黃祖根 吳杉英 雷忱

[摘要]目的：探討清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)治療糖尿病足創(chuàng)面的臨床療效。方法：對2015年7月-2017年7月筆者科室收治的68例糖尿病足患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為觀察組及對照組各34例。觀察組采用清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)進(jìn)行治療，對照組采用清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合普通敷料定期換藥治療，對比兩組患者創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率等情況。結(jié)果：68例患者經(jīng)治療觀察，觀察組患者22例經(jīng)VSD治療后直接愈合，12例經(jīng)VSD治療后二期植皮愈合，出現(xiàn)皮片移位1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%，創(chuàng)面愈合時間為（34.0±4.5）d，平均換藥次數(shù)為（7.6±1.5）次；對照組患者20例經(jīng)普通敷料定期換藥后愈合，14例經(jīng)換藥后二期植皮愈合，出現(xiàn)創(chuàng)面感染2例，創(chuàng)面積液1例，皮片移位3例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%，創(chuàng)面愈合時間為（65.0±7.8）d，平均換藥次數(shù)為（35.0±3.8）次。觀察組與對照組在創(chuàng)面愈合時間及平均換藥次數(shù)比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療糖尿病足創(chuàng)面臨床效果良好，相比傳統(tǒng)方式愈合更快，換藥次數(shù)更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低，操作簡便且安全有效，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]清創(chuàng)術(shù)；負(fù)壓封閉引流；糖尿病足；植皮；并發(fā)癥

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）12-0036-04

Clinical Observation of Debridement Combined with Vacuum Sealing Drainage in Treating Diabetic Foot Wounds

HUANG Zu-gen，WU Shan-ying，LEI Chen

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350005，F(xiàn)ujian，China）

Abstract： Objective To investigate the effect of debridement combined with vacuum sealing drainage （VSD） in treating diabetic foot wounds. Methods 68 diabetic foot patients admitted to our department from July 2015 to July 2017 were randomly divided into the observation group and the control group， 34 cases in each group. The observation group was treated by debridement combined with VSD technology， while the control group was treated with debridement combined with regular dressing. The differences in wound healing time， frequency of dressing change and incidence of complications between the two groups were compared. Results All patients were treated and observed. In the observation group， 22 cases were healed directly after VSD treatment， 12 cases were healed by second-stage skin grafting after VSD treatment. Skin graft displacement occurred in one case. The incidence of complications was 2.9%. The wound healing time was （34.0±4.5）d， and the average change times were （7.6±1.5）times. In the control group， 20 cases were healed after regular dressing change， 14 cases of skin grafting after two stages of change of medicine. Wound infection occurred in 2 cases， wound area fluid in one case， skin flap displacement in 3 cases， the incidence of complications was 17.6%. The wound healing time was （65.0±7.8）d， and the average change times was （35.0±3.8）times. The difference of the wound healing time and the average change times in the observation group and the control group were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of debridement combined with VSD in the treatment of diabetic foot wound is better. It is faster than the traditional way of healing， less change times， lower complication rate， easy operation and safe and effective. It is worthy of clinical application.

Key words： debridement； vacuum sealing drainage； diabetic foot； skin grafting； complication

