3）如何前瞻性預(yù)防踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥？

1.2.2.2 查找文獻(xiàn) 研究人員查詢最近5年內(nèi)核心期刊和書籍，如中華護(hù)理雜志、護(hù)士進(jìn)修雜志、護(hù)理學(xué)雜志、Pubmed數(shù)據(jù)庫、《足踝外科學(xué)》等，檢索以上3個(gè)護(hù)理問題的循證護(hù)理依據(jù)，篩選出20篇相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2.2.3 證據(jù)評(píng)價(jià) 邀請(qǐng)足踝外科專家2位和護(hù)理專家3位，將檢索到的循證護(hù)理措施依據(jù)澳大利亞JBI循證護(hù)理中心標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，最終選入系統(tǒng)性評(píng)價(jià)文獻(xiàn)1篇、隨機(jī)實(shí)驗(yàn)性研究文獻(xiàn)4篇、病例報(bào)告文獻(xiàn)2篇、觀察性研究文獻(xiàn)1篇、綜述文獻(xiàn)1篇，共9篇，訪談20例患者并征得其同意，綜合寧波市第六醫(yī)院足踝外科的醫(yī)療環(huán)境，確定本研究的最佳循證護(hù)理方案，以確保其科學(xué)性、創(chuàng)新性、實(shí)用性。

1.2.2.4 實(shí)施循證護(hù)理方案

1.2.2.4.1 疼痛護(hù)理 （1）循證依據(jù)：據(jù)報(bào)道，術(shù)前骨性或軟組織的機(jī)械撞擊與術(shù)后手術(shù)的刺激導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)疼痛明顯[4]。研究指出，超前鎮(zhèn)痛能夠抑制或終止中樞及外周疼痛神經(jīng)敏感化，可顯著減輕患者疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的劑量[5]，脈沖加壓冷療系統(tǒng)具有減輕疼痛與腫脹的效果[6]。（2）護(hù)理措施：圍術(shù)期遵醫(yī)囑予西樂葆0.2g口服，1次/d（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：0.2g，國(guó)藥準(zhǔn)字：J201220063）。將脈沖加壓冷療系統(tǒng)冰囊包裹患足后置于20～30cm高的軟墊上，持續(xù)冷療30min，3次/d，5d為1個(gè)療程。采用視覺評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，3次/d，評(píng)分≥4分者遵醫(yī)囑予增加曲馬多片100mg口服，1次/d[萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司，規(guī)格：0.1g，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19980214]。

1.2.2.4.2 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) （1）循證依據(jù)：文獻(xiàn)表明健康教育可以提高患者的依從性[7]。（2）護(hù)理措施：術(shù)后1d向患者進(jìn)行康復(fù)相關(guān)知識(shí)宣教，如康復(fù)鍛煉對(duì)足-后踝功能恢復(fù)的益處，拒絕康復(fù)鍛煉的不良后果等。指導(dǎo)患者在疼痛范圍內(nèi)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，足內(nèi)、外翻運(yùn)動(dòng)，直腿抬高運(yùn)動(dòng)，屈膝曲髖運(yùn)動(dòng)，4 組/d，20 次/組，2 次/d，在護(hù)士監(jiān)督下完成康復(fù)動(dòng)作，并對(duì)遺忘動(dòng)作的患者給予提醒。告知患者術(shù)后2周，患足前足著地半負(fù)重行走，10min/次，3次/d，并逐漸全負(fù)重行走；術(shù)后4周，半蹲運(yùn)動(dòng)，4組/d，25次/組；術(shù)后6周，提踵訓(xùn)練，100次/d；慢跑訓(xùn)練，10min/次，2次/d。出院時(shí)發(fā)放康復(fù)計(jì)劃表，并囑咐患者嚴(yán)格按計(jì)劃表進(jìn)行鍛煉。

1.2.2.4.3 前瞻性并發(fā)癥的預(yù)防 研究表明踝關(guān)節(jié)術(shù)后常見并發(fā)癥為神經(jīng)、血管、肌腱損傷，關(guān)節(jié)腔及切口感染[8]。

1.2.2.4.3.1 神經(jīng)、血管、肌腱損傷 （1）循證依據(jù)：據(jù)報(bào)道，術(shù)前為患者足踝局部動(dòng)靜脈、神經(jīng)、肌腱等組織完善手術(shù)標(biāo)記可有效降低術(shù)中血管、神經(jīng)、肌腱的損傷[2]，術(shù)中踝關(guān)節(jié)鏡入路時(shí)應(yīng)用血管鉗以確保軟組織鈍性分離，術(shù)后應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)異常癥狀和體征以便及時(shí)處理[9]。（2）護(hù)理措施：術(shù)前1d責(zé)任護(hù)士告知患者手術(shù)標(biāo)記相對(duì)應(yīng)的脛骨、腓骨、足背動(dòng)脈、大隱靜脈、神經(jīng)束支等皮下位置以及手術(shù)標(biāo)記的意義，以增強(qiáng)其對(duì)維持手術(shù)標(biāo)記清晰的重視程度。術(shù)中醫(yī)師進(jìn)行踝關(guān)節(jié)鏡入路時(shí)，洗手護(hù)士正確傳遞血管鉗，以確保鈍性分離。術(shù)后3d內(nèi)責(zé)任護(hù)士觀察患者術(shù)肢感覺、足背動(dòng)脈、敷料外觀情況、腫脹程度、活動(dòng)等指標(biāo)，1次/4h，如有異常及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)。

