王爽 楊宇軒

[摘要]凹面型指從側(cè)面觀察，相對于額部而言，鼻底發(fā)育不足和（或）頦部發(fā)育相對過度。多是由于上頜骨發(fā)育不足和（或）下頜骨發(fā)育過度導(dǎo)致，骨性和（或）牙性Ⅲ類錯牙合常與之相伴。凹面型多數(shù)治療難度大，療程長，治療時機(jī)難把握，且療效不確定。本文對凹面型與Ⅲ類錯牙合的關(guān)系、生長發(fā)育期患者進(jìn)行生長改良治療的必要性、生長改良治療的時機(jī)、輕度骨性Ⅲ類錯牙合代償性治療中應(yīng)注意的問題、檢查診斷中應(yīng)注意的問題、外科治療的作用等方面進(jìn)行了思考和探討，并提出了在病因探究、生長預(yù)測、治療方法改進(jìn)及效果評估等方面亟待解決的問題。

[關(guān)鍵詞]凹面型；Ⅲ類錯牙合；生長改良治療；代償性治療；外科治療

[中圖分類號]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）12-0002-02

Current Status and Unsolved Questions in Concave Profile Treatment

WANG Shuang，YANG Yu-xuan

（Department of Orthodontics， College of Stomatology， Xian Jiaotong University， Xian 710004， Shaanxi，China）

Abstract： Concave profile is a clinical manifestation which indicate nasal base hypodevelopment and & or chin hyperdevelopment compared to the forehead. The primary cause of this dentofacial deformity is maxillary deficiency and & or mandibular prognathism. Skeletal and dental discoordination is commonly appeared in these patients. Treatment of Class Ⅲ malocclusion patients is a challenging and time consuming task which requires precisely handling of the treatment time point. However the treatment outcome is still unpredictable in some cases. In this study we discussed about relationship between Class Ⅲ malocclusion and concave profile， necessary and timing of growth modification， clinical concern in the compensation treatment of mild Class Ⅲ malocclusion， clinical examination of Class Ⅲ patients and orthognathic surgery treatment option. Several urgent problems were raised accordingly about pathogenesis， growth prediction， treatment improvement and outcome evaluation.

Key words： concave profile； Class Ⅲ Malocclusion； growth modification； compensation treatment； orthognathic surgery

凹面型指從側(cè)面觀察，相對于額部而言，鼻底發(fā)育不足和（或）頦部發(fā)育相對過度。由于其對患者面型美觀影響較嚴(yán)重，越來越引起患者及其家長的重視。凹面型多是由于上頜骨發(fā)育不足和（或）下頜骨發(fā)育過度導(dǎo)致，骨性和（或）牙性Ⅲ類錯牙合常與之相伴。對正畸醫(yī)師而言，凹面型多數(shù)治療難度大，療程長，治療時機(jī)難把握，且療效不確定。目前，對凹面型的診斷治療及相關(guān)研究已經(jīng)取得了重要進(jìn)展，有許多較為成熟的治療方法，多種矯治器和矯治技術(shù)也在臨床治療中發(fā)揮了重要作用。但相對于牙性錯牙合及凸面型的矯治理論和技術(shù)的快速進(jìn)展，凹面型的診療進(jìn)步稍顯緩慢，仍然面臨一些難題。以下是筆者的一些看法及思考，希望能為大家提供參考。

1 凹面型與Ⅲ類錯牙合的關(guān)系

凹面型即Ⅲ類錯牙合嗎？凹面型是顱面部的軟組織側(cè)貌分型，是依據(jù)眉間點(diǎn)與鼻下點(diǎn)連線與鼻下點(diǎn)與頦前點(diǎn)連線所成角度來確定的，反映了軟組織特征。牙性Ⅲ類錯牙合是根據(jù)上下頜第一磨牙的近遠(yuǎn)中關(guān)系來確定的，反映了牙及牙槽的相對關(guān)系。骨性Ⅲ類錯牙合是根據(jù)上下頜骨之間的近遠(yuǎn)中關(guān)系來確定的，反映了骨組織的相對關(guān)系。由此可見，凹面型是更直接的，表面化的描述，不僅反映了額部、面中部及面下部的協(xié)調(diào)關(guān)系，也是患者及與患者接觸的普通人最容易關(guān)注的問題，也是治療結(jié)果最終的反映。當(dāng)然，凹面型常常是骨性Ⅲ類錯牙合的結(jié)果，并伴有牙性Ⅲ類錯牙合，但也可能只是牙性Ⅲ類錯牙合，甚至也可能只是頦部發(fā)育過度。