糖尿病足是糖尿病較為嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥之一，常由于患者血糖長期控制不佳導(dǎo)致下肢血管、神經(jīng)病變引起足部出現(xiàn)感染、潰瘍及深部組織破壞，由于高血糖的影響，創(chuàng)面長時間難以愈合甚至逐漸加重，最終導(dǎo)致截肢的在臨床上也不少見，給患者及家屬帶來沉重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)[1]?？刂蒲鞘侵委熖悄虿∽愕那疤幔酝鶎τ谔悄虿∽愕闹委煼绞绞窃诳刂蒲堑幕A(chǔ)上對壞死組織進(jìn)行清創(chuàng)處理并定期換藥直至愈合，此方法傷口恢復(fù)慢、耗時較長，患者疼痛感明顯，并發(fā)癥風(fēng)險也較高[2]。負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）是一種新的創(chuàng)面處理技術(shù)，其使用特定材料封閉創(chuàng)面并進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，可以有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低并發(fā)癥風(fēng)險[3]。2015年7月-2017年7月，筆者科室采用清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療糖尿病足創(chuàng)面，取得良好治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象：選取2015年7月-2017年7月在筆者科室就診的68例糖尿病足患者進(jìn)行研究，其中男40例，女28例；年齡40～75歲，平均62.5歲；糖尿病病程5～20年，平均8.5年，均為2型糖尿病，均符合WHO糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病足病程為3周～6個月，平均1.5個月；按糖尿病足Wagner分級為Ⅰ～Ⅳ級[4]，Ⅰ級14例，Ⅱ級28例，Ⅲ級18例，Ⅳ級8例；發(fā)病部位：足底部24例，足跟部22例，足趾部14例，踝關(guān)節(jié)部位5例，小腿部3例。本研究排除嚴(yán)重糖尿病周圍神經(jīng)病變者，嚴(yán)重心肝腎功能不全者，持續(xù)高血糖控制不佳者，下肢動脈血管閉塞性疾病者，病情危重瀕臨死亡者及合并其它嚴(yán)重疾病者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)患者知情同意后簽署同意書。

所有患者隨機(jī)分為觀察組及對照組，每組34例。觀察組采用清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)進(jìn)行治療，對照組采用清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合普通敷料定期換藥治療。觀察組踝肱指數(shù)（Ankle brachial index，ABI）為1.67±0.74，對照組ABI為1.52±0.62，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 器械材料：VSD材料為武漢維斯第醫(yī)用科技公司生產(chǎn)的一次性負(fù)壓引流專用材料，成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫，有多種規(guī)格，可根據(jù)創(chuàng)面大小進(jìn)行裁剪；半透明薄膜為英國施樂輝公司生產(chǎn)，成分為丙烯酸和聚氨酯，具有單向透氣功能；便攜式負(fù)壓吸引泵；“Y”形三通接頭。

2 治療方法

2.1 一般治療：兩組患者入院后均給予控制血糖、抗感染治療，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂和低蛋白血癥，改善微循環(huán)，戒煙酒，糖尿病飲食，加強(qiáng)全身支持治療，對創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果及時使用敏感抗生素。

2.2 觀察組：采用清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)進(jìn)行治療。在控制血糖穩(wěn)定及合理應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)治療，清除壞死組織及異常分泌物，開放死腔，清創(chuàng)徹底后可見正常的皮下組織，用生理鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，電凝止血，之后采用VSD進(jìn)行治療，創(chuàng)面及周圍用酒精紗布進(jìn)行消毒，按創(chuàng)面大小及形態(tài)修剪VSD敷料，保證完全覆蓋創(chuàng)面并超出邊緣2cm，不留空隙，引流管由創(chuàng)面直接引出，用半透性薄膜覆蓋封閉VSD敷料及引流管，邊緣超過VSD敷料1～2cm，充分黏貼周圍正常皮膚，保持內(nèi)部密閉良好，引流管連接負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓至200～400mmHg（1mmHg=0.133kPa），持續(xù)24h不間斷吸引5～7d后更換VSD敷料及半透性薄膜，中途應(yīng)注意觀察負(fù)壓是否穩(wěn)定有效，負(fù)壓穩(wěn)定有效的標(biāo)志為VSD敷料明顯塌陷且半透性薄膜下無液體積聚，定期觀察創(chuàng)面情況，直至創(chuàng)面愈合。對于創(chuàng)面較大無法直接愈合者待VSD治療至創(chuàng)面肉芽組織新鮮后進(jìn)行創(chuàng)面植皮手術(shù)，在腹部取游離皮片進(jìn)行移植，植皮后繼續(xù)采用VSD治療直至植皮存活、創(chuàng)面愈合。

2.3 對照組：采用清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合普通敷料定期換藥治療。穩(wěn)定患者血糖及合理應(yīng)用抗生素后進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，操作同觀察組，之后采用無菌敷料包扎，定期換藥查看傷口愈合情況，直至創(chuàng)面愈合。對于創(chuàng)面較大無法通過換藥愈合者待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后進(jìn)行植皮手術(shù)，取腹部游離皮片進(jìn)行植皮，植皮后用無菌敷料打包包扎治療，定期換藥直至植皮存活、創(chuàng)面愈合。

