蔡雪妮 王 震

（1中國社會科學(xué)院研究生院 北京 102488；2中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所 北京 100836）

2016年初國務(wù)院出臺文件要求全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，目前除西藏外，其他省（市、自治區(qū)）均作出了規(guī)劃部署，或出臺整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策文件，推進(jìn)兩保整合工作。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，為縮小城鎮(zhèn)居民及農(nóng)民的待遇差距，一般都會進(jìn)行待遇調(diào)整。了解醫(yī)保待遇調(diào)整對基金支出影響的路徑，有助于提高待遇調(diào)整政策的針對性，避免待遇調(diào)整后產(chǎn)生的弊端，進(jìn)而提高醫(yī)?；鹗褂眯?。浙江某市案例說明，醫(yī)保整合后待遇調(diào)整還需充分考慮供方面臨的條件和約束，否則待遇調(diào)整效應(yīng)可能會被醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵扭曲所吸收，并不能真正落到參保人身上。

浙江某市本級在2011年已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，之后在2014年、2015年進(jìn)行了待遇調(diào)整，主要包括提高基層門診就診及轉(zhuǎn)診待遇，總體提高住院待遇。以上待遇調(diào)整將對患者及醫(yī)生行為造成何種影響，又將如何影響醫(yī)療和基金支出？本文將基于該市居民醫(yī)保待遇調(diào)整后基金運(yùn)行數(shù)據(jù)和參保人就醫(yī)數(shù)據(jù)，評估醫(yī)保待遇調(diào)整對基金可持續(xù)性的影響。

1 居民醫(yī)保基本情況和待遇調(diào)整政策

1.1 該市經(jīng)濟(jì)社會以及居民醫(yī)?；厩闆r

該市屬東部沿海發(fā)達(dá)城市，2016年人均GDP12萬元，其中城鎮(zhèn)居民人均可支配收入52185元。2016年該市每千人衛(wèi)生技術(shù)人員11人，每千人醫(yī)師數(shù)4.16人，每千人床位數(shù)7.37張（按常住人口計(jì)算）。

本文主要關(guān)注該市本級居民醫(yī)保的運(yùn)行情況。本級居民醫(yī)保參保人群分為大學(xué)生、少兒以及老年I檔、老年II檔四類。當(dāng)前四類人群繳費(fèi)各不相同，待遇略有差異：普通門（急）診中，大學(xué)生、少兒以及老年I檔待遇完全相同，老年II檔待遇略低；住院待遇中，少兒與老年人相同，大學(xué)生只在封頂線以及以上部分較前者保障水平更高。從參保情況看（見圖1），2012-2014年增長較為穩(wěn)定（約5%），但是2015年由于周邊的一個區(qū)劃入本級，導(dǎo)致參保人數(shù)快速增加，增速提高至13%，其中老年人增速提高至45%；學(xué)生兒童占比相對穩(wěn)定，2015年雖有所降低，仍然達(dá)到84%。需要指出的是，老年人可自由選擇老年I檔和II檔，該市17萬老年居民中有13萬人選擇待遇較高的I檔。

1.2 居民醫(yī)保待遇調(diào)整情況

居民醫(yī)保整合后，為了提高參保人的待遇水平，該市在2014年開始實(shí)行新的基本醫(yī)療保障辦法：（1）住院待遇方面，報(bào)銷比例只區(qū)分醫(yī)院級別，不再區(qū)分費(fèi)用段，總體而言提高了學(xué)生兒童低費(fèi)用段（2萬元以下）以及老年人全費(fèi)用段的待遇水平；同時也提高了少兒以及老年人的封頂線。（2）門診待遇方面，提高了基層就診的待遇水平，除老年II檔外的參保人在社區(qū)以及一級機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例由60%提高到70%。

為了深入推進(jìn)分級診療，該市本級在2015年全面推行家庭醫(yī)師簽約，居民醫(yī)保患者通過簽約機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門診服務(wù)，報(bào)銷比例由非轉(zhuǎn)診前的40%提高為70%。

圖1 2012-2015年居民醫(yī)保參保情況

圖2 2013-2015年居民醫(yī)保基金收支以及增幅情況

2 醫(yī)保待遇調(diào)整對基金支出的影響

2.1 基金收入和支出都大幅增長，但支出快于收入

2014年醫(yī)保新政策在提高待遇的同時也提高了繳費(fèi)水平，因此基金收入持續(xù)增長（見圖2），增幅均超過30%；基金支出也出現(xiàn)大幅提升，2014年增幅為27%，2015年達(dá)到50%，比基金收入增速高出12個百分點(diǎn)。2015年當(dāng)期基金出現(xiàn)收不抵支。從基金累計(jì)結(jié)余看，備付月份已從2013年的3.1個月逐年降低到2015年的1.5個月。

