王金玲　高玉紅

摘要 目的：提高危重患者護(hù)理文書書寫質(zhì)量，減少急診護(hù)理記錄相關(guān)糾紛的發(fā)生。方法：對急診216份《危重患者護(hù)理記錄單》進(jìn)行抽查。對檢查中存在的問題進(jìn)行分析，對急診護(hù)理人員實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)獎懲制度。結(jié)果：護(hù)理人員能夠深刻認(rèn)識到急診危重患者護(hù)理文書的重要性、文書不合格的危害性以及寫好護(hù)理記錄的必要性。結(jié)論：通過加強(qiáng)急診護(hù)理文書質(zhì)量的管理，增強(qiáng)了護(hù)理人員的法律意識、強(qiáng)化了工作責(zé)任心、提高了護(hù)理文書書寫能力，有效減少了相關(guān)問題的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 急診；危重患者；護(hù)理文書；安全；對策

急診科在醫(yī)院臨床科室中是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的科室，尤其是在遇到急診危重患者時(shí)極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，而急診危重患者的護(hù)理記錄常常是醫(yī)療糾紛中舉證和鑒定司法責(zé)任的重要依據(jù)。本文對我院急診危重患者護(hù)理記錄中存在的安全問題進(jìn)行了歸納分析，并采取了改進(jìn)措施，對提高護(hù)理文書質(zhì)量具有重要意義。

資料與方法

2014年5月-2016年5月在我院急診科進(jìn)行搶救的急、危、重癥患者。

方法：由急診科護(hù)士長及主管護(hù)理文書質(zhì)量的護(hù)理組長，依據(jù)《護(hù)理文書書寫規(guī)范》對我院急診科216份《危重患者護(hù)理記錄單》進(jìn)行抽查。檢查對象主要是新入科護(hù)士和沒有取得護(hù)士資格證的護(hù)士，檢查的重點(diǎn)內(nèi)容是死亡患者及病情危重患者的護(hù)理記錄。

結(jié)果

經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)，危重患者護(hù)理記錄中存在安全問題58次。其中記錄內(nèi)容不能反映專科特點(diǎn)8次，沒有使用醫(yī)學(xué)術(shù)語5次，語句不順暢6次，患者意識及病情沒有動態(tài)變化8次，病情改變后無診療措施及效果評價(jià)6次，護(hù)士核對后代簽字3次，頁碼標(biāo)注疏漏5次，書寫格式不正確3次，長期臥床患者無皮膚觀察記錄6次，輸液、輸血患者無不良反應(yīng)觀察記錄2次，藥物名稱簡寫3次，沒有注明藥物濃度及給藥途徑3次。

討論

防范對策：經(jīng)過對存在問題的統(tǒng)計(jì)與分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生問題的主要原因是護(hù)理人員法律意識淡漠、工作責(zé)任心差、業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、檢查督導(dǎo)不力。因此，我們及時(shí)采取了防范對策，并取得了顯著效果。

提高對護(hù)理文書重要性的認(rèn)識：護(hù)理文書是護(hù)理人員對護(hù)理對象所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真實(shí)反映，具有客觀性和法律效應(yīng)，是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。尤其是在危重患者的臨床護(hù)理中，護(hù)理文書質(zhì)量的高低對醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理水平有著直接的影響。因此，通過對護(hù)理人員的培訓(xùn)，使其提高對護(hù)理文書重要性的認(rèn)識。

培養(yǎng)法律意識和責(zé)任意識：①加強(qiáng)護(hù)理人員法律、法規(guī)教育：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部定期組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫細(xì)則及評分標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度，通過學(xué)習(xí)使護(hù)理人員意識到自己所寫的每份護(hù)理記錄單都有可能在法庭上起決定作用，一定要依靠法律、法規(guī)來規(guī)范自己的護(hù)理行為及護(hù)理記錄。如果時(shí)時(shí)都從法律的角度審視自己的護(hù)理記錄，從法律的層面來加強(qiáng)自我保護(hù)意識，時(shí)時(shí)注意護(hù)理行為的合理性、安全性，就能大大降低自己的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。②充分認(rèn)清急診科的高危特點(diǎn)：急診科危重癥患者多，一旦病情發(fā)生變化或死亡，家屬要求當(dāng)場封存病歷，而病歷書寫又不夠規(guī)范，會使醫(yī)院處于被動地位。在搶救過程中，必須嚴(yán)格遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程，以高度的責(zé)任感規(guī)范自己的言行，培養(yǎng)規(guī)范書寫護(hù)理文書的自覺性，以減少相關(guān)護(hù)理不良事件的發(fā)生。③強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄書寫的規(guī)范性和及時(shí)性：規(guī)范書寫護(hù)理記錄，是防范醫(yī)療糾紛的有力保證，也是護(hù)士應(yīng)具備的職業(yè)素質(zhì)。急診危重患者往往病情危重，需要及時(shí)采取急救措施，經(jīng)常會發(fā)生來不及記錄的情況，但危重患者護(hù)理文書的書寫又極其重要，必須滿足客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)以及完整的基本要求，而且記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。依據(jù)《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，強(qiáng)調(diào)書寫的規(guī)范性和及時(shí)性，如果未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，容易引起患者對醫(yī)療行為的懷疑，存在激化醫(yī)患矛盾的隱患，所以應(yīng)保障護(hù)士人力資源的充足，按照崗位落實(shí)責(zé)任制，確保搶救、記錄兩不誤。