2.4 觀察指標(biāo)：①創(chuàng)面愈合時間：記錄創(chuàng)面開始清創(chuàng)治療至最終愈合時間；②平均換藥次數(shù)：分別記錄兩組患者換藥次數(shù)，得出平均換藥次數(shù)；③并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的具體情況及例數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/本組患者總例數(shù)×100%。

2.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者經(jīng)治療觀察，觀察組有22例經(jīng)VSD治療后直接愈合，12例經(jīng)VSD治療后二期植皮愈合，出現(xiàn)皮片移位1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%，創(chuàng)面愈合時間為（34.0±4.5）d，平均換藥次數(shù)為（7.6±1.5）次；對照組有20例經(jīng)普通敷料定期換藥后愈合，14例經(jīng)換藥后二期植皮愈合，出現(xiàn)創(chuàng)面感染2例，創(chuàng)面積液1例，皮片移位3例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%，創(chuàng)面愈合時間為（65.0±7.8）d，平均換藥次數(shù)為（35.0±3.8）次。觀察組與對照組在創(chuàng)面愈合時間及平均換藥次數(shù)比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。典型病例見圖1～2。

4 討論

糖尿病是嚴(yán)重危害人體健康的常見疾病之一，在我國患病人數(shù)高達(dá)1.1億，且有繼續(xù)增多的趨勢，糖尿病本身并不會帶來直接損傷，可怕之處在于其繼發(fā)的各種嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。糖尿病足作為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率接近15%[6]，研究顯示，我國糖尿病患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為8.1%，糖尿病足潰瘍患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為31.6%[7]。糖尿病足患者發(fā)生足部潰瘍或損傷之后往往難以愈合，其高血糖病情不利于傷口恢復(fù)，導(dǎo)致傷口遷延不愈，引發(fā)截肢的也不少見，在非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占40%～60%[8]。

糖尿病足患者病情往往較為復(fù)雜，除糖尿病足病損表現(xiàn)外，還常伴有持續(xù)高血糖狀態(tài)、局部血管神經(jīng)病變以及水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等，其治療需要多方面兼顧，在穩(wěn)定控制血糖及良好全身狀況的情況下才能夠盡快治愈糖尿病足創(chuàng)面。以往對于糖尿病足的治療是采取基礎(chǔ)治療的同時進(jìn)行糖尿病足創(chuàng)面清創(chuàng)，清理創(chuàng)面壞死組織及異常分泌物，并定期進(jìn)行創(chuàng)面換藥處理，對于創(chuàng)面較大者還需待創(chuàng)面情況穩(wěn)定后進(jìn)行植皮手術(shù)，直至創(chuàng)面修復(fù)。此法治療糖尿病足耗時較長，有的長達(dá)幾個月甚至半年以上仍無法治愈，形成慢性創(chuàng)面，患者及家屬經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)較大，且每次清創(chuàng)換藥時患者疼痛感明顯，二期植皮失敗的情況也時有發(fā)生[9]。

