陳曉　鄧國(guó)生　羅宇迪　何娟　文堅(jiān)　潘金姐

摘要 目的：探討不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者采用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療的臨床效果。方法：收治封閉抗體缺乏引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者200例，對(duì)其進(jìn)行淋巴細(xì)胞免疫治療，觀察治療后封閉抗體的變化及妊娠結(jié)局。結(jié)果：實(shí)際追蹤人數(shù)158例，其中封閉抗體未行復(fù)查74例。接受免疫治療2次后，BA轉(zhuǎn)陽(yáng)9例；免疫治療5次后，BA轉(zhuǎn)陽(yáng)53例。84例封閉抗體復(fù)查患者免疫治療5次后轉(zhuǎn)陽(yáng)62例，轉(zhuǎn)陽(yáng)率73.81%。與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療的患者158例中實(shí)際追蹤155例，妊娠成功82例，妊娠成功率51.90%；復(fù)查未轉(zhuǎn)陽(yáng)性22例，妊娠成功9例，妊娠成功率40.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。流產(chǎn)次數(shù)≤3次妊娠成功率53.38%，明顯高于>3次妊娠的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：淋巴細(xì)胞免疫治療可提高封閉抗體的陽(yáng)性率及封閉抗體陰性患者的再次妊娠成功率。流產(chǎn)次數(shù)>3次患者和年齡/>35歲的患者在免疫治療的同時(shí)積極進(jìn)行保胎治療，可獲得更高的妊娠成功率。

關(guān)鍵詞 APLA；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；RSA；淋巴細(xì)胞；免疫治療

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指妊娠<28周，連續(xù)出現(xiàn)≥2次自然流產(chǎn)。據(jù)報(bào)道其發(fā)病率約占總?cè)焉锫实?%。其病因是多方面的，如子宮異常、感染、遺傳因素、內(nèi)分泌紊亂、免疫因素等，免疫因素所占比率較高，達(dá)50%～70%。有報(bào)道復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因不明的患者達(dá)到40%～60%。在免疫因素中，封閉抗體缺乏是主要因素，另外有一部分和自身抗體有關(guān)。本研究收治封閉抗體缺乏引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者200例，采用淋巴細(xì)胞免疫治療，并探討療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年1月-2014年5月收治符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷患者200例，年齡22～42歲，平均（32.2±4.3）歲；流產(chǎn)2～8次。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往妊娠早期自然流產(chǎn)史≥2次；②夫妻雙方染色體正常；③排除生殖道支原體、衣原體、淋球菌等感染因素；④生殖內(nèi)分泌無(wú)異常；⑤檢測(cè)抗心磷脂抗體、自身抗核抗體、抗甲狀腺抗體陰性；⑥配偶的精液正常，無(wú)傳染性疾??；⑦本次治療前3個(gè)月內(nèi)未使用任何免疫治療的藥物。

淋巴細(xì)胞免疫治療方法：首先進(jìn)行封閉抗體檢測(cè)：抽取患者的外周血2mL，對(duì)血清進(jìn)行分離，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法進(jìn)行測(cè)定（封閉抗體標(biāo)本送廣州金域檢驗(yàn)中心檢測(cè)）。對(duì)封閉抗體陰性患者行淋巴細(xì)胞免疫治療，即用患者丈夫或其遠(yuǎn)親的淋巴細(xì)胞進(jìn)行同種致敏治療。丈夫淋巴細(xì)胞是主動(dòng)免疫原的首選。若上述情況無(wú)法滿足（如丈夫HBsAg陽(yáng)性或出差）則對(duì)于免疫原的選擇采用健康個(gè)體。對(duì)供者外周血進(jìn)行抽取，取20mL，用肝素進(jìn)行抗凝，對(duì)淋巴細(xì)胞進(jìn)行常規(guī)分離提?。o(wú)菌條件下進(jìn)行），生理鹽水洗滌3次后調(diào)至淋巴細(xì)胞濃度（2～6）×10⁷/mL，細(xì)胞懸液量1.5～2mL。注射方法采用皮內(nèi)注射，在患者左右手前臂皮內(nèi)5～6個(gè)點(diǎn)注入，可誘導(dǎo)產(chǎn)生封閉抗體。5次1個(gè)療程，每隔3周1次，治療過(guò)程中要避孕。療程結(jié)束后可對(duì)封閉抗體進(jìn)行復(fù)查。若復(fù)查呈陰性則繼續(xù)下一療程的免疫治療，同時(shí)可進(jìn)行計(jì)劃妊娠。在成功受孕后進(jìn)行常規(guī)保胎的同時(shí)，封閉抗體的治療改為1次/14d，持續(xù)治療至妊娠>12周。若封閉抗體檢查結(jié)果為陽(yáng)性，建議其盡快懷孕。若計(jì)劃妊娠3個(gè)月仍未懷孕，建議行人工授精助孕。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x²檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