2 比較明確的幾個問題

對于僅由于上前牙舌傾及下前牙唇傾導(dǎo)致的凹面型，診斷指標(biāo)明確，正畸治療效果肯定，且長期療效穩(wěn)定。對于嚴(yán)重骨性Ⅲ類錯牙合，生長發(fā)育已經(jīng)結(jié)束的患者，正畸正頜聯(lián)合治療是首選。對于生長發(fā)育已經(jīng)結(jié)束的輕度骨性患者，可以采用牙齒代償性正畸治療，也可取得較好效果。如側(cè)貌改變不佳，還可考慮聯(lián)合頦成型、鼻旁假體置入、鼻整形等整形手術(shù)，也可顯著改善凹面型，提升顏面美觀。

3 生長發(fā)育期患者進(jìn)行生長改良治療的必要性

對于仍然有較多生長潛力的骨性Ⅲ類錯牙合患者，進(jìn)行上頜前牽引、Frank Ⅲ、頦兜等治療，在短期內(nèi)?？扇〉幂^好的療效，達(dá)到解除反牙合、促進(jìn)上頜骨發(fā)育、改變下頜骨生長方向等效果，但由于患者在治療結(jié)束后，頜骨的繼續(xù)生長，有可能導(dǎo)致凹面型的繼續(xù)加重，大部分患者還需要后續(xù)的Ⅱ期矯治，甚至有一部分患者在生長發(fā)育完成后還需接受正頜手術(shù)。這就使得很多醫(yī)師和患者及其家長質(zhì)疑生長改良的必要性。對此，很多學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究。綜合起來看，時機(jī)適合的上頜前牽引治療，可以取得促進(jìn)上頜骨發(fā)育的穩(wěn)定效果，對于伴有上頜骨寬度不足的患者，同時配合快速腭擴(kuò)大，可以獲得更理想的效果。即使下頜骨由于后期的過度生長導(dǎo)致不得不接受正頜手術(shù)，但由于上頜骨的位置問題已經(jīng)得到較好解決，手術(shù)可能由雙頜手術(shù)簡化為單頜手術(shù)，并可提升手術(shù)效果。對于功能性和輕微骨性Ⅲ類錯牙合Frank Ⅲ等功能矯治器，可以改善上下頜骨之間的位置關(guān)系，有效解除反牙合，為后期頜骨發(fā)育提供更好的環(huán)境。但同時使下頜骨順時針方向旋轉(zhuǎn)，改變其生長方向，對于垂直生長型的患者不利。頦兜治療在治療期內(nèi)可以限制下頜骨的生長，但由于下頜骨的生長期較長，基本持續(xù)到生長發(fā)育結(jié)束，加之長期重力對顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的加載可能帶來關(guān)節(jié)問題，很多醫(yī)師不再應(yīng)用該治療方法。總的來說，適合的生長改良可以達(dá)到確定療效，為頜骨、牙列的發(fā)育提供更有利的環(huán)境，即使不能完全避免后期的再次治療，也可降低治療難度，提升最終的治療效果。

4 生長改良治療的時機(jī)

既然生長改良治療是在患者生長發(fā)育期進(jìn)行的，干預(yù)頜骨生長方向和生長量的治療，選擇適合的矯治時機(jī)就顯得尤為重要。開始得太早，會使得矯治療程過長，面型改善太慢，加重患者負(fù)擔(dān)，使患者喪失信心。開始得太晚，錯過頜骨生長快速期，將嚴(yán)重影響矯治效果。對于上頜骨發(fā)育不足，需要增加上頜骨長度、寬度的治療，最好在上頜骨快速生長期即將到來時開始治療，一般在10歲左右，最好配合骨齡判斷。這時進(jìn)行前牽引或者快速腭擴(kuò)大，骨的反應(yīng)較多。隨著年齡的增長，該類治療牙及牙槽骨的改變將會增加，骨的改變減小。為了盡量減少牙及牙槽骨的反應(yīng)，近年也出現(xiàn)了在上頜骨上做支抗的前牽引治療，取得了較好效果。但還缺乏很好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