負(fù)壓技術(shù)最早由德國的Fleischmann博士等[10]首次用于治療四肢軟組織感染，之后逐漸廣泛應(yīng)用，VSD技術(shù)的出現(xiàn)大大改善了創(chuàng)面的治療方式，其采用特殊材料封閉創(chuàng)面并進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，不間斷地清除創(chuàng)面壞死組織及滲液，可以有效控制創(chuàng)面感染，大大降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，目前已廣泛應(yīng)用于多個臨床科室，取得了良好的治療效果[11-12]。有鑒于此，本次采用清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療糖尿病足創(chuàng)面并與傳統(tǒng)治療方式進(jìn)行對比研究，結(jié)果表明VSD技術(shù)在促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少換藥次數(shù)及降低并發(fā)癥方面均較傳統(tǒng)治療方式有明顯優(yōu)勢，VSD技術(shù)能夠更好更快地促進(jìn)創(chuàng)面愈合。筆者認(rèn)為清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療糖尿病足的優(yōu)勢在于：①減少了糖尿病足患者創(chuàng)面換藥次數(shù)：普通敷料換藥需要每隔2d換藥1次，每次換藥時患者痛苦明顯，而采用VSD技術(shù)只需每隔5～7d更換VSD敷料及半透薄膜，減少了換藥給患者帶來的痛苦，也減輕了臨床醫(yī)生工作量；②促進(jìn)了創(chuàng)面更快愈合：傳統(tǒng)治療方式只能在每次換藥時清理壞死組織及異常分泌物，而VSD技術(shù)可以每天24h不間斷進(jìn)行創(chuàng)面吸引，一旦有壞死組織脫落及異常分泌物就能立刻清理出去，達(dá)到了最好的創(chuàng)面護(hù)理效果[13]；③改善了創(chuàng)面局部微循環(huán)：持續(xù)的負(fù)壓吸引改善了創(chuàng)面局部的組織微循環(huán)，減輕組織水腫，為肉芽組織生長恢復(fù)創(chuàng)造更好條件[14]；④有利于二期植皮存活：對于創(chuàng)面較大者通常需要二期植皮修復(fù)，而清創(chuàng)后及植皮后采用VSD技術(shù)治療有利于植皮存活，提高植皮手術(shù)成功率；⑤降低并發(fā)癥發(fā)生率：持續(xù)的負(fù)壓吸引改善了創(chuàng)面積血、積液、分泌物等情況，有效降低了治療過程中出現(xiàn)創(chuàng)面感染或感染加重、積血、積液等情況，間接降低了截肢風(fēng)險；⑥減少了反復(fù)及交叉感染：VSD技術(shù)將創(chuàng)面完全封閉，隔絕了與外界的接觸，降低了二次感染風(fēng)險[15]；⑦促進(jìn)細(xì)胞增殖，加速肉芽形成：VSD形成的負(fù)壓作用于細(xì)胞膜，使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生更新信使調(diào)節(jié)蛋白，從而加速細(xì)胞增殖及肉芽生長[16]。

本次采用清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療糖尿病足創(chuàng)面，取得了良好的治療效果，對于采用清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療糖尿病足創(chuàng)面，應(yīng)用體會是：①清創(chuàng)應(yīng)及時徹底，在患者全身狀況穩(wěn)定的情況下，盡早進(jìn)行局部清創(chuàng)手術(shù)，有效去除壞死組織，縮短療程，避免長時間拖延導(dǎo)致深靜脈血栓形成及心肺功能下降等并發(fā)癥；②VSD使用過程中應(yīng)嚴(yán)格加強(qiáng)負(fù)壓管理，每天定期檢查負(fù)壓完好無漏氣，確保負(fù)壓材料無移位或打折，保證治療效果；③吸引負(fù)壓值維持在200～400mmHg為宜，具體負(fù)壓值根據(jù)治療情況適時調(diào)整，不宜過大或過小，否則都影響治療效果[17]；④持續(xù)吸引5～7d后更換負(fù)壓裝置，觀察創(chuàng)面情況，如仍有較多分泌物及壞死組織出現(xiàn)，可再次進(jìn)行微清創(chuàng)，再重新更換VSD材料繼續(xù)負(fù)壓引流。糖尿病足一般都是血管病變引起的缺血性壞死，清創(chuàng)后大多肌腱骨骼外露，對于單純的VSD治療不能使創(chuàng)面自行愈合者，則需要多次負(fù)壓封閉引流培養(yǎng)肉芽并進(jìn)行植皮封閉創(chuàng)面。

綜上所述，采用清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療糖尿病足創(chuàng)面臨床效果良好，較傳統(tǒng)治療方式恢復(fù)更好更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低，VSD技術(shù)安全可靠，是一種治療糖尿病足創(chuàng)面或其他難愈性創(chuàng)面的良好治療方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2018-08-01 [修回日期]2018-09-06

編輯/朱婉蓉