1.2.2.4.3.2 關(guān)節(jié)腔及切口感染 （1）循證依據(jù)：研究報(bào)道，術(shù)后感染主要因素為：全身或局部存在感染灶，皮膚破損，未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及合理應(yīng)用抗生素[10]。林曉虹等[11]研究表明，紅外線激光照射能促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，增強(qiáng)細(xì)胞活力，加快細(xì)胞代謝，能夠有效解痙、鎮(zhèn)痛、消炎，加速組織再生修復(fù)。（2）護(hù)理措施：入院時(shí)積極評(píng)估患者足部皮膚狀況，若發(fā)現(xiàn)足癬患者，匯報(bào)主管醫(yī)師，遵醫(yī)囑予曲安奈德益康唑乳膏涂于患處，2次/d，保持足部干燥，備皮時(shí)確保皮膚完整性。保持術(shù)區(qū)敷料干燥，隔日換藥一次，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察切口有無紅腫、滲液。規(guī)范應(yīng)用抗生素。術(shù)后24h開始采用紅外線激光照射術(shù)區(qū)20min，1次/d，光源與術(shù)區(qū)距離為40cm，5d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)鍛煉依從性 出院時(shí)根據(jù)康復(fù)鍛煉內(nèi)容評(píng)價(jià)患者康復(fù)鍛煉的依從性，分為3個(gè)等級(jí)，完全依從：患者能定時(shí)定量完成責(zé)任護(hù)士提供的康復(fù)鍛煉計(jì)劃；部分依從：患者需要責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)才能全部完成康復(fù)鍛煉計(jì)劃；不依從：患者不能或拒絕進(jìn)行康復(fù)鍛煉[12]。由2位足踝外科專家討論該項(xiàng)觀察指標(biāo)的科學(xué)性，并選取踝關(guān)節(jié)撞擊征術(shù)后患者20例進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，得出Cronbach’s α系數(shù)為0.841。

1.3.2 足-后踝功能 術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)主管醫(yī)師參照美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估足-后踝功能[13]。優(yōu)秀：90～100 分，良好：80～89 分，尚可：70～79分，差：＜70分。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥患者例數(shù)/研究對(duì)象例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性及足-后踝功能比較 實(shí)驗(yàn)組康復(fù)鍛煉依從性及AOFAS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性及AOFAS評(píng)分比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組1例患者因凝血功能異常導(dǎo)致術(shù)區(qū)失血較多，經(jīng)過輸血、補(bǔ)液、促凝等對(duì)癥治療2d后好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%。對(duì)照組3例患者術(shù)后6h內(nèi)術(shù)肢彈力繃帶外觀滲血較多，并有皮下血腫，積極換藥加壓包扎后好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后1d出現(xiàn)患肢麻木癥狀，醫(yī)囑予對(duì)癥治療后治愈；2例患者術(shù)后2d出現(xiàn)淺表感染，經(jīng)抗生素對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；并發(fā)癥發(fā)生率為14.0%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.888，P=0.049）。

3 討論

3.1 循證護(hù)理對(duì)患者康復(fù)鍛煉依從性及足-后踝功能的影響 殷素鳳等[14]對(duì)50例髖臼骨折術(shù)后患者實(shí)施循證護(hù)理，針對(duì)患者疼痛、認(rèn)知、心理等問題進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，顯著加快了患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度。本循證護(hù)理于踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者圍術(shù)期結(jié)合藥物、心理、物理等方法緩解了患者的疼痛程度，消除了患者因疼痛而影響康復(fù)鍛煉的焦慮，術(shù)后通過健康教育增強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)鍛煉的主觀能動(dòng)性，細(xì)心指導(dǎo)及加強(qiáng)監(jiān)督，提高了患者自我康復(fù)鍛煉的能力，進(jìn)而提升了患者的康復(fù)鍛煉依從性，加速了患者足踝功能的康復(fù)。本研究顯示實(shí)驗(yàn)組患者康復(fù)鍛煉依從性及AOFAS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，循證護(hù)理對(duì)患者康復(fù)鍛煉依從性及足-后踝功能恢復(fù)是具有積極意義的。

3.2 循證護(hù)理對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響 張躍鐘等[15]報(bào)道踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥的平均發(fā)生率為13.3%。本研究重視患者并發(fā)癥的前瞻性預(yù)防護(hù)理。由于踝關(guān)節(jié)腔狹窄導(dǎo)致此類手術(shù)極易發(fā)生血管、神經(jīng)、肌腱的損傷，因此踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)預(yù)防血管、神經(jīng)的關(guān)注相較于其他手術(shù)更加謹(jǐn)慎。術(shù)前重點(diǎn)宣教手術(shù)標(biāo)記，術(shù)中入路時(shí)保證軟組織鈍性分離，術(shù)后定時(shí)觀察病情，無一不是為了嚴(yán)防此類并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，本研究在圍術(shù)期每個(gè)環(huán)節(jié)提防踝關(guān)節(jié)腔及切口感染的發(fā)生。本研究實(shí)驗(yàn)組采用循證護(hù)理模式，并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%，低于對(duì)照組的14.0%。