封閉抗體免疫治療前后封閉抗體情況比較：2013年1月-2014年5月到玉林市婦幼保健院生殖遺傳科檢測(cè)出封閉抗體為陰性患者200例，對(duì)患者進(jìn)行淋巴細(xì)胞免疫治療，治療>2次復(fù)查封閉抗體，其中因患者電話停機(jī)或電話無(wú)法接通而無(wú)法追蹤35例，實(shí)際追蹤158例。其中封閉抗體未行復(fù)查74例，實(shí)際封閉抗體復(fù)查84例。接受2次免疫治療后，BA轉(zhuǎn)陽(yáng)9例（10.71%，9/84），而5次治療后BA轉(zhuǎn)陽(yáng)53例（63.10%，53/84）。84例封閉抗體復(fù)查患者免疫治療5次后共轉(zhuǎn)陽(yáng)62例，轉(zhuǎn)陽(yáng)率73.81%（62/84）。與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

封閉抗體陽(yáng)性者與陰性者在主動(dòng)免疫治療后的妊娠結(jié)局比較：在158例治療的患者中，有3例患者未能追蹤是否妊娠成功，實(shí)際追蹤患者人數(shù)155例。其中妊娠成功82例，妊娠成功率51.90%（82/155）。2～10次主動(dòng)免疫治療后封閉抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)62例，其中未能追蹤其妊娠成功2例，實(shí)際追蹤封閉抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)性60例，妊娠成功33例，妊娠成功率55.00%（33/60）；復(fù)查未轉(zhuǎn)陽(yáng)性22例，妊娠成功9例，妊娠成功率40.90%（9，22）；采用四格表確切概率法對(duì)主動(dòng)免疫治療后封閉抗體陽(yáng)性與陰性的患者妊娠成功率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=15.1，P<0.05）。

不同流產(chǎn)次數(shù)妊娠成功率比較：對(duì)于流產(chǎn)次數(shù)≤3次與>3次的妊娠成功率進(jìn)行比較，前者53.38%，明顯高于后者的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

不同年齡段妊娠成功率比較：年齡<35歲與≥35歲的妊娠結(jié)局比較，前者妊娠成功率59.20%，與后者的26.67%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示高齡影響妊娠結(jié)局，見表2。