5 輕度骨性Ⅲ類錯牙合代償性治療中應(yīng)注意的問題

對于已經(jīng)過了生長發(fā)育高峰期的、不再適合生長改良治療的輕度骨性Ⅲ類錯牙合患者，盡早開始牙代償?shù)恼委熯€是等待生長發(fā)育結(jié)束后再開始？這是一個非常重要的決定，需要醫(yī)師的綜合考量及與患者的良好溝通來完成。家族史、垂直生長型、拔牙矯治、較多的生長預(yù)期等都提示慎重開始代償治療。對于生長發(fā)育已經(jīng)完成的輕度骨性Ⅲ類錯牙合患者，進(jìn)行代償性治療還應(yīng)重點(diǎn)評估牙周及顳下頜關(guān)節(jié)狀態(tài)。由于需要下頜切牙舌側(cè)傾斜，切牙的唇側(cè)牙槽骨厚度非常重要，建議CBCT評估，必要時可行牙槽骨植骨。對于上頜牙弓寬度不足，需要擴(kuò)弓者，需盡量避免上頜磨牙頰向傾斜，牙槽骨高度降低。此外，還應(yīng)該注意牙合學(xué)理念的應(yīng)用，如適合的覆牙合覆蓋，下頜運(yùn)動中的切牙引導(dǎo)、尖牙引導(dǎo)等，盡量使得咬合符合生理性咬合的要求，維持咬合系統(tǒng)的穩(wěn)定健康協(xié)調(diào)。

6 檢查診斷中應(yīng)注意的問題

除了患者的頭影測量、模型分析，對患者的臨床檢查也是非常重要的，對診斷及治療計(jì)劃的確定有非常重要的影響。在對凹面型患者進(jìn)行臨床檢查中有些問題應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。如是否有家族史、吐舌伸舌等不良習(xí)慣、張口呼吸、唇腭裂病史、顳下頜關(guān)節(jié)彈響、疼痛、面部不對稱等。如有不良習(xí)慣、口周肌功能異常、呼吸道問題等，均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)治療，將這些治療納入到整體的治療方案中。此外，功能性因素也應(yīng)考慮，很多患者存在骨性問題的同時還可能有不同程度的功能性因素，如果忽略功能因素，可能導(dǎo)致錯誤的診斷和治療計(jì)劃。比如功能因素占較大比重的患者，在最大牙尖交錯位拍攝的側(cè)位片和正中關(guān)系位的側(cè)位片上，ANB角的差異可能很大。對這類患者要充分考慮去除功能因素后，骨性因素還有多少，不可盲目確定正畸正頜聯(lián)合治療的方案。

7 外科治療的作用

嚴(yán)重的骨性Ⅲ類錯牙合，需要正頜外科手術(shù)才能取得糾正凹面型的效果。除了上頜骨前徙及下頜骨后退，頦成形術(shù)等手術(shù)外，鼻旁假體置入、注射美容、鼻部、唇部整形等更多的整形美容術(shù)也可有效改善凹面型，美化面部輪廓。正畸醫(yī)師應(yīng)多了解學(xué)習(xí)，以便為患者提供更完善的治療設(shè)計(jì)。

8 目前存在的問題

凹面型尤其是頜骨發(fā)育問題導(dǎo)致的凹面型，存在著治療時機(jī)難把握、療程長、效果不理想等問題。如果能有效預(yù)防其發(fā)生將是患者的最大福音。關(guān)于其病因?qū)W研究也有了一些進(jìn)展，更多的研究者認(rèn)同骨性Ⅲ類錯牙合是一種基因環(huán)境交互作用的結(jié)果，但哪些基因在其中起作用、起了多大的作用、如何與環(huán)境因素相互作用，這些問題還有待進(jìn)一步研究。對于生長發(fā)育期的骨性Ⅲ類錯牙合，如何準(zhǔn)確預(yù)測其生長量以便確定矯治時機(jī)也是目前亟待解決的問題。雖然也有學(xué)者提出了預(yù)測的公式，但在臨床使用中還存在一些問題，準(zhǔn)確性也有待進(jìn)一步證實(shí)。隨著數(shù)字化技術(shù)的迅速發(fā)展，其在資料收集、診斷等方面的應(yīng)用越來越廣泛，在矯治器制作方面也帶來了巨大變革，但在生長改良領(lǐng)域，這些應(yīng)用稍顯滯后，需要更多的研究和開發(fā)，使得醫(yī)師和患者更好地享有數(shù)字化制造帶來的福利。

由于眾多醫(yī)師及研究者的不懈努力，凹面型的診斷治療已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，形成了一些公認(rèn)的、效果肯定的診療規(guī)范。但還面臨著一些問題，我們相信隨著各相關(guān)領(lǐng)域的技術(shù)進(jìn)步，正畸醫(yī)師、外科醫(yī)師、聯(lián)合相關(guān)研究者一起努力，一定能在諸如病因探究、生長預(yù)測、治療方法改進(jìn)、效果評估等方面有新的發(fā)現(xiàn)和進(jìn)展，更好地滿足患者顏面美觀和功能穩(wěn)定的診療需求。

（注：王爽述評，楊宇軒整理、撰寫）

[收稿日期]2018-09-20 [修回日期]2018-10-30

編輯/李陽利