從醫(yī)?；鹪诟骷夅t(yī)療機(jī)構(gòu)的支出結(jié)構(gòu)看（見圖3），2013-2014年，各級費(fèi)用占比相對穩(wěn)定，2015年，三級占比降為52%，一級占比提高至41%。從費(fèi)用絕對值看，2014年、2015年增幅不斷提高，其中2015年一級和三級的增長率分別達(dá)到81%和28%。從診療項(xiàng)目的支出結(jié)構(gòu)看（見圖4），普通門（急）診與住院費(fèi)用占比超過90%，兩者比重相當(dāng)；2014年均有一定增長，2015年出現(xiàn)大幅增長，普通門（急）診與住院費(fèi)用的增速分別達(dá)到54%和41%。

2.2 待遇調(diào)整對門診和住院的影響

2014年、2015年待遇調(diào)整總體上提高了門診以及住院的診療人次和費(fèi)用。對于普通門（急）診（見表1），2014年一級、三級的普通門（急）診人次均出現(xiàn)大幅增長，三級略高于一級；2015年就診人次也出現(xiàn)大幅增長，一級增速較三級高出一倍。門診費(fèi)用的變化與人次類似（見表2），2014年一級機(jī)構(gòu)與三級機(jī)構(gòu)的增速相當(dāng)；到2015年三級機(jī)構(gòu)費(fèi)用增速略微降低（20%），一級機(jī)構(gòu)增速達(dá)到76%，一級占比也提高了8個百分點(diǎn)。從住院情況看（見表3），2015年出院人次呈現(xiàn)一定增長（14%），2015年增幅達(dá)到42%；住院費(fèi)用變化與出院人次類似，增幅持續(xù)提高，2015年達(dá)到40%。

2.3 基金支出快速增長原因

門診數(shù)據(jù)顯示，2014年門診人次跟門診費(fèi)用均出現(xiàn)大幅增長，一級機(jī)構(gòu)與三級機(jī)構(gòu)增幅相當(dāng)，但2015年一級機(jī)構(gòu)增速超過三級，考慮到2014年與2015年的政策差異只在于轉(zhuǎn)診待遇差異，表面上看2015年人次和費(fèi)用變化似乎促進(jìn)了分級診療。但從人均費(fèi)用看并不支持以上結(jié)論。如表4所示，盡管次均普通門（急）診費(fèi)用降低，但人均年度普通門（急）診費(fèi)用提高，2015年較2014年增長30%。假定2015年家庭醫(yī)師制度促進(jìn)了分級診療，患者傾向于社區(qū)就診，那么2015年人均年度費(fèi)用增長應(yīng)與2014年相當(dāng)或者更低，實(shí)則不然。

圖3 2013-2015年居民醫(yī)保基金在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出占比(A)及費(fèi)用總額(B)

圖4 2013-2015年居民醫(yī)?；鹪诟髟\療項(xiàng)目支出情況

表1 2013-2015年普通門（急）診人次變化

表2 2013-2015年普通門（急）診費(fèi)用變化（單位：億元）

表3 2013-2015年居民醫(yī)保住院費(fèi)用與出院人次變化

綜上，我們初步認(rèn)為2015年推行家庭醫(yī)師簽約后，患者仍然涌向大醫(yī)院就診，但是為了增加報(bào)銷比例，患者在基層“過水”后再轉(zhuǎn)診到三級。之所以出現(xiàn)上述現(xiàn)象，是因?yàn)楫?dāng)前的激勵機(jī)制下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)既缺乏首診能力，又缺乏首診動力，面對待遇調(diào)整政策，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)很可能通過出賣“轉(zhuǎn)診權(quán)”變現(xiàn)，而非將合適的患者留在社區(qū)。此種引導(dǎo)就診的方式無益于推進(jìn)分級診療，還進(jìn)一步增加了醫(yī)?；鸬闹С觥?/p>

表4 2013-2015年居民醫(yī)?；颊唛T診以及住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)（單位：元）