明確護(hù)理記錄書寫的要求：為了提高護(hù)士護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，我院將書寫《危重患者護(hù)理記錄單》作為護(hù)士崗前培訓(xùn)的一項(xiàng)內(nèi)容。新護(hù)士在上崗之前，至少獨(dú)立完成3份危重患者護(hù)理記錄，針對存在的問題，護(hù)士長進(jìn)行單獨(dú)講解。為了提高護(hù)士的成熟度，盡快適應(yīng)急診高危特點(diǎn)的需要，科室平時(shí)注重典型病例積累，專題組織病例分析討論。為了增強(qiáng)感染力和說服力，由當(dāng)班護(hù)士主講搶救經(jīng)過，全體護(hù)士交流發(fā)言，護(hù)士長講解護(hù)理的重點(diǎn)和險(xiǎn)點(diǎn)。通過對典型病例的討論，提高護(hù)士分析問題和解決問題的能力，使其自覺遵守操作和書寫規(guī)范，有效規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

護(hù)理記錄實(shí)行雙人核對簽字：新護(hù)士獨(dú)立值班后，值班組長負(fù)責(zé)核對其護(hù)理文書質(zhì)量，護(hù)士長不定期抽查，嚴(yán)格落實(shí)雙人核對簽字制度。核對的重點(diǎn)內(nèi)容：①核對患者出、入科時(shí)間及會診醫(yī)生到達(dá)時(shí)間、檢查前往及返回時(shí)間，記錄的拍片時(shí)間應(yīng)與片子顯示的時(shí)間相一致。②核對心電圖的數(shù)量、心電圖機(jī)顯示時(shí)間與實(shí)際時(shí)間是否吻合。尤其需要注意的是，搶救死亡患者時(shí)，應(yīng)在第一時(shí)間做心電圖，特別是沒有家屬的患者，可減少對搶救過程的質(zhì)疑，這對減免糾紛至關(guān)重要。③核對藥品的名稱、數(shù)量及給藥途徑。交費(fèi)單、收費(fèi)明細(xì)單、處方底方均由患者及家屬保管，需認(rèn)真檢查其與搶救記錄是否相同。④核對護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄是否一致。特別是患者的病情及意識狀況，有差異時(shí)及時(shí)與醫(yī)生溝通，避免判斷及記錄上存在失誤。⑤患者病情發(fā)生變化后，應(yīng)體現(xiàn)相應(yīng)的護(hù)理措施。

加大檢查力度，嚴(yán)格質(zhì)控管理：醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)高度重視病歷書寫工作，定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查，嚴(yán)格質(zhì)控環(huán)節(jié)管理。由分管副院長帶隊(duì)，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部檢查，科室領(lǐng)導(dǎo)審核把關(guān)。重點(diǎn)檢查病歷書寫是否規(guī)范，各種記錄是否按時(shí)完成，是否存在醫(yī)療糾紛及隱患，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部對檢查中的問題收集匯總，將存在的問題及修改意見反饋給各科室，在院務(wù)會上進(jìn)行分析、講評。在科室護(hù)理文書質(zhì)控方面，急診科護(hù)士長及主管護(hù)理文書質(zhì)量的護(hù)理組長對危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容進(jìn)行抽查，其中死亡患者的護(hù)理記錄內(nèi)容為必查，對存在的問題做指導(dǎo)講解，要求立即整改，避免糾紛隱患。

本研究通過對急診《危重患者護(hù)理記錄單》的跟蹤檢查，發(fā)現(xiàn)了質(zhì)控環(huán)節(jié)中的安全問題，針對存在的隱患苗頭，加強(qiáng)了護(hù)理文書規(guī)范化管理。通過對護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理文書相關(guān)知識培訓(xùn)，使其深刻認(rèn)識到護(hù)理文書質(zhì)量的重要性、不合格的危害性，以及寫好的必要性，增強(qiáng)了其法律意識和自我保護(hù)意識，提高了護(hù)理文書書寫能力，護(hù)士工作更加嚴(yán)格自律，從而主動保證護(hù)理文書書寫質(zhì)量，有效減少了相關(guān)問題的發(fā)生。endprint