討論

孕期常見的病理情況之一即復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，其病因涉及多方面，如免疫、內(nèi)分泌、遺傳和感染等。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和生殖醫(yī)學(xué)中免疫學(xué)的發(fā)展，通過(guò)一系列的研究發(fā)現(xiàn)，患者的封閉抗體水平與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有著密切的關(guān)系。封閉抗體是一類IgG型抗體，其產(chǎn)生是由于母體免疫系統(tǒng)受到人類白細(xì)胞抗原滋養(yǎng)層及淋巴細(xì)胞交叉反應(yīng)抗原（TLX）等刺激而產(chǎn)生的，母體缺乏封閉抗體在反復(fù)自然流產(chǎn)的發(fā)生過(guò)程中起到了重要作用。流產(chǎn)次數(shù)越多，其體內(nèi)封閉抗體缺乏的可能性越大。所以，反復(fù)自然流產(chǎn)可由在孕早期母體對(duì)胎兒產(chǎn)生強(qiáng)烈的排斥現(xiàn)象、封閉抗體的產(chǎn)生不足而導(dǎo)致，而孕晚期則可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、妊娠高血壓綜合征，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致胎死宮內(nèi)。妊娠是一種半異體免疫移植，這是從移植免疫學(xué)的角度來(lái)說(shuō)的。對(duì)母體來(lái)說(shuō)，來(lái)自父親的一半抗原是“異己”，母體內(nèi)免疫系統(tǒng)會(huì)識(shí)別“異己”抗原，隨之采取一系列措施對(duì)其進(jìn)行自動(dòng)清除。然而，絕大多數(shù)婦女可繼續(xù)正常妊娠至足月，這是由于妊娠后免疫耐受機(jī)制的產(chǎn)生，其中封閉抗體的出現(xiàn)起了重要的作用。封閉抗體在URSA患者體內(nèi)缺乏，致使母體對(duì)胚胎的免疫損傷作用要強(qiáng)于免疫保護(hù)，最終因胚胎受到免疫排斥而引起流產(chǎn)。

目前研究認(rèn)為最安全、有效的治療方法就是主動(dòng)免疫治療，該方法可明顯提高母體內(nèi)封閉抗體水平，這使得免疫細(xì)胞亞群構(gòu)成比改變，使再次妊娠成功率提高至70%～90%。應(yīng)用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療，可使妊娠的免疫保護(hù)機(jī)制得到人為的強(qiáng)化，從而改善免疫狀態(tài)，抑制了母親和嬰兒間的免疫排斥反應(yīng)，進(jìn)而減少流產(chǎn)的發(fā)生。收治封閉抗體缺乏引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者200例，對(duì)其進(jìn)行淋巴細(xì)胞免疫治療，經(jīng)治療后，患者封閉抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)率顯著提高，再次妊娠至>12周的成功率達(dá)55.00%，患者封閉抗體陽(yáng)性妊娠成功率明顯高于陰性。根據(jù)鄒琳等報(bào)道，采用淋巴細(xì)胞免疫治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，在成功妊娠的患者中，封閉抗體陽(yáng)性妊娠成功率明顯高于陰性。根據(jù)麥明琴等報(bào)道，采用丈夫外周血淋巴細(xì)胞對(duì)454例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)進(jìn)行主動(dòng)免疫治療的療效，妊娠至20周后316例，妊娠率69.96%。根據(jù)董楓的報(bào)道，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)免疫治療后妊娠成功率76.47%（52/68）。這在一定程度上證實(shí)主動(dòng)免疫治療的有效性，也支持了不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病機(jī)制與免疫低反應(yīng)性有關(guān)的觀點(diǎn)。

此外，本次研究發(fā)現(xiàn)妊娠成功率與流產(chǎn)次數(shù)和患者的年齡密切相關(guān)。流產(chǎn)次數(shù)≤3次經(jīng)免疫治療后妊娠成功率明顯高于流產(chǎn)次數(shù)>3次的患者；年齡<35歲比年齡≥35歲妊娠成功率高。原因可能是流產(chǎn)次數(shù)越多，患者自身免疫反應(yīng)越低下；患者年齡大，卵巢功能下降、黃體功能不足等因素均對(duì)妊娠成功率產(chǎn)生了影響。因此建議應(yīng)該盡早對(duì)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者進(jìn)行治療。對(duì)于≥35歲的患者不僅要提倡免疫治療，同時(shí)也要積極進(jìn)行保胎治療，以便獲得更高妊娠成功率。

總之，封閉抗體可以使母體對(duì)胎兒的免疫識(shí)別和攻擊得到有效阻斷，對(duì)保護(hù)胎兒和妊娠的維持是很有幫助的，使再次流產(chǎn)的發(fā)生率降低，減輕了患者痛苦，提高了妊娠成功率。淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療可以產(chǎn)生有效的封閉抗體，可作為治療封閉抗體缺乏引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的一種有效手段。endprint