劉長(zhǎng)喜

摘要 目的：探討強(qiáng)化降糖治療方案對(duì)初發(fā)2型糖尿病患者的治療效果。方法：收治初發(fā)2型糖尿病患者30例，采用強(qiáng)化降糖治療方案治療，觀察治療效果。結(jié)果：全日血糖能在短時(shí)間內(nèi)接近正常水平。結(jié)論：與其他治療方法相比，強(qiáng)化降糖治療方案能顯著改善高血糖所致的胰島素抵抗和胰島B細(xì)胞功能下降，預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

關(guān)鍵詞 2型糖尿病；強(qiáng)化降糖治療；黎明現(xiàn)象；Somogyi效應(yīng)

2011年1月-2016年12月收治<65歲2型糖尿病患者67例，其中對(duì)于新診斷的30例患者聯(lián)合應(yīng)用胰島素短期強(qiáng)化降糖治療，與其余病例對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)其療效顯著、優(yōu)點(diǎn)較多，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

新診斷的30例2型糖尿病患者中，男12例，女18例；年齡40～65周歲，平均52周歲；合并有高血壓病10例，高血脂8例，無(wú)合并癥12例。

方法：所有入組患者均符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。首先給予健康教育、適量運(yùn)動(dòng)等非藥物療法。監(jiān)測(cè)空腹和餐后2h血糖+睡前（22：00）血糖；做糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白、肝腎功能、尿微量白蛋白、心電圖、B超等相關(guān)輔助檢查；篩查并發(fā)癥，了解合并癥。通過(guò)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)或標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)取得的血清C肽、胰島素檢測(cè)結(jié)果，評(píng)估胰島細(xì)胞功能。對(duì)于胰島功能沒(méi)有完全喪失、空腹血糖>11.1mmol/L、糖化血紅蛋白>9%的患者，首先與患者及家人做好相關(guān)溝通，解釋胰島素治療的必要性，鼓勵(lì)采用胰島素強(qiáng)化降糖治療，簽訂治療知情同意書(shū)。具體方法：餐時(shí)胰島素初始劑量按0.3～0.5U/（kg·d），將全日胰島素總量分成3等份，午餐前的劑量減去2～4U加到早餐前，或者按早餐前劑量為全日總劑量的40%，午、晚餐前各30%；基礎(chǔ)胰島素起始劑量按0.1U（kg·d）或4～8U欣。注射期間須每日監(jiān)測(cè)三餐前血糖+三餐后2h血糖+睡前血糖，必要時(shí)須測(cè)凌晨（3：001血糖。先調(diào)整空腹血糖，再調(diào)整餐后血糖。每次調(diào)整幅度不宜太大，以免血糖波動(dòng)，避免出現(xiàn)低血糖?？崭寡敲吭黾?.4mmol/L增加胰島素1U，餐后血糖每增加2mmol/L增加胰島素1U。注意：①選擇的胰島素為由丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)的諾和銳（速效人胰島素類似物）和諾和靈N（中性低精蛋白鋅人胰島素）。②應(yīng)用胰島素后，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，依據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整劑量，每3～5d1次，1～4U欣。早餐前血糖偏高，說(shuō)明基礎(chǔ)胰島素用量不足，可以增加睡前用量；餐后血糖偏高說(shuō)明餐時(shí)用量不足，可以增加餐時(shí)用量。③采用強(qiáng)化胰島素治療后，如早餐前血糖仍較高，考慮：a.首先應(yīng)該考慮患者自身存在夜間胰島素作用不足情況，此時(shí)可以根據(jù)患者情況適當(dāng)增加增敏劑；b.“黎明現(xiàn)象”是臨床中較為常見(jiàn)的一種導(dǎo)致清晨血糖過(guò)高的情況，考慮與清晨胰島素拮抗激素分泌增多有關(guān)，可以增加睡前胰島素用量；c.“Somogyi”效應(yīng)，即夜間低血糖導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，是一種反跳性高血糖現(xiàn)象，須減少胰島素睡前用量。④24h胰島素總量最好不要超過(guò)該患者的體重（kg）。⑤當(dāng)伴發(fā)其他疾病時(shí)（特別是感染和發(fā)熱），患者的胰島素用量通常要適當(dāng)增加。⑥當(dāng)患者的體力活動(dòng)量或進(jìn)食量發(fā)生改變時(shí)，其所用的胰島素的劑量要做相應(yīng)的調(diào)整。⑦短期胰島素強(qiáng)化治療方案的治療時(shí)間在2周～3個(gè)月為宜，滿療程后可以依據(jù)血糖值、胰島功能情況逐步轉(zhuǎn)換為口服藥物治療或停藥。⑧老年、嚴(yán)重并發(fā)癥、重要臟器功能不全的患者不適合采用此法。

結(jié)果

強(qiáng)化降糖治療后，一般1～2周血糖值能降到正常水平。如果人院時(shí)空腹血糖>11.1mmol/L，不用胰島素聯(lián)合治療，血糖在短時(shí)內(nèi)很難控制，即使勉強(qiáng)降低，也難降至8.0mmol/L以下，且住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

討論

既往對(duì)糖尿病住院患者多采用口服降糖藥物或只聯(lián)合應(yīng)用普通胰島素治療，降糖效果多不理想，患者住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，即使血糖能勉強(qiáng)降至正常水平，出院后不久又會(huì)因不注重運(yùn)動(dòng)及飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整、口服降糖藥物失效導(dǎo)致血糖水平再次波動(dòng)或并發(fā)合并癥而去上級(jí)醫(yī)院診療。我院從2011年1月應(yīng)用胰島素強(qiáng)化降糖治療初發(fā)的2型糖尿病患者后隨訪發(fā)現(xiàn)，大部分患者反映血糖控制良好，近期合并癥相對(duì)減少，遠(yuǎn)期并發(fā)癥延遲，提高了糖尿病患者在我院的住院率。與其他治療方法相比，強(qiáng)化降糖的優(yōu)點(diǎn)：①適應(yīng)證相對(duì)廣泛，對(duì)于初發(fā)、年齡較輕、血糖較高的2型糖尿病患者均可采用。②起效快，速效成分可以較好地控制每餐后的高血糖，中效成分可有效控制空腹血糖，2d內(nèi)即可明顯改善血糖值。③依從性好，由于患者胰島功能尚有恢復(fù)的可能，本法相比于替代治療，療程短，患者多能接受，并愿意配合。鑒于上述優(yōu)點(diǎn)，值得基層醫(yī)院推廣本法。endprint