表5 2013-2015年居民醫(yī)?；颊叩难a(bǔ)償情況

住院待遇調(diào)整僅在2014年，但是2015年人均住院費(fèi)用增幅為2014年的兩倍（見表4），說明待遇提高后很可能因患者的“需求反應(yīng)”導(dǎo)致醫(yī)療支出增加。

從患者補(bǔ)償情況看（見表5），總體實(shí)際補(bǔ)償比從2013年的46%提高到2015年的50%，不論是普通門（急）診還是住院均有所提高。而從人均自負(fù)費(fèi)用看，2014年略有提高，較2013年增長10%，但人均自負(fù)費(fèi)用由2014年783元提高到2015年956元，增幅高達(dá)22%。實(shí)際補(bǔ)償比逐步提高，但個人負(fù)擔(dān)卻在增加，說明在患者“需求反應(yīng)”基礎(chǔ)上很可能存在過度醫(yī)療問題。

3 總結(jié)與政策建議

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的初衷之一是在城鄉(xiāng)一體化的大框架下，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇的公平。主要措施就是在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，提高居民醫(yī)保特別是原新農(nóng)合參保人的待遇。當(dāng)前大多數(shù)省份都實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，也都在整合的同時逐步拉平城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇。但是，這種待遇調(diào)整的效果需要進(jìn)行審慎評估，在考慮待遇提高的同時，也要充分考慮基金使用效率。

本文分析表明，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后待遇水平提高的效應(yīng)并沒有充分落到參保人身上，基金使用效率有待提高。鼓勵基層首診的政策并未真正引導(dǎo)分級診療，只是增加了患者就診的環(huán)節(jié)，患者經(jīng)基層轉(zhuǎn)診后繼續(xù)涌向大醫(yī)院就診，使醫(yī)?；鹪诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)被耗散掉。此外，提高醫(yī)保待遇后，患者自負(fù)費(fèi)用不降反升，說明待遇提高后供方存在誘導(dǎo)就醫(yī)問題。

概言之，醫(yī)保待遇提高后，盡管基金支出快速增長，但患者個人負(fù)擔(dān)并未降低，基金未實(shí)現(xiàn)高效使用。其背后原因主要是公立機(jī)構(gòu)行政化壟斷，導(dǎo)致其缺乏外部競爭約束。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，該市已突破了“收支兩條線”管理，以激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的積極性。但在行政壟斷的保護(hù)下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并未提供合適的醫(yī)療服務(wù)，而是利用這一政策優(yōu)勢“謀取私利”。到基層首診可以提高到大醫(yī)院就診的報(bào)銷比例實(shí)際上是一種“政策特權(quán)”，其初衷是吸引居民基層首診，從而實(shí)現(xiàn)分級診療，但在沒有競爭約束的條件下，卻演變?yōu)椤伴_轉(zhuǎn)診單賺錢”。

該市居民醫(yī)保待遇調(diào)整沖擊基金可持續(xù)的問題，在當(dāng)前居民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)整合的現(xiàn)實(shí)下具有重要的參考價(jià)值，至少有三點(diǎn)啟示：

第一，旨在通過不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別化的報(bào)銷比例引導(dǎo)分級診療的政策需慎重，因?yàn)榉旨壴\療的關(guān)鍵在于形成合理的醫(yī)療服務(wù)分工體系，提高社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)供給能力，進(jìn)而對不同類型的醫(yī)療服務(wù)給予差別化的報(bào)銷政策，提高醫(yī)保基金的使用效率。而不是簡單地賦予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)過高的報(bào)銷比例。

第二，必須深入推進(jìn)供方改革，形成有競爭約束的供方格局。隨著經(jīng)濟(jì)社會的不斷發(fā)展，我國醫(yī)保待遇的提升是必然的。但要將醫(yī)保待遇真正落到參保人身上，首先要提高基金使用效率。而基金使用效率的提升需要對供方既有激勵、又有競爭約束，兩者缺一不可。

第三，加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診率的考核內(nèi)容。盡管供方改革是解決基金使用效率問題的本質(zhì)要求，但是任重道遠(yuǎn)，從短期看，還應(yīng)加強(qiáng)轉(zhuǎn)診相關(guān)的考核機(jī)制，以約束基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者家庭醫(yī)生盲目轉(zhuǎn)診的行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

[1]王震，蔡雪妮，王清華. 醫(yī)保報(bào)銷政策能否引導(dǎo)分級診療——基于江蘇某市的調(diào)查[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2017(5)：10-13.