循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)以臨床護(hù)理中的問題為起點(diǎn)，將科研得出的最佳證據(jù)與臨床護(hù)理工作相結(jié)合，解決患者康復(fù)中的實(shí)際問題，滿足患者的護(hù)理需求，從而促進(jìn)患者的康復(fù)。本研究根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者的護(hù)理問題，文獻(xiàn)查找并評(píng)價(jià)證據(jù)，選取最佳循證護(hù)理措施，提高了患者康復(fù)鍛煉依從性，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，加快了患者足-后踝功能的恢復(fù)。

綜上所述，循證護(hù)理有助于提升關(guān)節(jié)鏡下治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者的足-后踝功能恢復(fù)速度，值得推廣應(yīng)用。但是，本研究1例患者因凝血功能異常導(dǎo)致術(shù)區(qū)失血較多，因此術(shù)前協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者各項(xiàng)化驗(yàn)檢查作好把關(guān)是以后護(hù)理工作中需要改進(jìn)之處。

[1] 宋斌李,衛(wèi)平,陳仲,等．踝關(guān)節(jié)鏡下前方聯(lián)合跗骨竇入路及后外側(cè)人路治療踝關(guān)節(jié)前后聯(lián)合撞擊綜合征[J]．中華創(chuàng)傷雜志,2015,31(12):1085-1088．doi:10．3760/cma．j．issn．1001-8050．2015．12．007．

[2] Zwiers R,Wiegerinck JI,Murawski CD,et al．Arthroscopic treatment for anterior ankle impingement:a systematic review of the current literature[J]．Arthroscopy,2015,31(8):1585-1596．doi:10．1016/j．a(chǎn)rthro．2015．01．023．

[3] 杜世正,Anna G,Dana R．循證護(hù)理實(shí)踐模式及應(yīng)用啟示[J]．護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(2):87-91．doi:10．3870/j．issn．001-4152．2016．02．087．

[4] 龍義,陳游．踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的進(jìn)展與研究[J]．中國(guó)醫(yī)師雜志,2015,17(2):310-313．doi:10．3760/cma．j．issn．1008-1372．2015．02．056．

[5] Lv N,Kong Y,Mu L,et al．Effect of perioperative pare．coxib sodium on postoperati-ve pain control for transcatheter arterial chemoembolization for inoperable hepatocellular carcinoma:a prospective randomized trial[J]．Eur Radiol,2016,26(10):3492-3499．doi:10．1007/s00330-016-4207-8．

[6] 林愛玉．脈沖式加壓冷療與冰袋冷敷對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折后的療效比較[J]．護(hù)理研究,2013,27(2):538-539．doi:10．3969/j．issn．1009-6493．2013．06．034．

[7] 徐連芳,陳潤(rùn)芳,蕭佩多,等．循證護(hù)理對(duì)老年髖部骨折術(shù)后患者早期離床坐依從性的影響[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2016,32(6):439-422．doi:10．3760/cma．j．issn．1672-7088．2016．06．010．

[8] 王正義．足踝外科學(xué)[M]．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:722．

[9] 王恒俊,董占引,劉紅正．踝關(guān)節(jié)鏡下治療踝前撞擊綜合征的療效[J]．臨床骨科雜志,2017,20(1):109-110．doi:10．3969/j．issn．1008-0287．2017．01．050．

[10] 英秀梅,楊麗娟,翁雙鳳．護(hù)理干預(yù)在骨科術(shù)后患者預(yù)防并發(fā)癥中的應(yīng)用[J]．齊魯護(hù)理雜志,2012,18(34):97-98．doi:10．3969/j．issn．1006-7256．2012．34．058．

[11] 林曉虹,洪佳娜,李娜,等．乳腺癌術(shù)后繼發(fā)腋網(wǎng)綜合征病人的護(hù)理[J]．全科護(hù)理,2017,15(4):459-460．doi:10．3969/j．issn．1674-4748．2017．04．031．

[12] 黃金懷．影響骨折病人康復(fù)鍛煉依從性因素及對(duì)策[J]．護(hù)理研究,2008,22(7A):1699-1700．doi:10．3969/j．issn．1009-6493．2008．19．004．

[13] Brennan SA,Rahim F,Dowling J,et al．Arthroscopic debridement for soft tissue ankle impingement[J]．Ir J Med Sci,2012,181(2):253-256．doi:10．1007/s11845-011-0749-6．

[14] 殷素鳳,谷江華．循證護(hù)理在髖臼骨折術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2016,32(33):157-158．doi:10．3969/j．issn．1007-614x．2016．33．98．

[15] 張躍鐘,胡躍林,江東．關(guān)節(jié)鏡在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)治療中的應(yīng)用[J]．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2016,16(9):845-847．doi:10．3969/j．issn．1009-6604．2016．09．020．